神经外科

高血压形成脑出血的机制有许多种说法，一般认为单纯的血压升高不足以引起脑出血。脑出血常在合并脑血管病变的基础上发生，有以下几点： 1、微动脉瘤破裂：因为脑内的小动脉壁长期受高血压引起的张力影响，使血管壁薄弱的部位形成动脉瘤。高血压患者脑内穿通动脉上形成了许多微动脉瘤，多分布在基底核的纹状动脉、脑桥、大脑白质和小脑中，直径在100-300μm的动脉上。这种动脉瘤是在血管壁薄弱部位形成囊状，当血压突然升高时，这种囊性血管容易破裂，造成脑出血； 2、脂肪玻璃样变或纤维坏死：长期高血压对脑实质内直径100-300μm的小穿通动脉关闭内膜起到损害作用。血浆内的脂质经损害的内膜进入到内膜下，使管壁增厚和血浆细胞浸润，形成脂肪玻璃样变，最后导致管壁坏死。当血压或者血流急剧变化的时候，容易破裂出血； 3、脑动脉粥样硬化：高血压患者的动脉内膜同时存在多样的病变，包括局部脂肪和复合糖类的积聚，出血或血栓的形成，纤维组织增长和钙沉着。脑动脉粥样硬化患者易发生脑梗死，在大块脑缺血软化区内的动脉易破裂出血，形成出血性坏死病灶； 4、脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱：大脑中动脉与其所发生的深穿支-豆纹动脉呈直角，这种解剖结构在用力、激动等因素使血压骤然升高的情况下，该血管容易破裂出血。

脑梗塞主要指各种原因引起的血管堵塞，导致供血区脑组织缺血、缺氧和坏死。脑梗塞的病理基础是血管内膜损伤、自由基形成，脂质颗粒沉积导致动脉粥样硬化形成。管腔狭窄或者闭塞，苏醒的时间主要取决于昏迷的严重程度以及梗死部位。如大面积脑梗塞、半球梗塞，患者重时可能会引起深昏迷，如果患者为浅昏迷、中度昏迷的时候，应及时给予醒脑治疗。昏迷的患者一般有脑水肿和颅内压增高，同时应给予降颅压治疗。降颅压药物应用期间同时要及时监测电解质，防止电解质紊乱。患者一般1-2周内出现清醒，如果患者为深昏迷时，一般情况下清醒机会比较低，多数患者可能会留有一定后遗症。

三叉神经痛的治愈率多超过90%，但仍有5%-10%的患者可能出现术后复发或效果不理想的情况，如果出现三叉神经痛复发，要积极进行治疗。 1、首先可以选择口服卡马西平进行药物治疗，卡马西平可以使三叉神经的敏感性下降，部分能够通过药物治疗控制而不再复发，也有一些能够通过药物治愈； 2、而如果药物治疗无效，可以选择通过射频热凝方法，适用于不愿意或不接受二次手术的患者，治疗时间较短，创伤较小，可有效缓解疼痛； 3、如术后1-2年，3-5年出现的复发，且无心脏、肺部明显疾病患者，建议考虑二次手术。

高血压脑出血的分级主要分为3级，一般有2种分法： 1、按临床症状分：Ⅰ级形式，一般病人意识比较清楚或者是浅昏迷状态，伴有轻微偏瘫。Ⅱ级患者中型，中度昏迷、肢体完全性偏瘫，双侧瞳孔等大或者轻度不等大。Ⅲ级是重型，主要症状是深昏迷，双侧瞳孔散大，肢体完全偏瘫及去脑强直，生命体征明显紊乱； 2、按出血量分：Ⅰ级形式，出血量＜30ml，病情相对较轻，预后较好。Ⅱ级形式出血量在30-70ml中间，病情较重，需要手术干预，预后一般。Ⅲ级形式，出血量在70ml以上，症状比较重，生命体征明显紊乱，一般是病危患者，预后较差。

高血压脑出血患者手术后遗症，根据出血的面积、大小以及部位的不同，产生不同的后遗症： 1、出血若在基底节区、内囊区，会出现三偏征，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。出血对侧的肢体发生瘫痪，早期瘫痪侧肢体肌张力和腱反射降低或者消失，以后逐渐转高。上肢呈屈曲性内收，下肢伸展强直，腱反射转为亢进，可以出现踝阵挛病理反射阳性，出血灶对侧偏身感觉减退，针刺肢体、面目时无反应或者反应较另一侧迟钝。如果患者配合，还可以发现对侧同向的偏盲； 2、较大范围或者多次反复脑出血，可以出现精神和认知障碍，如果是额叶、颞叶等出血，还会出现精神障碍和语言障碍； 3、术后患者可能会持续昏迷或者留有失语、语言障碍、说话不流利、偏瘫等表现。若在后组颅神经区域出血，还会出现吞咽困难以及头痛、眩晕、失眠、注意力不集中、智力减退、痴呆、抑郁等症状。 以上都是常见的高血压脑出血后遗症。

颈动脉狭窄头晕治疗方法如下： 1、颈动脉狭窄可以引起脑部缺血症状，可以有头晕、耳鸣、黑蒙、视物模糊、头昏、头疼、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状，根据DSA或CTA或者MRA等影像学检查结果，判断颈动脉狭窄的程度。如果是轻度狭窄可给予内科保守治疗，目的是减轻脑缺血症状，降低脑卒中危险。内科保守治疗主要包括以下几个方面：降低体重；戒烟；限制酒精消耗；抗血小板聚集治疗；改善脑缺血症状；定期超声检查，动态监测病情变化； 2、颈动脉狭窄属中度或者重度，结合患者身体综合情况，可以选择外科手术治疗，目的是预防脑卒中发生。手术方式包括颈动脉内膜切除术，颈动脉支架成形植入术，颈动脉经皮腔内血管成形术。

一般来讲，三叉神经痛的病程比较长，与血管和神经的关系，压迫程度较重，神经周围的粘连也比较重，手术难度比较大，手术后神经功能，特别是听神经、三叉神经、面神经、后组颅神经受到的影响，概率就明显增加。三叉神经痛手术后出现耳鸣，可能是因为听神经与神经根相距比较近，术中有可能是牵拉听神经上的小血管引起耳鸣。术后耳鸣很大程度上可以恢复，极少数有长期症状。因此，需要做好患者的心理疏导，缓解心理的恐慌，必要时口服药物治疗。药物主要以活血、促进神经功能的药物为主，同时改善受损的神经功能症状。临床上只要加强手术中的显微操作的技巧，减少对术中神经和血管的牵拉，术后的耳鸣症状会改善或者减少。

高血压脑出血术后是否复发，主要与患者相关危险因素控制有关系。特别是血压控制的情况。除了血压高之外，还有血管退变，血管脆性增加，在血压波动剧烈，压力大的时候会再次破裂出血，其复发风险、复发几率非常高。事实上，高血压脑出血整个治疗过程中，防止再次出血主要在于预防。手术后或者高血压性脑出血恢复之后应该： 1、规范的抗高血压治疗； 2、控制好血糖、血脂等影响血管进一步蜕变，逐渐钙化的因素； 3、保持良好的生活规律、工作习惯，避免突然情绪波动。 所以各位患者要注意高血压脑出血之后复发几率比较大，重在预防。

脑梗塞一般不需要手术治疗，主要是药物治疗、保守治疗，但是大面积脑梗死的患者可能发生脑疝，这种情况需要进行去骨瓣减压术，降低颅内压，防止脑疝形成。 为了挽救病人的生命，去骨瓣减压手术本身并不困难，手术成功率几乎是100%，但是手术并不是治疗梗死本身，主要是为治疗脑内水肿和颅内压增高，通过手术去骨瓣能够使颅内压降低，改善脑循环，对于抢救生命有一定希望和帮助。 但是不是说做了手术就能够恢复，是否能够恢复，还是要看脑组织的损伤情况和病人的病情，还要结合其它治疗。但是手术对病人后期恢复有很大好处。一段时间以后，手术区域能够形成新生的毛细血管，促进脑功能恢复。

关于颈动脉狭窄剥脱手术的风险。颈动脉内膜剥脱术是目前国内外公认的一种可以彻底去掉病变的内膜技术，其风险主要由术中或者术后颈动脉狭窄斑块脱落造成的，大斑块脱落或者手术部位急性血栓形成均可以造成严重颅内缺血，出现急性脑梗死。此外，若狭窄严重的患者血管扩张达到一定程度，颅内血流量突然增加，甚至可以出现危及生命的风险。临床试验研究已经充分验证颈动脉内膜剥脱术的有效性、安全性。但患者具有个体差异性，要根据病人自身具体情况选择相应治疗方案和相应手术时机以降低风险。