真菌性脑膜炎是由真菌侵犯脑膜及脑实质引起的神经系统炎症，属深部真菌感染，具有病情危重、诊断困难、治疗棘手、病死率高等特点。随着广谱抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂和抗肿瘤药物的广泛应用，器官移植的广泛开展，以及艾滋病患者的逐年增加，中枢神经系统真菌感染的患病率呈上升趋势。引起中枢神经系统感染的致病性真菌包括新型隐球菌、环孢子菌、芽生菌、念珠菌、曲霉菌及毛霉菌等。中枢神经系统的真菌感染中，以新型隐球菌感染最常见。

新型隐球菌性脑膜炎

新型隐球菌性脑膜炎是最常见的真菌性脑膜炎，由新型隐球菌侵犯脑膜导致，多见于30~60岁成人。

念珠菌性脑膜炎

较少见，多见于儿童，免疫功能低下，或长期应用抗菌药物治疗，或长期应用免疫抑制剂而并发。

曲霉菌性脑膜炎

很少见，多数患者均为头面邻近器官曲霉菌病的延续，如耳、鼻、副鼻窦等部位的曲霉菌感染后直接蔓延，亦可见于肺部曲霉菌感染后，经血行播散侵犯颅内。

组织胞浆菌性脑膜炎

多为全身性组织浆细胞病的一种伴发病，但既往获得确诊的病例并不太多。

毛霉菌性脑膜炎

霉菌常从病人面部、鼻腔等化脓性病灶直接扩散或经局部血管入侵脑膜和脑部致病。

在人体免疫力下降或者感染艾滋病等严重疾病后，真菌会通过多种途径侵入体内，引起脑膜炎症。本病的主要病因就是真菌感染。

新型隐球菌感染

该菌存在于土壤及鸽粪中，鸽子是最重要的传染源。鸽粪进入土壤，干燥后引起尘土飞扬，含有新型隐球菌的泥土颗粒及干燥的真菌颗粒随呼吸进入肺泡，并在体内迅速形成荚膜。有荚膜的新型隐球菌具有致病性和免疫原性，并与机体发生免疫反应，当存在机体抵抗力降低，免疫功能受抑制或头部外伤等条件时，将发生中枢神经系统感染。

念珠菌感染

念珠菌广泛存在于自然界，特别是奶制品、水果、蔬菜中，属人类正常菌群之一。念珠菌中的白色念珠菌是中枢神经系统感染中最常见的菌种，约占念珠菌中枢神经系统感染的90%左右。念珠菌感染仅发生于长期应用广谱抗生素、恶性肿瘤化疗、长期应用皮质固醇类激素、糖尿病、药物依赖或艾滋病等免疫抑制状态的患者，不发生于正常健康人群。

曲霉菌感染

属曲霉属，它广泛分布于自然界、土壤、植物、空气，正常人的面颊、趾间和外耳道，属条件致病菌。曲霉菌有200多种，其中约有9种可引起中枢神经系统感染，它们是烟曲霉、白色曲霉、黄曲霉、米曲霉、灰绿曲霉、杂色曲霉、土曲霉、萨氏曲霉等。其中烟曲霉和黄曲霉是引起人类曲霉菌感染的主要病原体。

组织胞浆菌性脑膜炎

组织胞浆菌广泛存在于鸡、鸽和蝙蝠等鸟类的粪便中，多经呼吸道进入肺部，然后经血液传播至全身、脑和脑膜而致病；极个别病例可经脑部手术或穿刺的直接植入颅内而致病。

毛霉菌性脑膜炎

毛霉菌乃是一种极普通的真菌。常见于果类、淀粉类物质、土壤和腐败植物中，也常为实验室的常见污染菌，健康人的鼻咽部和粪便中常可培养出此菌。

药物

长期应用广谱抗生素、糖尿病、大量应用免疫抑制剂以及接受大量类固醇激素治疗等，导致机体免疫力低下。

疾病

艾滋病、皮肤真菌感染、真菌感染性肺炎。

器官移植

器官移植后，大剂量排异药物的应用，会导致免疫力下降。

目前缺乏真菌性脑膜炎的权威统计学资料。

呼吸道吸入

新型隐球菌、曲霉菌的孢子可由呼吸道吸入引起原发性肺部感染，部分可以侵犯脑膜引起脑膜炎。

血源感染

中枢神经曲霉菌病常为血源感染，经血液循环进入中枢神经系统。在肺曲霉菌中约13%～16%合并脑曲霉菌病。

• 新型隐球菌脑膜炎常见于饲养或者接触鸽子的人群。
  

• 念珠菌性脑膜炎仅发生于长期应用广谱抗生素、恶性肿瘤化疗、长期应用皮质固醇类激素、糖尿病、药物依赖或艾滋病等免疫抑制状态的患者。
  

• 中枢神经曲霉菌病多见于头面邻近器官曲霉菌病的延续，如耳、鼻、副鼻窦等部位的曲霉菌感染后直接蔓延，亦可见于肺部曲霉菌感染后，经血行播散侵犯颅内。

各种真菌侵入中枢神经系统所产生的临床症状有其共性，亦有其各自的特性。一般来说，共同的症状有颈强直等脑膜刺激症状、弥漫性精神症状、癫痫局灶性症状。不同种类的真菌感染其症状亦有所不同。

新型隐球菌性脑膜炎

患者起病隐匿，表现为阵发性头痛，此后逐步变为持续性，并日益加重。极少数患者表现为突然发作剧烈头痛，眩晕，呕吐或抽搐发作。多数病者除头痛、呕吐外，伴有发热，在38℃左右，偶可达40℃，但亦有少数病例不伴发热。

念珠菌性脑膜炎

临床表现为低热、头痛、畏光、颈项强直、嗜睡或意识不清。当形成脓肿时，表现为颅内占位病变的症状和体征。当累及血管引起血管炎和脑梗死时，产生脑卒中的临床病态和体征。念珠菌的中枢感染者常有颅外多部位的念珠菌感染，如鹅口疮、念珠菌性尿路感染和支气管感染等。严重者可在中枢念珠菌病的同时合并念珠菌性败血症。念珠菌中枢感染者多数预后不良。

曲霉菌性脑膜炎

表现为头痛、恶心、呕吐，但发热不明显。脑曲霉菌患者常合并颅外的曲霉菌感染，如肺曲霉菌病而出现咳嗽、哮喘、胸痛、咯血和呼吸困难等。脑曲霉菌患者90%以上均合并有颅外曲霉菌病的存在。

组织胞浆菌性脑膜炎

组织胞浆菌感染多见于健康人。常突然发病，病情呈急性进行性加重。出现持续发热或高热，全身酸痛不适、贫血、肝脾和全身淋巴结肿大等组织胞浆菌病性全身症状；如脑和脑膜受损，则可同时出现相应的脑膜和脑部受损症状和体征，且多数病例常被全身症状所掩盖。

毛霉菌性脑膜炎

常急性高热起病，伴头痛、呕吐，病侧面部肿痛，暗红色鼻分泌物，鼻甲有暗黑色坏死灶。眼睑下垂，眼球突出，运动受限，瞳孔散大固定.角膜反射消失，视力减退或消失，眼底正常或视神经乳头水肿或萎缩，颈有抵抗，脑膜刺激征明显等脑膜、脑神经受损症状。

炎症累及脑动脉后可能继发脑血管炎、脑梗死，出现神经系统定位的症状和体征。严重的会昏迷、癫痫发作。

脑炎

炎症波及脑实质，可以引起脑实质的炎症，表现为偏瘫、痫性发作、精神异常、意识障碍等。

脑疝

真菌性脑膜炎患者如果不能及时诊断、有效治疗，会导致疾病进展，引起脑疝，表现为双侧瞳孔不等大、头痛、呕吐、昏迷等。

真菌性尿路感染

表现为尿急、尿频、尿痛等尿路刺激症状，常规消炎治疗无效。尿培养可明确诊断，抗真菌治疗有效。

如果长期使用抗生素或者类固醇激素患者、皮肤真菌感染患者、器官移植患者如果出现发热、头痛、精神异常，要及时就医，及早明确诊断。

• 长期使用抗生素或者类固醇激素患者，如果出现发热、头痛、精神异常，要及时就医。
  

• 对于确诊皮肤真菌感染、肺部真菌感染、尿路真菌感染患者，如果出现精神异常，应及时就医。
  

• 艾滋病患者、器官移植患者，如果出现发热、头痛、恶心、呕吐等，要及早就诊。

此类患者优先考虑去神经内科就诊。

• 因为什么来就诊的？
  

• 既往有无其他的病史？如艾滋病、器官移植等？
  

• 目前都有什么症状？如发热、头痛、恶心、呕吐等？
  

• 是否有以下症状？如行为异常、言语错乱、偏瘫、复视等？
  

• 是否有长期使用抗生素、长期用类固醇激素病史？

体格检查

测量体温；了解患者记忆力、言语表达能力、理解能力；是否有脑膜刺激征；是否有病理反射；是否有偏瘫。

血液检查

中枢神经真菌感染者常规血液检查多数正常，白细胞数正常或有轻度升高。血清学检查特别是隐球菌性脑膜炎患者，血清乳胶试验，其敏感性和特异性均达90%以上。但是类风湿病、红斑狼疮、肿瘤或其他慢性脑膜炎，血清乳胶试验亦可能出现阳性，应当注意。真菌抗原检测，特别是在机体抵抗力降低或肿瘤化疗或患艾滋病等患者，血液中亦可检测到真菌的存在。

脑脊液检查

脑脊液压力明显增高，外观无色透明或微混，细胞数增多，以单核细胞为主。应当注意的是，在长期应用免疫抑制剂或长期应用激素治疗的患者继发隐球菌感染时，脑脊液的细胞数可能很低或正常，亦有少数隐球菌性脑病患者仅表现为慢性脑膜炎出现中性粒细胞增多。真菌感染的直接证据是在脑脊液中找到病原菌。常用的方法有脑脊液墨汁涂片直接找真菌、脑脊液培养，从脑脊液中直接培养出真菌是中枢神经真菌的金标准。

头颅影像学检查

头颅CT或磁共振常无明确病灶，仅表现脑实质水肿，脑室受压等。在脑实质中可见不均匀的低密度病灶，病灶分布于大脑皮质、基底节和丘脑。脑实质中亦可见到等密度或低密度的阴影，单发或多发。病灶一般为组织坏死或脓肿形成，若作增强磁共振检查则可见病灶周围增强。

• 对于出现头痛、意识模糊的病例要考虑到是否为真菌性脑膜炎，尤其是免疫功能低下、接触鸽子的人群，更要考虑。
  

• 影像学检查可排除颅内占位和蛛网膜下腔出血，真菌性脑膜炎的影像学通常正常或者显示脑膜强化，少数可见脑积水。
  

• 脑脊液分析可见前述的典型改变，多数患者隐球菌抗原检测阳性，真菌培养为确诊条件。

细菌性脑膜炎

与真菌性脑膜炎相比临床起病更急剧，脑脊液改变明显不同，脑脊液细菌性检查可以鉴别。

正常颅压脑积水

患者表现为共济失调、痴呆，经常伴有尿失禁。影像学显示交通性脑积水。主要见于老年患者，脑脊液分析正常。

脑炎

患者表现为头痛、意识模糊或共济失调，影像学有时可以正常。脑脊液改变可以相似。抗原检测和真菌培养有助于鉴别诊断。

真菌性脑膜炎的治疗主要是积极的抗真菌治疗，根据具体感染的真菌类型选择抗真菌药物，并且根据患者的临床表现给予脱水、降颅压等对症治疗。

脱水、降颅压

真菌性脑膜炎常伴有急性颅内压增高，可在发病后2周内因颅内压增高、脑疝而死亡，因此急性颅内压增高的治疗十分重要。常用的药物有甘露醇、甘油果糖等。

支持治疗

由于真菌性中枢感染病者常伴严重的消耗性改变，患者消瘦、营养不良或因严重呕吐、不能进食而出现水和电解质的紊乱。因此，经常了解病者的水盐电解质平衡的维持兼顾而治，切忌强力脱水而不注意水盐平衡。

两性霉素Ｂ

为深部真菌病首选药物，几乎对所有真菌均有活性。口服本品后肠道吸收少且不稳定，故选择静脉用药、鞘内给药。两性霉素是一种毒性很大的抗真菌药物，临床应用中应特别注意其安全性。静脉滴注中恶心、呕吐、浑身颤抖常可发生，偶有心动过速、心室颤动等心脏不良反应。应当定期检查肝、肾功能和心电图，一旦发现有重要的器官功能受损时，及时停药。

氟胞嘧啶

本品对隐球菌属、念珠菌属和球拟酵母菌等具有较高抗菌活性，对着色真菌、少数曲菌属有一定抗菌活性，但对其他真菌抗菌作用均差。本品为抑菌剂，高浓度时具杀菌作用。口服吸收迅速而完全。临床主要用于念珠菌病、隐球菌病和其他敏感真菌所致的感染。由于本品单独应用时真菌易对其产生耐药性，故在治疗深部真菌感染或疗程较长时均宜与两性霉素B等抗真菌药联合应用。可以口服，也可以静滴。

氟康唑

为新型广谱抗真菌药，在治疗隐球菌及念珠菌感染中取得可靠疗效，它在治疗真菌性中枢神经系统感染中的疗效确切而不良反应少。该药血脑屏障的通透性良好，在中枢神经系统中的半衰期长，极少出现不良反应，包括粒细胞减少、消化道症状以及严重皮损等。

伊康唑

对治疗新型隐球菌性脑膜炎效果显著，本药通过血脑屏障较为困难，所以在进行口服治疗时，需采用鞘内注射。

脑室外引流

脑室外引流适用于急性或慢性颅内压增高，有交通性脑积水，并有可能发生脑疝危险的患者。此法属救急不救病，仅适合急性期真菌病原学没有诊断时用，在手术后积极抗真菌药物治疗。外引流的时间以1周为宜，最长不应超过2周。

脑室内引流

真菌性脑膜炎晚期，在有效药物治疗的基础上，脑脊液中找不到真菌的前提下可以选择脑室内引流手术治疗改善脑积水。

部分患者经积极规范治疗有治愈可能。

治愈患者不影响寿命，部分患者急性期有死亡的风险。

真菌性脑膜炎患者一般建议住院后１个月左右进行复诊，评估患者疗效及了解药物副作用。必要时腰椎穿刺脑脊液检查。

真菌性脑膜炎患者的饮食调理在疾病的治疗中至关重要，因为此类患者由于身体虚弱、脱水药物应用、恶心、呕吐等，容易导致水电解质紊乱，要保证患者出入量平衡，定期复查电解质，维持电解质正常。

• 患者体质虚弱，消化能力差，宜进食易消化食物。
  

• 多食用富含维生素食物，能增强免疫力，适当饮水，保证水分的摄入。
  

• 忌进食生冷硬食和刺激性食物，以免加重胃肠道负担。
  

• 应食用低脂肪、高纤维、有营养的食物，尽量避免吃糖和加工食物。

真菌性脑膜炎患者要注意保持皮肤清洁，发热患者不能穿太厚的衣物，以免影响散热，要注意观察患者精神状态和意识水平。

口服用药

患者需要了解各类抗真菌药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，遵医嘱正确用药。

日常清洁

内衣要宽松，利于散热，做好个人卫生，保证肌肤和毛发清洁。

日常观察

家人要注意了解患者尿量、体温、入量、情绪变化和意识水平。

• 抗真菌的治疗，除选择合理方案外，还须对治疗效果进行审慎的评估。一般认为除临床症状、体征完全消失外，还须每周做1次脑脊液涂片及培养，连续4次阴性，脑脊液糖含量恢复正常，以及脑脊液中抗原转阴方可停药，如果持续阳性且糖含量偏低或颅内压仍高，宜相应延长疗程直到脑脊液上述指标转为阴性。
  

• 两性霉素Ｂ是一种毒性很大的抗真菌药物，临床应用中应当定期检查肝、肾功能和心电图，一旦发现有重要的器官功能受损时，应当及时停药。因长期静脉给药，亦应注意静脉炎和深静脉血栓形成。

真菌性脑膜炎的预防主要是避免长期不规范使用类固醇激素、抗生素等药物；洁身自爱，避免感染艾滋病；鸽子饲养人员要做好个人防护。

对免疫功能低下、鸽子饲养人员，如果出现头痛、发热、颈项强直等症状，及时就诊，明确诊断，及早规范治疗。

• 鸽子饲养人员要做好个人防护，尤其是皮肤防护和呼吸道防护，避免感染隐球菌。
  

• 对于真菌皮肤感染、真菌性肺炎、真菌性尿路感染患者要积极的治疗。