骨软组织外科

黑色素瘤首选手术治疗，在不同的部位处理方法不一样。如果涉及到了足趾或者手指，要截肢手术；在足跟或者肢端，会强调1-2公分的切缘；肠道或者胃有可能脏器切除。所以手术方式不一样，根据部位不一样。术后要根据分期，比如Ⅱ期以上术后推荐大剂量的干扰素治疗。发生了转移，推荐化疗或者进行c-kit、PDGFR的基因检测，看能否维莫非尼的靶向治疗。Ⅳ期的转移，推荐PD1免疫治疗。

软组织肿瘤不同的亚型预后是不一样的。有些预后比较好，比如隆突性皮纤维肉瘤、韧带样瘤早期可以长期预后，长期生存。手术做得比较干净、比较彻底可能达到长期生存。而有些预后比较差，如上皮样肉瘤、横纹肌肉瘤、透明细胞肉瘤、腺泡状软组织肉瘤，既容易复发，又容易转移，并且对放化疗的效果有时候也不理想，所以预后很差。具体能活多长时间不好评估，恶性肉瘤转移晚期5年的生存率大概40%-50%。软组织肿瘤分开来讲，如腹膜后肿瘤，长大一定程度，会发生腹痛、腹胀，堵到了肠道就肠梗阻；堵到了输尿管就输尿管积水，肾脏可能坏死。另外，髂窝血管堵塞的话，会造成下肢疼痛或者下肢的静脉回流不畅、患肢水肿。体表有些肿瘤在短时间内迅速增大，肿瘤会破溃，给患者带来生活质量的改变或者功能障碍，侵犯到了骨头，有可能产生病理性骨折。

软组织肿瘤在我们国家，基本上省级的肿瘤医院都已经有骨与软组织肿瘤科。所以就诊挂骨与软组织肿瘤。如果没有软组织肿瘤科，包括在骨科里面，就诊骨科就可以了。另外还有一部分像腹膜后肿瘤是包括在普外里面，在县一级医院，有些体表疙瘩或者有腹膜后的肿瘤，可以就诊于当地的普外科或者骨肿瘤科、骨科，当然是以骨与软组织肿瘤外科为主。

胃肠道间质瘤CT表现主要是腹块。CT通常2公分以上的肿瘤都能够显示，发生在胃、小肠，影像富含血流信号的肿块。很多是做胃镜发现的，CT发现胃间质瘤或者肠道间质瘤，会推荐胃镜和肠镜检查，最好细针穿刺明确病理诊断。软组织肿瘤的预防，首先要发现有没有新长出来的不明原因的疙瘩、肿块，有没有近期变化，肿块突然增大或者破溃、红肿，变得推不动了、表皮破溃要引起重视。另外要避免接触紫外线的照射、在化学工厂有没有有害气体的接触，都要避免。乳腺癌、宫颈癌做过放疗，有放疗病史的患者要注意，特别是在放疗区域范围内，出现了新的肿块，要特别引起重视。

软组织肿瘤首选手术治疗。像腹膜后肿瘤或者比较大，位置比较深，10公分以上，侵犯了重要的血管、神经。会先明确病理学诊断，粗针穿刺病理学诊断，建议做辅助化疗或者放疗，让肿瘤缩小到一定程度，跟重要的血管、神经有一定的界限，之后再进行手术治疗。有一些未分化肉瘤、尤文肉瘤、横纹肌肉瘤，术后会推荐进行化疗。有些手术切缘不太彻底或者侵犯了重要血管、神经，为了保存患者的功能，而对血管、神经侵犯地方处理不够，会推荐术后放疗。

胃肠道间质瘤是比较容易复发的，特别是一些高危患者，如5公分以上，核分裂>5\/50高倍，手术的时候有破溃，非常容易复发。所以这也是术后推荐靶向治疗的原因。术后复查是非常重要的，因为比较容易复发，做过胃肠道间质瘤的手术以后，如果是中高危的患者，术后1个月开始靶向治疗，每3个月做B超，CT6个月左右做1次。胃镜或者肠镜1年左右做1次。2-5年之间每半年做1次复查，5年以后每1年做1次复查。

软组织肿瘤中小手术，大概2-3万块钱。但是比较重大的手术，像侵犯腹膜、胃肠道或者血管需要血管置换；侵犯了骨骼，有骨科重建问题，费用就不一样了。肠道侵犯，做部分肠道或者胃切除，费用要5-6万。血管置换要5万左右。关节置换或者有骨科重建问题，费用可能7、8万，要根据耗材的使用情况再定。另外有些肿瘤要推荐术后放疗，大概5万左右的费用。术后化疗，要准备7、8万。如果肉瘤晚期发生了多发转移或者肺转移，没法手术的情况下，要使用靶向治疗或者PD1免疫治疗，费用就比较高，甚至要5万块钱1个月，一年下来要好几十万。

胃肠道间质瘤的发病病因目前不是很清楚，很多患者是近期发生了不舒服，上腹部不适、反酸去做胃镜，然后顺带检查出来。2公分以下的肿瘤一般都建议不处理，如果2公分以上是推荐做治疗的。像胃的间质瘤如果5公分以下，2公分以上，可以做腔镜手术切除。软组织肿瘤做X线检查还是不多见的，通常是强调B超、CT或者磁共振的检查，除非是软组织肿瘤侵犯了骨骼，要了解侵犯骨头的情况或者有没有病理性骨折，X线检查有一定的独到之处。另外由于软组织肿瘤比较容易发生肺转移，所以有的时候需要拍胸片，排除肺转移。

黑色素瘤病因不明确，很多情况跟家族史有关系。还有跟人种，比如美国或者澳大利亚白色人种好发。另外紫外线的照射、长期锐物的刺激。碰过很多患者，农村的患者劳动的时候打赤足，足底有锐物钉子刺激，10多年以后发生了恶性黑色素瘤。像我国肢端型恶黑表现比较多见，而不是黏膜型的。肢端型通常是可以发现的，发生在脚底、足部、大拇指、甲床。首先表现是黑色的斑块，有的时候病期比较长，甚至是10年以上，近期会表现为颜色的变化，变黑、不规则或者近期增大、表面的破溃。像原来甲床的一部分黑，后来整甲床下面的指腹部都变黑了，这样要引起重视。

胃肠道间质瘤化疗效果不是很好，又容易复发，平均寿命大概19个月左右。对于晚期复发转移的间质瘤患者，现在伊马替尼的出现，2002年以后，靶向治疗成为了金标准，效果得到明显的改善，现在平均寿命是59个月，5年左右。软组织肿瘤手术2周就可以达到比较好的状态，可以下地行走，术后1个月可以恢复。但如果涉及到肿瘤比较大、血管置换，术后要吃抗凝药、骨骼重建，要3-6个月，甚至9个月才能长好。另外有些涉及到肠道切除，2个月才能恢复。不同的手术方式患者的恢复是不一样的，大部分的体表中等以下的手术，2个星期左右能够恢复。