吞咽困难(dysphagia)是指食物从口腔至胃、贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或剑突部位的梗阻停滞感觉。可伴有胸骨后疼痛。吞咽因难可由中枢神经系统疾病、食管、口咽部疾病引起，亦可由吞咽肌肉的运动障碍所致。假性吞咽困难并无食管梗阻的基础，而仅为一种咽喉部阻塞感、不适感，不影响进食。

• 口咽部及食管炎症和肿瘤可导致进食受阻及食管狭窄，继而造成吞咽困难，神经肌肉疾病导致吞咽肌无力，也会造成吞咽困难。

• 诱发吞咽的原因较多，其中口咽部及食管疾病与吞咽困难关系密切，如食管炎、胃食管反流、食管癌等；脑血管疾病，如脑卒中也可诱发吞咽困难；其他系统疾病，如神经肌肉疾病等，也会诱发吞咽困难。

• 吞咽困难的主要症状为进食哽咽感，同时伴有吞咽疼痛。

• 吞咽困难患者首先应调整饮食，以清淡，易消化的流食及半流食为主，必要时静脉营养，主要通过胃镜、腹部CT、钡剂造影、药物、手术等方法进行检查及治疗。

吞咽困难多由疾病因素导致，且以口咽部及食管疾病为多见，但神经及精神疾病也可诱发吞咽困难。

口咽部炎症

咽炎、扁桃体炎、口咽损伤(机械性、化学性)、咽白喉、咽喉结核、咽肿瘤、咽后壁脓肿等。

食管良性狭窄

良性肿瘤如平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、息肉。

食管炎症

如反流性食管炎、放射性食管炎、腐蚀性食管炎、食管结核及真菌性感染等。

恶性肿瘤

舌癌、咽部肿瘤、食管癌等。

外压性狭窄

咽后壁肿块或脓肿；甲状腺极度肿大；纵隔占位病变，如纵隔肿瘤、左心房肥大、主动脉瘤等。

吞咽启动困难

口咽肌麻痹，口腔咽部炎症、脓肿，唾液缺乏，如干燥综合征。

咽、食管横纹肌功能障碍

延髓麻痹、运动神经元疾病、重症肌无力、肉毒杆菌食物中毒、有机磷农药中毒、多发性肌炎、皮肌炎、甲亢性肌病等。

食管平滑肌功能障碍

系统性硬化症、糖尿病或酒精中毒性肌病、食管痉挛、贲门失弛缓症(achalasia)等。

某些精神心理疾病

如抑郁症、焦虑症等，都可有吞咽因难的表现。

其他

狂犬病、破伤风、肉毒杆菌食物中毒、缺铁性吞咽困难等。

饮水少或服用某种药物，出现口干症状，可能会没有足够唾液将食物通过食管送到胃部。

吞咽困难既是一个独立的证候，又可是多种疾病中的一个症状，可表现为进食哽咽感，也可伴发其他症状，重者可危及生命。

机械性吞咽因难

是指吞咽食物的管腔发生狭窄引起的吞咽因难。正常食管壁具有弹性，管腔直径可扩张至4cm以上。各种原因使管腔扩张受限，管口小于1.3cm时，必然存在吞咽困难。临床常见原因有食管壁病变引起整个管腔狭窄，及外压性病变导致的偏心性狭窄。

运动性吞咽因难

是指随意的吞咽动作发生困难，伴随一系列吞咽反射性运动障碍，使食物从口腔不能顺利运递至胃。最常的原因是各种延髓麻痹，也可由肌痉挛(如狂犬病)、肠肌丛内神经节细胞减弱(如贲门失弛缓症)引起。此外，系统性硬化症等全身疾病可引起食管平滑肌收缩无力，弥漫性食管痉挛可导致食管异常收缩，均属运动性吞咽因难。

口咽性吞咽困难

口咽性吞咽困难是指食团不能或难以从咽部进入食管，主要影响的是吞咽的前两个阶段，当口咽部有炎症或创伤时，患者可因疼痛不敢吞咽，脑血管意外时，由于损伤了吞咽中枢或控制咽下部及食管上段横纹肌的运动神经节而引起吞咽困难。

食管源性吞咽困难

食管源性吞咽困难是指食团在食管内通过困难，不能顺利到达胃内，主要影响的是吞咽的后两个阶段，食管的梗阻性病变是其主要原因，当食管腔内机械性梗阻或闭塞，如食管癌、贲门癌、食管良性狭窄等；或食管壁外来性压迫，如纵隔肿瘤、主动脉瘤等；及食管蠕动减弱、消失或异常，如弥漫性食管痉挛、皮肌炎、硬皮病等均可引起吞咽困难。

神经性吞咽困难

吞咽损伤称吞咽困难，吞咽时疼痛称吞咽痛，神经性疾病引起吞咽困难或呕吐常导致误吸(固体或液体食物进入气管的入口低于声带)，慢性吞咽困难会导致营养不良或体重减轻。

口咽性吞咽因难

主要由吞咽中枢至控制口咽部横纹肌的运动神经节病变引起，其特点为食物由口腔进入食管过程受阻，食物阻滞于口腔及咽喉部。常见疾病如脑血管病变、帕金森病、脑干肿瘤、脊髓灰质炎等。

食管性吞咽困难

主要由食管肿瘤、狭窄或痉挛等引起，表现为吞咽时食物阻滞于食管某一段，进食过程受阻。

动力性吞咽困难

难无液体、固体之分；吞咽反射性动力障碍者吞咽液体比固体食物更加困难；延髓麻痹者饮水由鼻孔反流伴以呛咳、呼吸困难等症状。

伴声嘶

多见于食管癌纵隔浸润、主动脉瘤、淋巴结肿大及肿瘤压迫喉返神经。

伴呛咳

见于脑神经疾病、食管憩室和贲门失弛缓症致食物反流。此外，也可因食管癌致食管支气管瘘及重症肌无力致咀嚼肌、咽喉肌和舌肌无力，继而出现咀嚼及吞咽困难及饮水呛咳。

伴呃逆

病变多位于食管下端，见于贲门失弛缓症、膈疝等。

伴吞咽疼痛

见于口咽炎或溃疡如急性扁桃体炎、咽后壁服肿、急性咽炎、白喉及口腔溃疡等。

伴胸骨后疼痛

见于食管炎、食管溃疡、食管异物、晚期食管癌、纵隔炎等。如进食过冷、过热食物诱发疼痛，则常为弥漫性食管痉挛。

伴反酸、烧心

提示胃食管反流病，延髓麻痹者进流质立即反流至鼻腔且伴呛咳，食管下端梗阻如食管责门失弛缓症，反流物量较大，食管憩室反流物可有隔宿食物并有发酵后的腥臭味，贲门痉挛反流量常较多，且常在夜间平卧位时出现，引起呛咳，晚期食管癌反流物多为血性黏液样。

其他

自觉有咽部有阻塞感，在不进食时也感到在咽部或胸骨上凹部位有上下移动的物体堵塞，常提示癔球症，多见于年轻女性。

哮喘、呼吸困难

常见于纵隔肿物压迫食管与主支气管，餐后发生咳嗽，可能由于反流的胃或食管内容物的误吸，常见于反流性食管炎、咽食管憩室、贲门失弛缓症、大量心包积液时压迫食管可发生吞咽困难，也同时有呼吸困难。

肌肉痉挛

破伤风、狂犬病患者除吞咽困难外，尚有全身阵发性肌肉痉挛。

体重下降

体重下降可见于食管恶性肿瘤或责门失弛缓症患者，在其他良性疾病时不多见，患者伴有体重下降并有嗜酒和吸烟史者需警惕肿瘤。

营养不良

各种原因导致的吞咽困难，均可导致患者摄入不足，出现消瘦、低蛋白血症等营养不良征象。

呼吸困难

纵隔肿物、大量心包积液压迫食管所致吞咽困难，也可压迫大气管导致呼吸困难。

患者出现以下情况请就医

• 持续存在进食哽咽感。

• 有异物吞咽史，且出现吞咽困难，伴恶心、吞咽疼痛、流口水。

• 伴有咽部红肿、声音嘶哑、咽痛。

• 吞咽时胸骨后疼痛感。

• 出现饮水呛咳、发音困难、吞咽无力等。

• 患者年龄？

• 出现吞咽困难的诱因？(如受到重大精神刺激)

• 患者是否可进食？(如流食、半流食、完全不能进食等)

• 出现吞咽困难多长时间了？

• 是否有什么其他症状？(如反酸、烧心、意识障碍、吞咽疼痛、胸骨后疼痛、体重下降等)

胃镜

是诊断反流性食管炎最准确的方法，结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变(如食管癌等)相鉴别，胃镜也是食管癌诊断的首选方法，可直接观察病灶形态，并取活检以确诊。色素内镜、电子染色内镜、放大内镜及共聚焦激光显微内镜等可提高早期食管癌的检出率。

24小时食管pH监测

应用便携式pH记录仪监测患者24小时食管pH，明确食管是否存在过度酸、碱反流。

食管钡剂造影

该检查对诊断胃食管反流的敏感性不高，对于不愿意或不能耐受胃镜检查者，该检查有助于排除食管癌等其他食管疾病。食管癌钡剂造影主要表现为黏膜皱壁破坏，代之以杂乱不规则影像；管腔局限性狭窄，病变处食管僵硬，近段食管扩张；不规则充盈缺损或龛影。

食管测压

可了解食管动力状态，用于抗反流手术术前评估。

腹部CT

CT可清晰显示食管与邻近纵隔器官的解剖关系、肿瘤外侵程度及转移病灶，有助于制订外科手术方式及放疗计划，但难以发现早期食管癌。

X线食管钡餐检查

可以发现龛影、鸟嘴征等特征性病变，可确定食管病变为梗阻性或动力异常所致，往往作为首选的辅助检查方法，如发现溃疡或可疑肿瘤，或认为应行内镜下治疗者，应推荐其行胃镜进一步诊治。

实验室检查

血常规见白细胞总数和中性粒细胞计数增多提示炎症病变，血沉加快提示结缔组织病变，血清酶CPK、ALT、AST升高提示肌病，若为口腔病变引起；如扁桃体炎、白喉，则应做咽拭子培养，以确定病原体。

食管脱落细胞检查

食管拉网脱落细胞学检查是诊断早期食管癌和食管癌癌前病变的经济、简便、易行、安全、可靠的方法，可作为一种初筛的检查手段，但对食管癌有出血及出血倾向者，或伴有食管静脉曲张者应禁总做食管拉网细胞学检查；对食管癌患者X线钡餐片上见食管有深溃疡或合并高血压、心脏病及晚期妊娠者，应慎行食管拉网脱落细胞学检查；对全身状况差，过于衰弱的患者应先改善患者一般状况后再做检查。

食管酸灌注试验

患者取坐位，经鼻孔插管深约30~35cm，滴入生理盐水100~125滴/分，然后换用0.1mol/L盐酸以同样滴速灌注，如出现胸骨后疼痛或胃灼热，为阳性结果，提示反流性食管炎。

胸部CT检查

可以确定肿瘤的部位、大小和侵犯范围，尤其在显示肿瘤外侵范围及其与邻近结构的关系，纵隔或腹腔淋巴结有无转移具有优越性。

内镜超声显像(EUS)

将微型高频超声探头安置在内镜顶端，通过内镜既可直接观察食管腔内的形态，又可进行实时超声扫描，从而有助于判断肿瘤侵犯的深度、是否累及食管邻近组织器官和有无区域性淋巴结转移。

定位诊断

• 食管上段吞咽因难除癌肿外，可由胸骨后甲状腺肿、食管结核或恶性肉芽肿、缺铁性吞咽因难、颈段食管躁(先天性异常)等疾病引起。

• 中段梗阻常为食管癌、纵隔占位性病变压迫食管、食管良性狭窄、食管息肉、食管蒙古膜下肿瘤等疾病引起。

• 食管下段的吞咽困难主要由癌肿、贲门失弛缓症等疾病所致。

通过临床表现

即患者食物从口腔进入食管过程受阻，食物滞留于口腔或咽喉部，或者吞咽过程中食物阻滞在食管某一段，可初步判断为吞咽困难。

结合病史、体检、胃镜、CT等检查

可初步判断梗阻部位，如来自食管上段，食管下段等。

综合病史、实验室检查以及特殊检查结果

进一步明确吞咽困难的病因诊断。

反流性食管炎

反流性食管炎临床表现为餐后1小时胸骨后，剑突下或上腹部烧灼感或疼痛，可向颈、肩、背放射，平卧或躯干前屈，弯腰时加重，而站立或坐位时或服用制酸药物后可缓解，伴随烧灼感可有胃内容物反流，当躯干前屈或卧床时易出现，睡眠时由于反流液被吸入气管可引起呛咳或吸入性肺炎，初期常可因食管炎引起继发性食管痉继而出现间歇性咽下困难。后期则可由于食管瘢痕形成狭窄，烧灼感和烧灼痛逐渐减轻而为永久性咽下困难所替代，进食固体食物时可在剑突处引起堵塞感或疼痛。食管腔内pH测定、食管腔内测压以及胃食管闪烁显像，可确定有无反流、应用食管酸灌注试验，则可确定症状是否由酸反流所致；必要时可做食管镜及活组织检查来明确诊断。

食管癌

食管癌典型临床症状是进行性吞咽困难，吞咽时胸骨后闷胀、隐痛不适感；吞咽后食管内异物感，同时可能伴有呕吐、胸背疼痛、体重减轻。肿瘤压迫气管引起咳嗽，呼吸困难等呼吸道症状；侵犯喉返神经，发生声音嘶哑；侵犯膈神经而致呃逆、膈肌麻痹；侵蚀主动脉则可产生致命性出血；癌肿远处转移时出现相应转移部位的症状，最后出现恶病质。X线钡餐检查显示食管黏膜中断、破坏。充盈缺损或狭窄，管壁僵硬、蠕动消失，钡剂通过障碍等表现。对于较早期食管癌患者可进行食管拉网脱落细胞学检查，目前食管镜和胃镜取得细胞学和活检标本而进病理组织学检查是确诊手段。

贲门癌

病变早期无明显症状，如吞咽不适，感觉食管内有异物，咽喉干燥；患者还会出现上腹部不适、消化不良、轻度饭后饱胀、上腹部疼痛，心窝部隐痛、嗳气、反酸、呕吐等症状，发展至进展期则可出现吞咽困难加重，下咽时费力，进食时间明显延长，进食后呕吐、反流、胸痛、背部疼痛或剑突下绞痛、上消化道出血、锁骨上淋巴结肿大，贲门癌晚期出现恶病质、贫血、水肿、全身衰竭，贲门癌诊断主要依靠食管镜、胃镜、贲门拉网、X线钡餐造影、上腹部CT，其中胃镜取病变处活组织行病理检查是确诊手段。

镇静、休息

出现吞咽困难时，不要强行进食，可视患者状况给予流食或半流食。同时患者家属需积极疏导患者恐惧、焦虑情绪，并积极就诊。还应注意休息，避免过度劳累。

一般治疗

进行心电监护、营养支持及对症和病因治疗。

药物治疗

抑酸药

由胃食管反流病所致吞咽困难，可在医师指导下应用奥美拉唑、西米替丁等抑酸药物。

抗生素

有各种炎症和感染疾病所致吞咽苦难，需在医生指导下应用抗生素，如咽炎、扁桃体炎等，常用药物包括青霉素、头孢哌酮等。

动力药物

对反流性食管炎、系统性硬化病可应用多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等促胃肠动力药物促进食管蠕动；对贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛等可选用硝酸异山梨酯或硝苯地平，有助于改善症状；对重症肌无力可予以新斯的明，能迅速缓解症状。

手术治疗

各种占位性病变，如食管良恶性肿瘤、咽肿瘤、纵隔肿瘤、咽后壁肿块等，应在相关科室进行手术治疗，及时解除梗阻，改善症状。

吞咽困难的患者应注意少食多餐，以清淡的流食或半流食为主，还应注意进食的姿势和速度。完全不能进食吞咽困难患者，应给予静脉营养或肠内营养，以保证每日热量。

• 吞咽困难的患者，在进食前可用柠檬汁擦拭患者口腔，以刺激唾液分泌，提高患者的消化能力。

• 稀液体如白开水，清汤类容易导致呛咳，因此建议吞咽困难患者应进食不易松散的泥状或者糊状食物，如豆浆等。

• 患者还应避免香蕉，花生酱等黏性食物及其他干硬，粗糙，辛辣刺激食物。

• 进食时应当在舒适的环境中，应保持端坐位、头微微向前倾。

吞咽困难的患者日常生活中应做好口腔护理和饮食护理，以免发生饮水呛咳及食管损伤，造成窒息等严重后果。

• 吞咽困难的患者在日常生活中应自行进食，并进行吞咽功能训练。

• 患者家属应为吞咽困难患者提供安静的环境，尽量减少电视机等干扰因素。

• 进餐前后应为患者做好口腔护理。

平素应注意监测患者的进食情况，积极调整治疗及护理方案如适当进行静脉营养及肠内营养，补充热量，以免造成营养不良。

焦虑症、抑郁症患者也会出现吞咽困难，因此要积极疏导患者心理。各种原因导致的吞咽困难均可导致患者出现恐惧，焦虑心理，患者家属应细心安慰，消除患者紧张与恐惧。

• 吞咽困难的患者要规范饮食习惯，细嚼慢咽，以减少误吸和吸入性肺炎的发生，

• 严重吞咽困难的患者可在医生指导下放置鼻饲管。

• 预防上呼吸道感染，以免造成咽喉炎等，导致吞咽困难。

• 有食管疾病史及脑血管疾病史的患者，做好疾病控制，预防发生吞咽困难。

• 发生吞咽困难的患者应少食多餐，并注意进食种类及进食方式，以免引起饮水呛咳。