银屑病是一种慢性复发性疾病,通常需要长期治疗。临床上通常根据银屑病的严重程度选择治疗方案。
轻度至中度银屑病可以局部使用糖皮质激素和D类似物来治疗。
中度至重度银屑病通常需要光疗和全身治疗。
近年来,银屑病治疗领域进展飞速,特别是生物制剂的广泛研究和临床应用,对银屑病患者产生巨大的帮助。
1、对银屑病有效的生物制剂有哪些?
(1)肿瘤坏死因子-α抑制剂(TNF-α)
TNF-α系最早上市的银屑病生物制剂,与传统药物相比,TNF-α抑制剂在理论上可以降低潜在的终末器官损害风险。
目前TNF-α抑制剂主要有依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗、certolizumab及戈利木单抗5种,在我国应用较多的为前3种。
共同的适应症包括类风湿关节炎、强直性脊柱炎、关节病型银屑病、成人中重度斑块状银屑病等。
TNF-α抑制剂常见的不良反应为注射部位反应、上呼吸道感染、抗核抗体升高及狼疮样反应等。
(2)白介素-12/白介素-23抑制剂
目前国内上市用于临床的IL-12/IL-23抑制剂只有一种,即乌司奴单抗。
乌司奴单抗注射液于2009年获得美国FDA批准,获批适应症包括适合光疗或系统治疗的12岁及以上青少年及成人中、重度斑块状银屑病患者;作为单药或联合甲氨蝶呤用于18岁及以上成人活动性关节病型银屑病患者;接受其他药物治疗失败或不耐受的18岁及以上成人克罗恩病患者。
该药2019年2月在我国获批,获批适应症包括对环孢素、甲氨蝶呤或光化学疗法等其他系统治疗不应答、有禁忌或无法耐受的成年中、重度斑块状银屑病患者。
乌司奴单抗短期和长期使用的不良事件以鼻咽炎为主,长期使用也会导致肌酸激酶水平升高和季节性过敏症状。
(3)白介素-17A抑制剂
IL-17家族的细胞因子已经成为银屑病和银屑病性关节炎的重要促炎因子。目前在国内上市的IL-17A抑制剂包括司库奇尤单抗和依奇珠单抗。
司库奇尤单抗是一种特异性抑制IL-17A的全人源IgG1κ抗体,其上市时间较晚。2021年8月,中国NMPA批准司库奇尤单抗用于治疗体重≥50kg的6岁及以上儿童和青少年中、重度斑块状银屑病,为儿童银屑病的治疗再增加一种机会。
依奇珠单抗与司库奇尤单抗在银屑病皮损消退方面的疗效相似,在安全性方面除需注意上呼吸道感染外,本类药物可能加重炎症性肠病,应用时需要引起注意。
(4)白介素-23抑制剂
目前国外已有4种IL-23抑制剂,其中常用的是古塞奇尤单抗。
常见的不良反应为鼻咽炎和上呼吸道感染,此外还可见头痛、关节痛、注射部位红斑等。因此,使用时需要评估疗效进行选择。
2、特殊人群如何应用生物制剂?
生物制剂作为当前研究热点,相比传统药物具有更好的安全性和治疗效果。
那么孕妇、哺乳期妇女、儿童、慢性感染患者、恶性肿瘤患者及疫苗接种患者等特殊人群如何应用生物制剂呢?
(1)妊娠期
对于妊娠期银屑病患者是否能够使用生物制剂进行治疗,还有待进一步的研究和论证。
理论上如果使用生物制剂治疗,需要根据用药情况适当避孕。如果没有其他治疗选择,可以考虑在妊娠期的前三个月使用TNF-α抑制剂。
对于妊娠期银屑病的治疗,局部药物可以采用常用的一线药物,如糖皮质激素,可以减少对胎儿的畸形、早产和死胎等的影响。
(2)哺乳期
哺乳期使用TNF-α抑制剂对于母乳喂养的新生儿风险很小,乌司奴单抗、司库奇尤单抗、衣奇珠单抗、古塞奇尤单抗暂不推荐在哺乳期使用。
(3)儿童
可以选择TNF-α抑制剂、乌司奴单抗、司库奇尤单抗、衣奇珠单抗治疗,均具有一定的安全性。
(4)恶性肿瘤患者
已行根治术治疗5年以上未复发或转移的恶性肿瘤患者,可考虑使用生物制剂治疗。对于合并淋巴系统恶性肿瘤的患者,不建议使用生物制剂治疗。
(5)疫苗接种患者
在使用生物制剂期间可以注射灭活疫苗和基因重组疫苗,但注射前是否应停止生物制剂的使用尚无统一结论。
对于TNF-α阻断剂,建议注射疫苗前停止生物制剂1~2个半衰期,在注射疫苗后1~2周继续治疗。
在使用IL-17抑制剂期间注射灭活疫苗或基因重组疫苗无需停药。
接种活疫苗前建议停用生物制剂6~12个月,接种带状疱疹疫苗需在停用生物制剂12个月后。建议在接种活疫苗4周后进行生物制剂治疗。
生物制剂在特殊银屑病患者群体,如孕妇、哺乳期妇女、儿童、慢性感染患者、恶性肿瘤患者及疫苗接种患者等通常被排除在临床试验之外,相关数据和临床观察病例有限,导致生物制剂在此类患者的应用仍存在局限和一定的难度。
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