心内科

心肌缺血临床上最常见于是冠状动脉粥样硬化性原因导致心肌缺血，也就是冠状动脉里面有斑块，才会导致心肌供血不足，即所说的心肌缺血。还有其他原因导致的心肌缺血，例如贫血、甲亢等等这些原因。心肌缺血临床最常见的是动脉粥样硬化性疾病所导致，这种情况怎么办？需要明确这个冠脉斑块的大小、斑块狭窄的面积、导致心肌缺血的供血的范围。为了明确这个需要做什么检查？需要做冠状动脉的CT、冠状动脉造影，必要的时候可以做心脏的核磁，来明确心肌缺血的面积。明确诊断了心肌缺血，就可以应用抗血小板药、调脂药，以及改善冠脉血管扩张等等药物来治疗。

胸口发酸有可能是心绞痛或者心肌梗死的不典型表现，尤其是中老年患者合并多种冠心病的危险因素，比如合并有高血压、糖尿病、高脂血症和长期吸烟的人群如果出现这种症状，一定不能排除是冠心病，其中严重的是心肌梗死，相对稳定的是不稳定型心绞痛。 如果发酸的程度比较轻，时间比较短，比如3-5分钟之内就能自行缓解，有可能是稳定型心绞痛或者不稳定型心绞痛，也可能是一种心肌病，因为之前有过难过的因素，有一种病叫做应激性心肌病，也可能出现类似的情况，表现和心肌梗死十分相像，但是做冠脉造影是正常的。 所以这类患者也要考虑在内，尤其是难过以后情绪激动而出现的情况不能排除应激性心肌病。

治疗高血脂的目的主要是防治缺血性心脑血管疾病的发生，所以要是轻度的血脂增高，通过生活方式的干预，血脂可以降下来。生活方式的干预包括需要制定良好的食谱，主要是减少食物中饱和脂肪酸的摄入和胆固醇摄入，还要多吃植物类胆固醇和可溶性的纤维素。 补充食物类固醇是每天要达到2g，可溶性纤维是每天达到10-25g，同时还要增加有规律的体力活动，包括控制体重、保持合适的BMI指数。还有其他的因素，包括戒烟、限制钠盐、限制饮酒，通过生活方式的干预来观察，轻度的血脂增高可以被降下去，但是这个方式治疗需要长期坚持。

高血压治疗的目的就是把血压控制到正常范围之内，这样就会明显的减少心脏、脑、肾、外周血管和视网膜的一些损害。什么时间吃药会最好？一般的患者，也就是大多数的患者一定是早晨空腹，起床之后就吃药，服完药之后再做一些日常的活动，比如刷牙、吃早餐等等。为什么要选择早晨吃药？因为现在大多数的药物都是长效制剂，这样服用药物可以完全的覆盖整个24小时的时间。为什么要选择长效的制剂，还要早上服药？这样就可以减少心脏和脑的主要脏器损害，避免发生心脏、脑血管的急性事件。还有一部分患者服药时间需要根据什么样去调整？还需要去根据动态血压调整，有非常小的一部分人的血压增高，主要在下午或者是傍晚的时候血压增高，这种情况下，把服药的时间有所改变，有可能变成中午或者是下午作为服药的时间。

P-R间期在心电图上代表房室传导时间，从心房传导到心室需要的时间，正常的范围是在120-200毫秒，P-R间期要是在118毫秒为轻度缩短，引起P-R间期缩短的原因最常见的有预激综合征、短P-R综合征、交界性心律等。短P-R综合征主要是因为存在先天性的旁道，Jaim氏旁道所致，因为来自窦房结的冲动通过旁道绕过了房室结，因此P-R间期缩短，它是预激综合征最常见的病理类型。主要病理意义为容易发生室上性心动过速，对平时无症状的可不必治疗，结合具体情况，要看引起P-R间期缩短的原因主要是有无预激综合征，如果排除了预激，其它的原因多为暂时的，无明显的临床意义。

血脂的正常范围，目前我国仍沿用《中国成人血脂异常防治指南》来分标准水平。合适的范围，总胆固醇是＜5.18mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇＜3.37mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇＞1.04mmol/L，甘油三酯＜1.76mmol/L，这些是在正常范围之内。 边缘升高，总胆固醇是在5.18-6.18mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇是3.37-4.13mmol/L，甘油三酯是1.76-2.26mmol/L。什么是升高？就是总胆固醇≥6.19mmol/L，或者低密度脂蛋白胆固醇≥14.14mmol/L，或甘油三酯≥2.27mmol/L，这些都属于异常。

下肢动脉血压可以测量腘动脉血压，也可以测量踝动脉血压。测量时让患者取平卧位、俯卧位、侧位或者屈膝仰卧位都可以，要休息五分钟以上，俯卧位时不能用力，下肢肌肉一定要放松，同时裤口要宽松。测量的方法是要选择相对上肢测量时较长的袖带，以能缠两圈左右为宜，袖带平整缚于大腿下部，气囊纵轴中线压于腘动脉上，下缘距国窝要保持4cm左右，松紧以伸进一指为宜，听诊器胸件置于腘窝中点股动脉搏动最强的部位，与皮肤紧密接触，以左手固定，勿塞于袖带下，右手挤压气囊轻轻加压，使水银柱逐渐上升。当达到200mmHg时放气，放气的速度以0.5kpa\/秒，使水银柱缓慢下降，中途不能再次打气，以一次为准，一般测量下肢血压会比上肢高20-40mmHg。

在实施动态血压监测前，要对臂围进行评估，选择合适的袖带，要对动态血压监测的必要性和重要性向患者解释清楚，鼓励患者提出问题，并帮助解答疑虑消除负面情绪，取得信任和配合，提高患者依从性。同时在监测血压期间记录生活日记，虽然生活不受限制，但应当避免剧烈运动，情绪激动，夜间要注意休息，便于对血压变化的原因进行分析。在选择较高血压的那侧手臂放袖带，保持一定的松紧度不可过松以免滑脱，也不能过紧影响测量的结果，最大限度的不要让压力导管出现打折、受压、扭曲或者拉伸。在自动测量的过程中，嘱患者上肢最好保持静止、放松状态，睡觉时最好保持平卧的体位，可以获得更加准确的血压测量结果。在实施动态血压测量前要放上新的电池，并且每24小时就要将电池更换一次，如果出现报警信号，应该及时对其发生的原因加以检查并及时纠正。

心绞痛的药物治疗包括两大方面： 一个是改善缺血，减轻症状的药物；另一个是预防心肌梗死，改善预后的药物。改善缺血，减轻症状的药物具体如下：第一类，β受体阻滞剂，主要目的就是减慢心率，减弱心肌的收缩力，降低血压，从而降低心肌的耗氧量，以及减少心绞痛的发作和增加运动的耐量。第二类，硝酸酯类药物，是内皮依赖性的血管扩张剂，可以减少心肌需氧和改善心肌的灌注，从而减轻心绞痛发作的频率和程度，也会增加运动的耐量。第三类，钙通道阻滞剂，可以抑制心肌的收缩力，减少心肌的耗氧，扩张冠脉，解除冠脉痉挛，改善心内膜下心肌供血。第四类，改善缺血的药物，如曲美他嗪，主要是抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，提高氧的利用效率，而减轻和治疗性缺血。预防心肌梗死，改善预后的药物，具体如下：1、主要包括阿司匹林，还有氯吡格雷，临床上叫波立维，也包括其它受体阻滞剂，比较重要的是他汀类药物，他汀类药物可以有效降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，最终目的是延缓斑块的进展、稳定斑块和抗炎、调脂，对冠心病患者改善预后非常重要。2、血管紧张素转换酶抑制剂或者是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可以使冠心病心绞痛患者心血管死亡，和非致死性心肌梗死等重点事件相对的危险性显著降低，尤其适用于合并有高血压、糖尿病、心力衰竭的高危患者。

假如是高血压1级的患者，通过治疗性的生活方式改变，可以把血压控制到正常范围之内，这种情况可以不需要吃用降压药。假如高血压2级或3级的患者，同时合并了一些危险因素，比如吸烟、肥胖、缺乏运动、糖耐量异常，或者同型半胱氨酸增高。假如合并靶器官损害，或者伴随了临床疾患，这种情况的高血压患者需要终身服药，服药目的是把血压控制到严格的正常范围之内，减少器官损害和合并临床疾患，所以应根据患者的具体情况做个体化的针对性治疗。