呼吸内科

哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症，根据病情可以分为哮喘急性发作期、慢性持续期和临床稳定期。哮喘的发病机制复杂，有很多的原因可以导致哮喘急性发作： 1、吸入物质：包括尘螨，所以哮喘患者定期要对家中被褥和枕头进行晾晒、清洁，但是清洁过程中建议患者佩戴口罩，以免诱发哮喘发作。还有季节性，像春天的花粉、秋天的柳絮。动物皮屑，如家里养的宠物，猫可能致敏性更强； 2、感染：感染过程当中对气道上皮有一定损伤，导致气道反应性增高； 3、饮食：海产品鱼、虾、蟹、贝壳类，坚果类腰果、花生，各种奶制品、小麦制品，甚至芒果、榴莲都可以诱发哮喘； 4、气候改变：温度、湿度、气压改变也会诱发哮喘发作，寒冷的季节或者秋冬季转换的时候哮喘患者更容易发病； 5、运动：即运动性哮喘，剧烈运动可能诱发哮喘急性发作； 6、药物：比如阿司匹林类药物可以诱发阿司匹林性哮喘； 7、月经：很多女性在月经来之前的3-4天可能会哮喘发作，主要是由于体内激素改变导致。

急性肺炎诊断方法主要从临床症状、体征、实验室检查几方面着手。 病人出现新进咳嗽、咳痰，或在原来咳嗽咳痰基础上，咳嗽咳痰增多，出现脓性痰，此时需要警惕发生肺炎。大多数病人都会出现发烧，但部分抵抗力低下的人群，如老年人对炎症刺激不敏感，不发烧的情况也会出现。 在医生听诊方面，可能会听到肺的啰音，有可能会出现肺部啰音情况，最重要的是影像学表现，新进出现斑片影，常规拍胸片或者拍CT，CT影像上有斑片影、浸润影，部分病人还可能会出现胸腔积液，需要警惕肺部感染、肺炎发生。此外，还需要排除肺部肿瘤、肺结核、肺水肿、肺不张、肺栓塞或者嗜酸性支气管肺炎引起的肺部浸润影表现。 所以主要从临床症状、临床表现和实验室检查着手，最重要是影像学检查。另外排除其它疾病以后，才能对肺炎做出明确诊断，随后配合后续治疗。部分病人在住院期间，医生会告知其使用抗生素治疗以后一定要复查CT，复查CT目的是排除其它疾病引起的肺部影像学改变。

无论是右下肺感染还是左下肺感染，都需要进行抗感染治疗，其为治疗主要环节。 对于抗感染治疗，首先进行经验性治疗，根据流行病学情况进行治疗。如果得出后续呼吸道标本结果，可以据药敏结果采取靶向治疗，相当于专门针对该细菌的治疗。还需要根据病人的年龄、身体基础疾病，曾经是否住院，还是住在护理院或者在家中，根据病情的严重程度等情况选择不同的药物进行治疗。如右下肺小片炎症和右下肺整片炎症，治疗方法、药物选择的倾向不同。 对于治疗后，间歇性治疗一般观察48-72小时，并不是今天上午应用抗生素，下午即可起效，抗生素药物一般需要观察48-72小时。如果抗生素药物起效，患者的症状、体温都会逐渐好转。如果使用以后，病人还是出现高烧、咳嗽，感染症状并没有缓解，则需要考虑药物是否针对病原敏感，并且需要积极调整药物、治疗方案。

哮喘为呼吸系统的常见病，发病阶段为幼儿期、青年期、壮年期及老年期。主要表现为咳嗽，因此称之为咳嗽变异性哮喘。哮喘的主要表现为胸闷、气急、呼吸困难、哮鸣音。 当今社会，对哮喘的重视度越来越高，诊断治疗越来越规范，哮喘都能得到有效的控制。若哮喘不进行有效的控制，危害性较大。则会影响患者的工作和学习，每次的急性发作，需停止目前的生活状态进行治疗。若为重症哮喘，需要住院治疗。

哮喘患者典型表现是反复发作的胸闷、气急、喘息，反复咳嗽不停可能是患了特殊类型的哮喘，即咳嗽变异性哮喘，慢性咳嗽是主要临床表现，患者可以没有气喘、胸闷，但是气道反应性增高，是慢性咳嗽常见的原因之一，中国慢性咳嗽有1/3的患者都是咳嗽变异性哮喘。咳嗽变异性哮喘的临床主要表现是慢性、刺激性干咳，一般在夜间比较明显，咳嗽时可以伴有胸闷、气喘，吸入冷空气、油烟或者异味时明显加重。 咳嗽变异性哮喘的诊断主要依靠支气管激发试验，如果支气管激发试验阳性再相应治疗，治疗有效的患者考虑诊断咳嗽变异性哮喘。大部分患者以吸入糖皮质激素联合β2受体激动剂为主，疗程在8周左右，很多患者在停药以后可能会出现复发。白三烯调节剂、孟鲁司特对咳嗽变异性哮喘也有一定效果，气道炎症比较严重的患者在吸入制剂效果不佳的情况下，也可以尝试小剂量的口服糖皮质激素进行治疗。

气闷是很多患者比较通俗的主诉表达，在临床上对出现气闷患者，首先要鉴别气闷是器质性还是非器质性原因，具体如下： 1、非器质性原因，可能出现在中年女性或者老年女性，可能有一定心因性原因，但要做出诊断，必须要排除器质性问题； 2、呼吸系统感染性疾病，如严重肺部感染，两叶肺浸润或者短期内肺部进展，可出现胸闷症状。急性肺栓塞，也属于呼吸系统急危重症，急性肺栓塞可出现突发气闷，伴随症状还会出现低氧血症、胸痛、咯血等。气道疾病，如哮喘，典型哮喘发作时会出现气闷、呼吸困难、喉间喘鸣音，部分以咳嗽为表现，为咳嗽变异性哮喘。虽然咳嗽是主要症状，但往往也伴随着一定气闷、胸闷，以及活动后呼吸困难； 3、慢性阻塞性肺疾病：亦可会出现气闷，而且与年龄、吸烟以及空气污染等呈一定的相关性； 4、血管系统疾病，如冠心病、心功能不全或者心律失常等，也会出现气闷症状。 所以，要根据患者伴随症状以及检验检查结果做出患者气闷真正病因判断。

右下肺感染属于感染性疾病，呈急性病程，大部分患者存在咳嗽、咳痰、发烧等一系列临床症状。右下肺感染的病原学检查依赖于实验室检查，肺部感染的范围较为宽泛。 如新冠肺炎，肺部是主要靶器官，是由于新冠病毒性引起的肺部感染，另外甲流、乙流，也是由于流感病毒引起的肺部感染，这些感染可以发生在右下肺，也可以发生在右上肺，也可以发生于左肺。 除病毒感染以外，还有常见的细菌感染，临床中最常见的肺炎链球菌感染，还有非典型病原体感染，比如支原体、衣原体、嗜肺军团菌感染。结核同样可以引起肺部感染，而其它则包括真菌导致的感染。

首先需要区分是选择有创呼吸机或者是无创呼吸机，有创呼吸机需要气管插管，必须在医院应用，并且需要通过医生判断。无创呼吸机包括单水平的CPAP和双水平的BIPAP，针对不同的疾病，需要选择不同的呼吸机。CPAP呼吸机主要是用于打鼾、慢阻肺患者的治疗，而BIPAP双水平的无创呼吸机主要是用于慢阻肺患者的治疗，如果有打鼾，需要到医院进行睡眠呼吸检测DSG的检查，如果AHI指数大于15，建议使用单水平的呼吸机。 如果患有慢阻肺、呼吸衰竭，特别是Ⅱ型呼吸衰竭的时候，二氧化碳分压偏高，通常建议使用双水平的BIPAP无创呼吸机。对于睡眠呼吸暂停的情况比较轻微，或者只是打鼾的表现，不需要使用无创呼吸机。而慢阻肺的患者如果没有呼吸衰竭，通常也不需要使用呼吸机治疗。

咳嗽按照时间可以分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽，感冒咳嗽的治疗具体如下： 1、少于三周的咳嗽称为急性咳嗽，感冒是急性咳嗽最常见的原因之一。感冒引起的咳嗽主要是由于鼻涕后流刺激引起，和鼻后滴流有关。临床表现除了咳嗽以外，还会表现为鼻塞流鼻涕、咽部不适、鼻后滴流感，甚至包括发热，治疗是以对症治疗为主，一般给予鼻减充血剂和一代抗组胺药物。如果咳嗽比较剧烈，可以给予周围性或者中枢性镇咳药物，但是不推荐使用抗菌药物治疗感冒咳嗽； 2、亚急性咳嗽是指咳嗽持续3-8周左右，最常见的原因是感冒后咳嗽，指上呼吸道感染急性期的症状已经消失，但是咳嗽迁延不愈，持续3-8周时间，胸部的影像学拍片正常。主要是由于病毒感冒引起，感冒后咳嗽有自愈性，可以自行缓解。如果症状比较严重，可以短期使用减充血剂联合镇咳药。

肺结核主要分为原发性肺结核和复燃性肺结核，肺结核导致咳嗽常见特点如下： 1、原发性肺结核，患者之前未感染过肺结核，此类患者发热通常不伴其它症状，极少患者可出现乏力、咳嗽、关节痛、咽炎等症状； 2、复燃性肺结核，患者在疾病初期表现为轻微咳嗽、无痰或仅有少量分泌物。随疾病进展痰量越来越多，尤其在清晨时，患者日间可出现持续性咳嗽、咳痰，且会出现黄绿色痰，偶尔可见血丝，但此类痰不会产生腥臭味。部分患者痰涂片检查可出现抗酸杆菌阳性，罕见患者可出现大量咯血。肺结核进展期患者可出现夜间咳嗽，此时患者肺内可产生空洞。约2/3支气管内膜结核患者，可出现犬吠样咳嗽，伴有少量痰液。少数患者出现气道分泌物过多，即出现大量痰液。此外，部分患者可咳出来自支气管内干酪样物质，或钙化淋巴结侵蚀支气管所产生的钙化物质，此类患者可出现哮鸣音或咯血。