麻醉科

腰麻后注意事项有以下几点： 1、术后应去枕平卧6小时，以减少脑脊液经穿刺孔漏出引起颅内压降低和颅内血管扩张导致麻醉后的头痛； 2、禁食6-8小时，待胃肠功能完全恢复后方可进食水。有些特殊及胃肠道手术禁食水的时间要求更长； 3、术中没有下导尿管，可能引起尿潴留，术后长时间没有排尿，膀胱有憋胀，应及时留置尿管避免引起膀胱的损伤； 4、腰麻药物消退时间2-4小时，如果术后下肢的感觉运动长时间没有恢复，应及时检查是否有相关神经并发症； 5、腰麻后下肢肌力没有完全恢复时，病人离开病床必须有家属搀扶以免跌倒。

全麻分为吸入麻醉、静脉麻醉、静吸复合麻醉三大类，具体如下： 1、吸入麻醉：指挥发性麻醉药物或者麻醉气体，通过麻醉机经呼吸系统吸收入血，抑制中枢神经系统，而产生全身麻醉的方法，常用药物有七氟烷、异氟烷、恩氟烷等； 2、静脉全身麻醉：指将一种或几种麻醉药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统，而产生全身麻醉的方法，比如做无痛胃肠镜，常用丙泊酚及芬太尼组合的麻醉药； 3、静吸复合麻醉：既用吸入麻醉药物，又用静脉注射麻醉药物，应用两种以上的麻醉药物或者麻醉技术，达到镇痛、遗忘、肌松、自主反射抑制，同时维持生命体征稳定的麻醉方法，比如做腹腔镜胆囊手术时，一边静脉泵注丙泊酚及瑞芬太尼，可以一边适当的给予吸入麻醉七氟烷，术中由于使用二氧化碳气腹，导致腹腔压力大，可引起患者血压升高，用复合麻醉可以更容易调节麻醉深度，避免血压过高，导致血流动力学不稳定，使患者生命体征更加平稳。

患者在接受深度镇静或者全身麻醉时，其保护性的呛咳和吞咽反射相对会减弱甚至消失。患者食道括约肌松弛也会使胃部内容物极易反流至口咽部，一旦反流物误入呼吸道内，可能就会引起呼吸道的梗阻和吸入性肺炎，导致患者通气或者是换气功能障碍，相对治疗极为困难且死亡率极高。如果接受局部麻醉的患者，在围术期发生意识障碍或者是使用镇静药物时，也会容易发生反流误吸，因为日常膳食中主要的成分是碳水化合物、脂肪和蛋白质，由于其吸收的部位和化学结构不同，在胃内排空的时间也会不同，因此需要根据患者摄入食物的种类制定不同的进食时间。适当准确的进食和进饮可以减少胃部内容物，防止胃酸pH值过低，避免出现围术期胃部内容物反流而导致的误吸，防止脱水维持血液动力的稳定，防止低血糖，防止过度的禁饮禁食所导致的饥饿、恶心呕吐甚至烦躁不安等不良不适。因此麻醉前2小时可以适当饮用清水、糖水、清茶以及各种无渣谷质，一般总量不要>300ml，控制在安全范围之内。

全凭静脉麻醉是在静脉麻醉诱导后，采用多种短效静脉麻醉药复合应用，以间断或连续静脉注射维持麻醉，仅以静脉麻醉药物完成的麻醉称为全凭静脉麻醉，是全身麻醉的一种麻醉方式。全凭静脉麻醉使用的药物包括镇静类药物、镇痛类药物、肌肉松弛药物。超短效静脉麻醉药物最具有代表性药物是丙泊酚和瑞芬太尼，作用时间短，易于调节麻醉深度，已经成为全凭静脉麻醉的最佳搭档。镇痛类药物中最常见以中短效阿片类药物为主，以芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼多见，阿片类药物有很强镇痛效果，特别是有效抑制手术造成的应激反应，维持心血管功能稳定，但是需要较大剂量，往往会引起术后呼吸抑制，因此超短效瑞芬太尼还是在麻醉手术中最适宜使用的药物。

麻醉后要观察病人的意识情况、伤口疼痛程度，常规监测包括血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、体温、心电图、血常规、尿常规、补液量及速度和引流量等；尤其对大的手术如肝、肾的移植手术，以及心血管外科手术，还要监测中心静脉压、动脉压、血糖、电解质等。监测这些指标的目的是更准确的了解病人情况，如患者体温低，如果不监测则会对病人的复苏造成一定影响，减慢药物的代谢，则病人恢复慢、复苏时间长，进一步影响诊疗质量、影响出院。

利多卡因是一种酰胺类中效局麻药，起效快、穿透强、弥散广、无明显的血管扩张作用，常用于室性心律失常，比如室性早搏、室性心动过速、室颤等，广泛应用于表麻、浸润麻醉、神经阻滞和硬膜外麻醉。为剖宫产的病人行椎管内麻醉时，可以先用0.5%-1%的利多卡因在穿刺点进行局部浸润麻醉，再行硬膜外穿刺。穿刺成功留管后可以给2%的利多卡因3ml硬膜外试验剂量，5分钟后可以观察患者有无麻醉平面产生。如果术中患者心电图提示有室性早搏或者室性心动过速，可以静脉给予少量的利多卡因，助其转为窦性心律。因为利多卡因主动弥散性广，腰麻时平面难以调控，而且对脊神经损害比较大，所以一般不用于腰麻。

全身麻醉的恢复指从停止给予麻醉药至患者能对外界刺激作出正确反应的这段时间。麻醉的苏醒期长短与患者的全身状态、年龄、给药剂量、给药时间、药物的脂溶性、肝脏灭活，以及肾脏排泄等因素有关。大部分患者可于停止给药后的短时间内自然苏醒或被唤醒。麻醉苏醒的时间受多种因素影响，如手术时间的长短、手术创伤的大小、患者的一般情况均影响麻醉苏醒的时间。进行胃肠镜检查、无痛人流，且需要门诊静脉麻醉的患者，其苏醒时间较短，一般情况下，患者会于术后5-10分钟后苏醒，30-60分钟后，患者会完全清醒。手术时间短的患者，一般会于术后20分钟后苏醒，临床上会于患者术后复苏时，观察患者30-90分钟后，将患者送回普通病房。危重患者或者手术创伤较大的患者，其中一部分甚至需要在重症监护室进行监护治疗，此类患者苏醒的时间较长，苏醒的时间视患者的病情而定。在全身麻醉中有一个概念叫苏醒延迟，指停止麻醉后90分钟呼唤患者，患者仍不能睁眼与握手，且患者对疼痛刺激无明显反应，即视为苏醒延迟。临床上需要寻找苏醒延迟的原因，并积极处理，以帮助患者尽早苏醒。

麻醉后要严格要求去枕平卧的麻醉方式是腰麻后的患者，腰麻术后去枕平卧需要4-6小时，主要是为了防止脑脊液的外漏引起头痛、恶心等症状。 因为腰麻时会刺破局部的硬脊膜，将局麻药注入蛛网膜下腔，产生麻醉作用，硬脊膜的血供较差，穿刺后不易愈合，可能导致脑脊液的外漏，术后平卧能减少脑脊液的外漏程度和概率。 如果平卧的时间不够，过早的抬头甚至下床导致脑脊液的外漏增加，使颅内压下降，颅内血管扩张引起血管性头痛甚至伴随恶心、呕吐。全麻术后的患者也建议去枕平卧，可以有效的防止呼吸道梗阻造成的呼吸不顺畅、窒息以及缺氧的情况。

不良反应是指按照正常用法用量应用药物预防、诊断、治疗疾病的过程中，发生了与用药目的无关的有害反应。药物不良反应包括副作用、毒性反应、变态反应、后遗效应、继发效应、特异质反应，以及三致，致癌、致畸、致突变作用。吸入麻醉存在的不良反应具体如下： 1、副作用：抑制心肌、扩张血管，导致血压下降，也会抑制呼吸、刺激气道、降低脑的自身调节功能、导致骨骼肌松弛、肾血流下降、肝功能降低； 2、毒性反应：肝毒性和肾毒性； 3、继发效应：术后谵妄和非常罕见的恶性高热等。 不良反应常见，但不良反应导致的后果是比较少见的，在麻醉全程都会有麻醉医生陪在患者身边。麻醉医生可以通过复合用药，减少单一麻醉药的用量，从而减少不良反应的发生。其次如果出现不良反应，吸入麻醉药是可以通过呼吸呼出的，麻醉医生也可通过其他药物对抗不良反应。

麻醉前的用药一般分为下面几点： 1、抗胆碱类药物：可减少呼吸道分泌物，保持呼吸通畅，并能防止迷走神经兴奋，从而避免心动过缓或骤停，常用药物有阿托品0.5mg和东莨菪碱0.3mg，麻醉前半小时肌注，由于该类药物能抑制汗腺分泌或影响心血管活动，故对甲亢、高热、心动过速的患者不宜使用； 2、催眠类药物：有镇静、催眠、抗惊厥作用，并能防止和治疗局部麻药的中毒反应，常用苯巴比妥钠0.1g，麻醉前半小时肌注； 3、镇静类药物：使情绪稳定，抗焦虑、抗惊厥，并有中枢性肌肉松弛作用，还有一定的抗局部麻药中毒作用，常用地西泮5-10mg或氟哌啶5mg，术前半小时肌注； 4、镇痛类药物：提高痛阈、强化麻醉效果，减少麻药用量或减轻内脏牵拉反应，常用药物有吗啡或哌替啶，采取吗啡5-1Omg皮下注射，哌替啶50-1OOmg肌注，此类药物对呼吸中枢有抑制作用，吗啡作用较强，小儿、老人慎用，孕妇产前禁用。