感染
挂号科室： 感染内科
发病部位：血液
多发人群：所有人群
治疗方法：药物治疗
是否传染：无传染性
是否遗传：无遗传性
相关症状：体温升高、白细胞增多
相关检查：体格检查、血常规检查
相关手术：无
相关药品：醋氨酚、阿司匹林
治疗费用：市三甲医院约（1000-2000元）
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周雄说到“蛆”大家首先都会觉得非常恶心，因为只有腐烂和粪便中才能见到。软体动物，怕起来让人浑身不舒服，但是，谁又能想到，就是这样一种给人视觉极大冲击和反差的物种却能够对我们人类的治疗做出巨大的贡献，甚至直接上升到保留肢体和拯救生命的高度。 蛆虫发展史 蝇的幼虫――蛆对感染创口的清洁作用很早就引起人们的注意。在十六世纪中叶就已发现感染创面上孳生的蝇蛆非但不会加重感染，反而有利于愈合。 在19世纪，拿破仑的军队里使用这个方法为受伤的士兵治疗，并且将这个方法推广到了美国内战和第一次世界大战时期。 20世纪40年代，抗生素的出现使得蛆治疗法被遗弃，用蛆治病成了一种简陋而不科学的土方法。在美国和欧洲一些国家蛆疗被广泛应用于各种化脓性感染的创面，包括：脓肿、烧伤、坏疽和慢性腿部溃烂，取得了良好的临床效果，临床治疗率达80％。 21世纪，由于滥用抗生素导致耐药菌出现，新一代医生开始减少对抗生素的使用，重新青睐自然生物疗法，又使蛆虫疗法回到了人们的视线。 蛆虫在国外的发展 早在上个世纪六七十年代，国外就已经重视起了蛆虫在医疗和公共卫生领率中的作用，现在在美国等发达国家已实现机械化工厂化生产蝇蛆。在美国迈阿密市郊，建有一座苍蝇农场，以生产无菌蝇蛆为主，从而带动了家禽家畜饲养业，推动了种植业、衍生出饲料加工、工业提炼、医药制造、食品加工等一系列的场办企业。 而在欧洲，蛆虫已经进入社区，专门有蛆虫应用部门专门来治疗糖尿病足溃疡、伤口感染溃烂等情况 蛆虫在的国内发展 国内则是由北京世纪坛副院长王江宁教授于1998年将此疗法引入国内，并应用于临床获得成功，严重软组织感染合并全身中毒症状的。病人可以不用截肢，既保全了生命又避免了截肢。中央电视台《走进科学》节目两次报道了该疗法的有效性。该项研究分别于于2004年、2010年两次获得国家自然基金资助;于2009年获得北京首都医学特色项目资助，从分子水平揭示了生物清创的本质及蛆虫抗菌肽的分子结构及生物合成，为人类生物清创奠定更坚实的理论基础，2010年《生物清创的临床及实验研究》项目获得了北京市科技进步三等奖，生物清创的临床适应症主要为：糖尿病足、褥疮和创伤引起的软组织感染。 蛆虫的习性 当然，并不是所有种类的蛆虫都适合，经研究发现丝光绿蝇的蛆虫只吃腐烂的组织，不吃鲜肉。而我们应用在医学当中的蛆，从母体培养到产卵收集再到幼卵培养都经过严格消毒，达到完全国际标准的“无菌蛆”。这也就是我们说的医用蛆，医用蛆虫清创伤口既快又好，它还可以进入到外科手术都难以到达的深部创面，通过不断的爬行蠕动可以刺激肉芽不断生长，而且蛆虫自身会分泌一种液体，这种分泌物经研究杀菌抗感染作用要比青霉素和头孢三代作用都要强，而且稳定。这也是为什么蛆虫能够在高度腐烂的软组织和粪便中生存的原因。该疗法比传统方法更能有效地清除伤口腐肉，加快溃疡伤口的愈合，从而避免患者因肢体溃烂而进行截肢手术。蛆虫疗法治疗糖尿病、足溃烂、皮肤溃烂等有一定优势。 2011年12月22日，法国研究人员表示，蛆虫清理难以愈合的大型伤口的速度可能超过手术，例如糖尿病患者身上的伤口。王江宁教授也表示，因为国内外的文化不一样，蛆虫早已融入人们的日常生活，对蛆虫疗法的治疗不存在任何排斥。但是，在国内，蛆虫疗法的应用受到传统观念的禁锢，大部分对这样的虫子治疗表示恐惧和排斥。不过真的面临截肢和死亡的时候大家还是会接受这种治疗。但是这样太过于被动，不但影响治疗，更是制约了这项技术在国内的发展。如果蛆虫在国内得到广泛应用，那么我们的医疗水平会往前迈进一大步，进一步的促进伤口愈合、保护保留肢体、保住生命!
作者：王江宁 首都医科大学附属北京世纪坛医院 阅读量： 86657
JCV是一种机会感染性病原体，正常人群中血清学抗体阳性率高达80%以上。初次感染一般发生在儿童时期，并且多无临床症状。JCV可通过分娩（胎盘）、哺乳或长期共同生活接触从母亲传播给子女，也可通过呼吸道、消化道传播。初次感染后，JCV以潜伏状态存在于人体组织，但是当宿主免疫力降低时，病毒可以重新激活复制，并且导致宿主病理改变。形态学上，尿液中Decoy细胞检测与肾组织活检均不能区分BKV与JCV感染。解放军第309医院全军器官移植研究所韩永JC病毒移植肾肾病的组织学特征包括肾小管上皮细胞核内病毒包涵体，肾小管细胞的灶性坏死以及大量的炎性细胞浸润，常常含有大量的浆细胞。包涵体通常是无定形的，嗜碱性毛玻璃样。超微结构检查显示为类结晶排列的病毒颗粒。JC病毒肾病的诊断方法包括：①肾活检标本的特征性病理变化。②免疫组化和利用特异的JC病毒DNA探针进行原位杂交在肾活检标本中检出BK病毒。③尿样经组织化学染色后的显微镜下观察。④利用半巢式引物对JC病毒肾病患者血浆内BK病毒 DNA进行的定性PCR检测。这几种检测方法的联合使用会大大增强检测敏感率，特异性，对疾病预测准确率达到100%。 目前临床上对JCV引起的PVAN和PML尚无有效的治疗方法，目前最重要的治疗措施是重建机体免疫功能，对于肾移植受者来说，免疫抑制剂的减量或停药有利于改善临床症状。另外国内外研究也取得了一定进展，例如: ( 1) 针对提高JCV特异性细胞毒性T淋巴细胞水平的免疫调节治疗，可能是解决PVAN和PML治疗难题的新途径［5］。( 2) 抗病毒治疗: 到目前为止，仍然没有能够特异性识别、杀伤JCV的药物出现。一项多中心的前瞻性研究发现，联合应用阿糖胞苷经静脉或鞘内给药并不能比单独进行高效抗反转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy, HAART）得到更好的临床治疗效果［7］。( 3) 免疫调节治疗: 干扰素-α、干扰素-β、白介素-2 等都可能有助于恢复被PML损害的神经系统功能。血清素-2α受体阻断剂可能阻止JC 病毒中枢神经系统及其播散。这类药物包括奥氮平、米氮平、齐拉西酮、利培酮等［8］。( 4) 造血生长因子: 白介素7、重组人粒细胞集落刺激因子都能够加速淋巴细胞成熟，联合使用免疫球蛋白，能促进机体对JCV产生免疫应答［9］。( 5) 拓扑异构酶抑制剂等药物也可能对JCV引起的PVAN和PML起到治疗及预防作用［10］。JCV的早期诊断尤为重要，采取早诊断、早治疗的策略可以有效地防止JCV再繁殖导致的移植肾损害。本研究中，我们采用实时荧光定量PCR法对89例受试对象的血、尿样本中JC病毒DNA浓度进行检测。检测到JC病毒尿症阳性者17例（19.1%），该发生率（19.1%）与国外其他中心的报道（13.7-36.8%）一致[9-13]。首次发生病毒尿症的中位时间为肾移植术后3个月，V. López[11]等报道的首次病毒尿症的平均时间为肾移植术后2±2.6个月。本研究中的89例受试对象在随访期间未出现JC病毒血症，这可能与JC病毒血症在肾移植受者中发生率低而我们的样本量偏小有关。在国外一项参与比较更昔洛韦与缬更昔洛韦在预防巨细胞病毒（CMV）感染的实验的器官移植受者中，有4.9%的受者检测到JC病毒血症。而在V.López[11]等对76例肾移植受者多瘤病毒（BKV和JCV）导致的感染和肾病的研究中，也未发现JC病毒血症。本研究发现，肾移植术后1年内发生急性排斥反应的受者更易发生JC病毒感染。文献报道，部分肾移植受者术后由于发生急性排斥反应等情况造成肾小管和尿路上皮的损伤，通过“二次打击”而激活潜伏于尿路上皮的BK病毒[12]。而JC病毒与BK病毒同属，急性排斥反应的“二次打击”是否同时也可能激活JC病毒，目前尚没有相关的报道。激素冲击是治疗急性排斥反应最基本、最有效的方法，接受激素冲击治疗的受者，机体免疫力会暂时急剧下降。我们认为，急性排斥反应的“打击”和激素冲击治疗导致机体免疫力的大幅下降，可能激活JC病毒并使之大量复制，因此该类受者有更高的JC病毒尿症发生率。目前已经开发出很多基础的检测方法。PVAN预后较差。联合检测可提高PVAN 的诊断率，简便、可靠、准确,为进一步研究BK病毒感染与肾移植术后移植物丢失的关系奠定了基础，对患者的治疗具有重要的指导意义。
作者：韩永 解放军第309医院 阅读量： 46213
已知幽门螺杆菌（HP）是全球最常见的感染源之一，全球约50％人感染幽门螺杆菌，发展中国家的感染明显高于发达国家。消化系统许多疾病如慢性胃炎、消化性溃疡、MALT淋巴瘤、胃癌的发生与幽门螺杆菌的感染密切相关。 HP感染模式在发展中国家和发达国家有所不同，发达国家感染率低，少有儿童和青少年感染，12岁以下儿童感染率6％-11％（1）。与之相反的，发展中国家的HP感染获得主要发生在儿童期，许多发展中国家5岁以下儿童感染率达50％以上，一些非洲国家甚至达80％―90％（2）。我国北京、上海、广州的流行病学调查资料显示儿童HP感染率为15.7％―45.2％，值得注意的是，胃癌高发区江苏扬中119名4-12岁儿童以尿素呼气试验检测HP感染率为73.11％(3)。所以，了解儿童HP感染及其相关疾病并进行诊治和预防是儿科医生一项重要的工作。 （一）HP感染的传播途径和易感因素 HP的确切感染途径尚不完全明确，但越来越多的证据支持HP感染从人到人传播，主要通过“口―口”或“粪―口”以及“胃 ―口”途径（4）。人是HP唯一的已知的HP自然宿主，HP的感染呈现明显的家庭集聚现象。 一些特殊的饮食行为如母亲咀嚼过食物喂小孩或吃饭时共用餐具明显增加了小儿HP感染。在孟加拉国的农村，印度人母亲喂奶前有先以其唾沫涂乳头的习惯，有学者对同一地区的印度人小儿和穆斯林小儿中HP感染率进行比较，发现前者明显高于后者。一项研究报告30％HP感染者的口腔扁桃腺和腺样体中检测到HP-DNA，其中5例检测到cagA基因，提示口腔扁桃体和腺样体也可能为HP栖居处（5），提供了“口―口”途径的传播的证据。近年已有研究提供HP通过“粪―口”或通过污染的水和食物传播的直接证据（6）。有学者通过研究提出苍蝇可能是传播的中间宿主（7），其传播的能力和如何传播尚须进一步的研究。 遗传因素可能与机体对HP易感有关，但社会经济环境因素对HP感染率的影响是主要的。与HP感染密切相关的社会经济环境因素包括人口拥挤、卫生状况差、不洁净的食用水，儿童时期不分床以及缺乏对母亲喂养知识的教育和辅导；另一些因素可增加HP感染的危险性，包括家庭中有HP感染者、母亲以咀嚼过食物喂小孩、非母乳喂养、家长受教育程度低，等。 关于母乳喂养，美国的一项研究显示，母乳具有增加机体对HP的抵抗，母乳起保护作用（8）。但另一些研究似乎并不支持这一结论，甚至有一项研究得出母乳喂养儿HP感染率反而高，然而进一步分析原因发现母亲在喂奶前未清洗手和乳头，污染造成的其直接传播的作用大于母乳的保护作用。 （二）儿童HP感染相关性疾病 和成人一样，大多数HP感染儿童是无症状的，正常儿童中HP检出率为30％。一旦HP感染儿童有症状,其症状为其相关的慢性胃炎和消化性溃疡的症状如,腹痛、厌食、腹胀、恶心、呕吐、返酸、嗳气,严重者表现消化道出血如大便潜血、呕血、黑便等。 系统的病因学研究已经证明，HP与小儿慢性胃炎的发病有明确的因果关系，经组织学证实儿童慢性胃炎病例中，HP阳性率在60％以上，而组织学检查未见异常者、继发性胃炎（药物性、胆汁反流性、嗜酸细胞性胃炎）、胃crohn患儿中未能检出HP，清除HP感染可使儿童的慢性胃炎症状明显减轻。要指出的是，与成人一样，大多数HP相关性慢性胃炎儿童也并不表现症状。HP与儿童消化性溃疡尤其是十二指肠溃疡的发生和复发密切相关，根除HP能促进溃疡的愈合和减少溃疡复发。 再发性腹痛（Recurrent Abdominal Pain,RAP）是儿科常见的问题，约10％-15％学龄前期和学龄期儿童发生RAP。有文献报道54％RAP患儿HP阳性，与HP感染明显相关，抗HP治疗可使RAP症状缓解（9），但有一些学者不认同，目前RAP与HP感染相关性并不肯定。 儿童HP感染可减少机体铁贮备量，导致缺铁性贫血，HP感染根治后铁贮备稳定上升。HP感染导致铁贮备减少从而引起贫血的机理可能与胃内乳铁蛋白增加，与食物铁结合影响铁吸收有关。确切机理目前正在研究中（10）。另一个血液系统疾病血小板减少性紫癜（ITP），较多的报告显示与成人HP感染相关，而在儿童并未见二者的相关性。 （三）诊断和治疗 目前诊断HP感染方法包括侵入性和非侵入性，侵入性方法指通过胃镜的方法，包括胃黏膜细菌培养、组织学检查、快速尿素酶试验；非侵入方法目前应用的有尿素呼气试验、粪便HP抗原检测、血清抗体检测。 通过胃镜活检胃黏膜细菌学检查是诊断HP现症感染的“金标准”。在有提示器质性疾病的上消化道症状的儿童中，排除其它原因 (如乳糖消化不良、乳糜泻、便秘、肝胆疾病) 后，胃镜检查多点活检是最佳的检查方法。尿素呼气试验包括13C尿素呼气试验和14C尿素呼气试验，儿童以13C尿素呼气试验为好，由于其无放射性特点，已广泛地应用于儿童，敏感性和特异性均高，是诊断HP现症感染和评价药物疗效可靠的非侵入性诊断方法。但尿素呼气试验不适合年幼儿，尤其是2岁以下小儿，因年幼儿不合作影响准确性。粪便抗原试验（HPSA）是新的非侵入性诊断方法，敏感性、特异性和尿素呼气试验相仿，在成人中将其作为诊断手段，在儿童中的应用也显示较高的敏感性和特异性，尚须进一步积累经验。由于粪便HPSA易受各种因素尤其是药物的影响，其评价药物疗效的价值还须进一步观察。已有单克隆抗体检测粪便HP抗原的方法问世（12），此外，检测粪便HP-DNA的PCR技术将提供新的非侵入性诊断方法，相信今后会有更多的非侵入性方法用于临床诊断。在儿童中，血清学方法检测幽门螺杆菌感染是不可靠的。 哪些儿童需要检测HP呢？慢性胃炎、消化性溃疡者应常规检测HP；MALT淋巴瘤，尽管发病率很低，一旦诊断，常规检测HP；有消化不良症状的儿童不推荐常规检测HP，仅在症状严重不能排除器质性疾病并影响治疗判断时建议检测HP；根治HP感染后复查。复查用可靠的非侵入性方法，目前以13C尿素呼气试验为首选。对那些有消化性溃疡家族史和胃癌家族史的儿童，目前并不主张常规筛查HP感染。 HP感染的治疗首先需确定根除治疗的适应证（13、14）。HP阳性的慢性胃炎、消化性溃疡、MALT患儿应实施HP根治，对于消化不良症状严重并反复发生的HP阳性患儿可进行HP根治以改善症状,不主张对HP阴性的儿童以及对无症状或症状轻微的儿童实施的实施根除治疗。必须强调的是在儿童中根除幽门螺杆菌治疗的主要目的是愈合消化性溃疡和缓解症状。对无症状或仅有非特异性轻微症状的儿童，出于预防人生后期并发症（消化性溃疡或恶性肿瘤）目的进行的根除治疗可延迟至今后有更安全的治疗选择时进行。由于儿童HP感染和缺铁性贫血相关，有学者认为HP阳性的缺铁性贫血儿童须同时抗HP感染的治疗。 用于儿童HP感染治疗的药物有：克拉霉素、甲硝唑、阿莫西林、铋复合物（主要为次枸橼酸铋钾）、质子泵抑制剂（PPI）或H2受体桔抗剂（H2RI）。很多二线药物（如四环素、利福布丁、环丙沙星）都被禁忌或尚未被批准用于儿童。须联合用药，已报道的一些治疗方案及根除率见表2。治疗时应选择根除率高的治疗方案，以免引起全国范围HP及其他细菌对抗生素的普遍耐药性。“PPI加两种抗生素，疗程7-14天”的三联疗法是目前最佳治疗方法。 （四）抗生素耐药 近几年来药物治疗HP根治率有所下降，耐药菌株的出现、耐药率逐年上升是其主要原因。耐药率在不同国家和地区不尽相同，成人中HP对甲硝唑耐药率从20％―80％，克拉霉素开始应用时耐药率为0，近年欧洲报道10％-15％耐药，国内上海、北京等地报告5.1％-10％，大多学者认为HP对阿莫西林少有耐药。儿童感染的HP对抗生素的耐药情况陆续见报道，波兰和日本报道HP的根治率和HPi对几种常用抗生素的耐药率及变迁，儿童感染的HP株对甲硝唑的耐药性相同8％--16％，对克拉霉素的耐药性稍高（18％），未见对阿莫西林耐药菌株报告。我们曾通过对从胃镜检查患儿胃黏膜中分离的菌株敏感性和耐药性检测，结果显示，儿童HP对克拉霉素耐药率18.2 ％，甲硝唑耐药率31.8％，阿莫西林耐药率9.1 ％，且有多重耐药菌株，因此，儿童HP耐药性以及所带来治疗困难应引起临床医生足够重视。目前虽然不主张常规进行抗生素敏试验，但拟建立地区性耐药率监测有助于了解人群中感染的HP耐药率变迁和指导HP根治时的抗生素选择。 总之，幽门螺杆菌感染危害发展中国家儿童健康，中国HP感染率高的国家，感染大多在儿童期获得。HP感染是儿童慢炎和消化性溃疡的病因，根治儿童HP感染可降低成人时期的消化性溃疡的发病，并可能降低胃癌的发生，对上消化道症状严重合并HP感染的儿童，HP根治有助于症状改善。目前治疗儿童的方案大多从成人方案中演化，“抑酸药+二种抗生素”三联治疗是目前最常用的治疗方法，对抗生素的耐药性不断增加带来治疗的困难。因此，进一步明确HP感染传播途径，明确HP传播的主要危险因素，对预防HP感染降低人群中感染率有重要意义。展望未来，疫苗将是最好的预防和治疗感染的方法，但目前无实用的方案。
作者：赵迎盼 中国中医科学院西苑医院 阅读量： 73601
慢性萎缩性胃炎该咋治？能自己买药吃吗？ 如果胃镜检查发现得了慢性萎缩性胃炎，如何治疗呢？ 一般分为两个阶段： 一、查明病因，对症治疗，灭菌阶段 首先应该查明导致慢性萎缩性胃炎的原因，目前可以通过尿素呼气试验来检查到底是不是幽门螺杆菌在作怪。如果揪出了幽门螺杆菌，就要集中兵力来消灭这群坏蛋。 目前，主要是联合使用多种抗生素，来根治幽门螺杆菌，包括常规的三联疗法和四联疗法等。 如果确诊为幽门螺杆菌感染的慢性萎缩性胃炎，一定要到正规医院治疗，不能自己乱吃药。医生会根据患者的年龄、肝肾功能状态、是否有其它疾病、正在吃什么药等具体的情况，来决定到底用哪些抗生素药，并且制定个体化的治疗方案。 消灭幽门螺杆菌这个阶段，一般需要用抗生素治疗10~14天。停药后，至少隔一个月再去医院复查呼气实验。如果检查结果显示幽门螺杆菌为阴性，可以初步说明灭菌成功。消灭幽门螺杆菌后，可以抑制萎缩性胃炎的发展，从而降低胃癌的发生风险。 二、打扫战场，保护胃黏膜，修复阶段 一方面，幽门螺杆菌本身会导致胃黏膜出现炎症反应。另一方面，灭菌的过程中，抗生素和幽门螺杆菌在胃黏膜上开战，也会导致胃黏膜受损发炎。 幽门螺杆菌清除后，炎症也会慢慢消失。但是胃黏膜上一片狼藉，所以还需要后勤部队--胃黏膜保护剂来打扫战场，修复胃黏膜。胃黏膜保护剂覆盖在胃黏膜上，能保护脆弱的胃黏膜；另外还能促进上皮细胞生长，增强胃黏膜本身的功能。经过胃黏膜保护剂的善后，患者上腹胀痛、烧心等症状会慢慢缓解。 另外，可以让患者服用一些叶酸或者富含微量元素硒的药物。这些药物对慢性萎缩性胃炎的治疗有一定的帮助。 需要提醒大家一点：现在很多患者在网上查到具体用什么药，然后就去药店买，自己按照说明书吃药。这种情况是很危险的！ 1、有的患者可能对某些抗生素过敏，如果患者在不清楚的情况下，吃了这些抗生素，可能会造成很严重的后果。 2、患者正在吃的、用来治疗其它疾病的药，可能会和某些抗生素存在药物之间的干扰作用，那么这些抗生素也不能用。 3、不同的抗生素联合使用，也可能会出现药物的相互作用。这样不仅会降低治疗效果，而且副作用更大。 4、某些抗生素对人体的肝肾功能有一定的损害。如果患者本身肝肾功能就不好，吃这些抗生素后，就会加重肝肾功能的损害。 5、即使选对了药，但是没有按照正规的治疗方案和方法吃药，就很容易导致细菌耐药。一旦细菌耐药后，原来的治疗方案就作废了，这类抗生素对幽门螺杆菌就不起作用了。 6、很多患者自己在药店买抗生素吃，吃几天后没看到效果就换别的种类。这样频繁地换药，不仅治不好病，反而可能会导致细菌对多种抗生素产生耐药。 因此，为了保证治疗的效果，一定要做到下面这两点： 7、一旦确诊为幽门螺杆菌感染导致的慢性萎缩性胃炎，首次治疗一定要去正规医院。看病时，不仅要详细描述自己的症状；还要主动告诉医生：自己患有哪些病，在吃什么药，对哪些药物过敏…… 如果记不住，可以事先把这些内容都写在笔记本上。另外，还可以把正在吃的药（或者吃过的药）的药盒带上给医生看。这样不仅能提高看病效率，更重要的是可以减少误诊和漏诊。 很多患者一直在吃药，但是胃里的幽门螺杆菌老是根除不了。这种情况，很有可能是一开始的治疗方案就不对，没选对药；再加上患者用药的方法和疗程不对，最终导致细菌耐药。 可以说，幽门螺杆菌感染的首次治疗，至关重要！因为正确的治疗方案，是获得成功的第一步。 8、灭菌的过程中，部分患者上腹胀痛、烧心、灼痛等不舒服的情况可能会加重。这种情况是正常的，只要不是过敏反应，一般不要轻易停药，否则就前功尽弃了！ 治疗过程中，一定要按照根据医生的要求按时、按量服药，不能自行停药；这样才能减少细菌耐药的情况，并提高治疗的成功率。
作者：成虹 北京大学第一医院 阅读量： 50630
尽管心脏外科技术水平得到很大提高和术前抗生素使用，但是纵隔感染仍然是其严重的并发症，发生率为0.6％-2.65％，并且死亡率可高达为40％。6年来，我科采用内侧胸大肌肌瓣对接填塞缝合(内侧肌瓣对接法)和离断外侧胸大肌肌瓣并翻转填塞缝合(外侧肌瓣翻转法)的方法治疗纵隔感染155例，通过在多个方面比较，我们认为内侧肌瓣对接法在治疗心脏术后纵隔感染中效果良好。 一般资料 2008年1月至2014年3月航空总医院收治155例心脏外科手术(分别行冠状动脉旁路移植术和心瓣膜置换术)并发纵隔感染的患者。我们分别采用内侧肌瓣对接法和外侧肌瓣翻转法治疗纵隔感染，两组在年龄、性别、纵隔感染病史长短、感染程度、原发病手术类型及致病菌的一般资料比较上，差异均无显著性。而在手术时间、术中出血量、术后引流量、术后带管时间和住院时间方面比较，内侧肌瓣对接法少于外侧肌瓣翻转法，差异有显著性。 讨论 内侧肌瓣对接法具有以下优点：1、于胸骨和第1-6肋骨处经筋膜间隙向两侧游离胸大肌内侧形成肌瓣，游离范围以对接缝合时无张力为标准，所以在操作时间明显缩短以及术中出血量明显减少;2、两侧胸大肌对接缝合于中线处，不仅对游离的创面起到压迫止血作用，而且消灭肌群间隙，减少积液存在的可能性，术后引流量较少，因此术后胸部引流管拔除及恢复较早，明显缩短了住院天数;3、在剧烈咳嗽时，胸骨承受的瞬间牵拉力量大约150千克;而术中钢丝的去除，造成术后胸骨的不稳定;因此，两侧胸大肌对接缝合后限制了胸骨的移动，胸骨稳定性的恢复可以降低纵隔感染机率，提高了治愈率;4、疼痛和胸廓稳定性破坏，可使呼吸动度受限、呼吸浅快和肺泡通气减少，患者不敢咳嗽，痰液潴留，从而引起肺部感染;此外胸壁出现反常呼吸，可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而移动，影响血液回流，造成心律失常。5、术后胸部伤口平整、美观，没有翻转肌瓣后出现局部隆起的现象。 总之，与离断外侧胸大肌肌瓣并翻转填塞缝合的方法相比，游离内侧胸大肌肌瓣对接填塞缝合具有对机体损伤小、操作简单、出血少、恢复快和并发症少等优点，对心脏术后纵隔感染的患者来说是一种首选治疗方法。
作者：霍小森 中国医科大学航空总医院 阅读量： 62432
皮肤真菌感染通常由皮肤癣菌感染所致，主要表现为足癣、体癣、股癣、头癣和甲癣等。近期，来自美国坎贝尔大学的 Clinard 博士等在 U.S. Pharmacist 杂志上发表了一篇关于皮肤真菌感染的综述，主要介绍了皮肤真菌感染的类型、诊断及治疗，以帮助医务人员识别最常见的真菌感染，了解最有效的治疗方案，从而为临床治疗和预防提供帮助。 一般情况由于皮肤真菌感染需要角蛋白来维持生长，因此该病局限于角质层、指（趾）甲和毛干。皮肤真菌感染最常见的致病菌为皮肤癣菌，但也可由非皮肤癣菌类真菌和酵母菌感染导致，根据感染部位可分为足癣、体癣、股癣和头癣等。 皮肤真菌感染最常见的传播方式为人与人直接接触，但也可通过接触动物、土壤和污染物等方式传播。皮肤真菌感染的易感人群包括肥胖、免疫缺陷、免疫抑制和循环功能受损的患者。另外，长期接触出汗的衣物和被褥、卫生状况不佳以及居住在温暖、潮湿的气候环境中均可增加真菌感染的风险。 皮肤真菌感染的典型皮肤损害表现为中心明确、边缘活动的红色斑片，且伴有磷屑，故常称为「癣」。识别皮肤真菌感染的关键点之一是部位：癣感染不累及黏膜。尽管癣感染有其典型表现，但仍可能与许多其它真皮疾病表现相似，从而导致误诊，不能得到有效治疗。 感染类型 1、足癣 足癣是最常见的皮肤真菌感染，俗称为「脚气」，在美国，每年约有两千多万人感染，发病率约 70％；。临床上根据皮损形态，将足癣分为四型，不同类型之间有时也存在重叠。 最常见的类型为糜烂型，主要特征为皮损处皲裂、脱屑，或指（趾）间交叉处浸渍，恶臭、瘙痒和刺痛感。真菌感染常累及足趾侧面，可延伸至足底或足背。温暖潮湿的环境可使皮损恶化。 第二种类型是慢性丘疹鳞屑型，常出现在双足，主要表现为轻微的炎症，足底皮肤有分散的鳞屑。 第三种类型由出现在足底和跖面的水泡或脓性水疱组成，称为水泡型。皮损处可发现鳞屑。第四种类型主要表现为足底皮肤浸渍、皮损裸露、糜烂渗液，常伴有气味。这一类型常合并有机会性革兰氏阴性菌感染。 由于接触机会较多，成人较儿童更容易发生足癣。使用公共游泳池或洗浴设施的人群足癣发生风险增加；此外，参与导致足部慢性创伤的高强度活动和穿戴透气性不佳鞋类的人群也容易发生足癣。 2、体癣 体癣表现多样，可发生于除头皮、头发、手足和甲以外的任何部位。皮损常表现为环形小红斑，伴有鳞屑，边界清楚，不断向外扩展，中央逐渐消退，出现水疱或脓疱。亲动物性皮肤癣菌往往侵犯暴露的皮肤，而人体生长的皮肤癣菌感染不透气的或创伤部位。 3、股癣 股癣为出现在大腿中上部和腹股沟区域的皮肤真菌感染，男性多于女性，通常不影响阴囊。股癣常表现为过度潮湿、瘙痒和烧灼感，其危险因素包括足癣、肥胖、糖尿病和免疫缺陷。 4、头癣 头癣是真菌感染头皮、头发所致的疾病，最常发生于与其它儿童或宠物接触的儿童。头癣分为三种类型：黑（点）癣、白癣和黄癣。断发毛癣菌往往导致黑癣，地方性白癣由犬小孢子菌感染导致，通常由猫狗传播；黄癣则以孢子、气泡和破碎的菌丝为特征。 黑（点）癣起病时常无症状。头皮处的红斑、鳞屑性斑片逐渐扩大，并出现秃发； 斑片处的头发折断，呈现「黑点」。黑癣如果不治疗，秃发和瘢痕可能会持续存在。有时，皮损会改变，逐渐肿大、变软，变成炎性结节，即「脓癣」。脓癣的形成是由于机体对真菌产生免疫反应。脓癣可能会出现淋巴结肿大。白癣表现为环形鳞屑性斑片。脓癣可能会与白癣并发。 由于局部治疗无法渗入毛干，因此，必须采用全身性抗真菌治疗头癣。可推荐抗真菌洗发剂作为辅助治疗。无症状皮肤癣菌携带者可能是再感染的来源之一，应避免共用帽子、梳子和刷子等污染物。 5、甲癣 甲癣，俗称灰指甲，最常见由皮肤癣菌感染导致，但非皮肤癣菌和念珠菌属真菌感染也可导致甲癣。美国地区每年超过 2500 万人群出现甲癣，受感染指（趾）甲往往变薄、变黄，变得粗糙、不透明和易碎。指（趾）甲可能从甲床分离，被感染指（趾）甲周围的真皮组织可能出现角化过度。甲癣危险因素包括糖尿病、创伤、家族史、足癣、吸烟、长期接触水和免疫缺陷等。 6、难辨认癣 难辨认癣是一种皮肤癣菌感染，由于激素治疗，其边界可能已消失，而癣的面积更为扩散。诊断难辨认癣需要彻底了解患者病史；既往曾用激素治疗皮疹，皮疹看似消失却又复发的情况应考虑难辨认癣可能。 7、念珠菌属真菌感染 念珠菌是人体正常定植菌，但也是常见真菌感染病原体；当正常定植菌平衡被打破后，可能发生急性感染。念珠菌感染危险因素包括使用抗生素、类固醇激素、糖尿病、肥胖、免疫抑制和免疫缺陷等。另外，温暖、潮湿的环境有助于念珠菌生长。念珠菌感染往往表现为伴有丘疹和脓疱的红色皮损，感染常见部位为口腔和生殖区。 治疗 1、局部治疗 一般而言，足癣、体癣和股癣对局部治疗反应较好。大部分局部治疗药物为非处方药，主要包括软膏、霜剂、粉剂和喷雾剂，均具有良好的耐受性，少有皮肤刺激、烧灼感、瘙痒或干燥感等不良反应报道，而且局部用药时药物之间几乎没有相互作用。 目前市场上已有融合了抗真菌药和类固醇激素的多种组合性药物出售，但是现行临床指南不推荐抗真菌药物联合激素治疗。联合用药虽然有临床疗效，但是其相关研究的质量却并不理想，主要是因为不够精确、存在偏倚，而且复发率无法评估。 患者依从性可能影响药物选择，因此，应根据患者日常习惯和活动以及患者个人具体情况，例如合并症状态、年龄和药物敏感性等选择合适药物。 2、口服治疗 若足癣、体癣和股癣蔓延、加重或顽固不愈，可推荐口服药物治疗。甲癣口服治疗效果优于局部治疗。其中因局部治疗无法渗入发干，故头癣必须采用口服药物治疗。 3、非药物治疗 良好的皮肤护理，包括规律洗澡和保持皮肤干燥是预防皮肤真菌感染的基础，注意避免受感染区长期暴露于潮湿的环境中。为了预防足癣复发，应避免在公共浴室和淋浴室中赤脚行走。足癣患者应考虑穿着透气的鞋子和吸附性袜子，并使用粉剂控制湿度。 一旦确诊头癣，应清洁所有被污染的梳子、刷子、帽子和床铺。患有头癣的儿童开始治疗后便可返校，但最短 2 周内需禁用公共美容工具、帽子和床铺等。 总结 准确诊断和治疗皮肤真菌感染目前仍是一项重大的健康问题。临床医生应该注意通过药物和非药物治疗有效控制皮肤真菌感染，并根据不同患者特征和生活方式的差异选择合适的药物治疗。
作者：葛芸 中国人民解放军第306医院 阅读量： 37996
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