心血管内科

第一，要确诊是不是心绞痛，这需要专业医生的诊断；第二，如果确实是心绞痛，还要分清楚是稳定性还是不稳定性。如果发作总是在同一劳动强度和（或者）同一个情况下出现症状，三个月内没有明显变化，则考虑是稳定型心绞痛，需要自服用药物：阿司匹林，欣康，它汀类等治疗。除此之外大都属于不稳定性，需要评定危险分层后决定是吃药治疗还是做介入治疗。大多数病人能活到八十多岁，但是会一直有心绞痛存在。

心绞痛的症状主要有：一过性的胸痛或胸闷或（伴有）一过性左侧肩背部及左上肢放射痛，胸痛以胸前区为主，面积约一个手掌大小，如果是局部的点痛，多不是典型的心绞痛症状，症状多呈阵发性，多伴有明确的诱发原因，时间长约5-15分钟不等，休息、含服硝酸甘油片或者速效救心丸后症状可减轻。心绞痛多因冠状动脉局部狭窄导致供血不足引起，如果不加重视可引起急性心肌梗死而危及生命。

心绞痛是因为冠状动脉一过性心肌缺血而导致的，多呈阵发性，持续时间一般不会超过15分钟，休息、含服硝酸甘油片或者速效救心丸后症状多可以减轻或者消失，治疗以药物治疗为主，频繁发作者，可行冠状动脉支架植入术。心肌梗死是因为冠状动脉闭塞而导致的持续性心肌缺血，持续时间多超过15分钟，发作时症状程度较心绞痛严重，含服硝酸甘油片或者速效救心丸后效果差，治疗以急诊冠状动脉支架植入术或者急诊行冠状动脉溶栓术为主。

慢性心肌缺血，心电图表现多不典型，通常表现为心电图各导联广泛的T波低平或倒置。询问病史可伴有各种危险因素如高血压，高血脂，糖尿病等。患者通常病情稳定，只有在紧急情况下，心电图才发生相应改变，如劳累、运动，情绪激动等。行动态心电图检查可进一步明确心电图有无动态变化，对于伴有慢性心肌缺血心电图表现的患者，可进一步行冠脉CTA或者冠状动脉造影以明确心肌缺血的发生是否与冠脉狭窄有关。

原发性心肌病可分为5个类型，一：扩张型心肌病。二：肥厚型心肌病。三：限制型心肌病。四：致心律失常性右心室心肌病，五：不定型心肌病。在我国，以扩张型心肌病最多见，肥厚型心肌病次之，限制型心肌病和致心律失常性右心室心肌病少见。根据发作时的症状进一步行心电图、心脏彩超、心脏核磁、左心室造影等辅助检查，可进行鉴别，以明确诊断，针对性治疗。

心电图十二导联上，II、III、AVF主要反映心脏下壁的问题，当发生下壁心肌缺血的时候II、III、AVF导联会出现T波的高尖，如果持续时间超过15分钟会可出现ST段的抬高，超过0.1mv就提示出现了急性下壁心肌梗死。有的病人也可以出现II、III、AVF导联的ST段的压低，压低超过0.05mv即有明显临床意义，提示下壁出现了心内膜下心肌缺血。

心肌缺血最常用的检查为心电图，特别是在症状发作时，如果症状呈阵发性，而无法得到发作时的心电图，可以行运动平板实验或行24小时动态心电图检查。除此以外还可以行心脏彩超检查以明确是否存在心脏室壁运动异常。冠状动脉造影可以明确冠状动脉是否存在狭窄及狭窄程度。放射性核素心肌显影，可以观察心室壁的运动、心肌存活情况。核磁共振检查可以评价心室壁的厚度、运动及心功能，评价心肌组织灌注缺损程度及是否存在微血管阻塞和心肌纤维化。

扩张型心肌病，一旦发生心力衰竭多，多预后不良。分析死亡原因多是因为心力衰竭或恶性心律失常。国外分析报道5年病死率50%。国内报道，2年病死率41.2%，5年病死率约为80%。但是随着治疗方法的改善和治疗手段的增多，患者存活率有一定程度提高。正规服用药物、定期随访、避免诱因导致心力衰竭反复加重对于扩张性心肌病患者显得尤为重要。

常用降压药物有五大类：1，钙离子拮抗剂：常用的有尼福达，氨氯地平等；2，血管紧张素转换酶拮抗剂：常用的有依那普利，贝那普利，卡托普利等；3，血管紧张素转换酶抑制剂：常用的有缬沙坦，厄贝沙坦等；4，贝塔受体阻滞剂：常用的有酒石酸美托洛尔，普萘洛尔等；5，利尿剂，包括呋塞米，螺内酯等。其中可能对性功能有影响的是贝塔受体阻滞剂，其他降压药物都不影响。