(声明:本文仅用于科普用途,为了保护患者隐私,以下内容里的相关信息已进行处理)
摘要:45岁女性抑郁症患者,生气后服毒、割腕入院治疗,因失血过多,患者出现休克,立即给予抗休克、纠正贫血治疗,同时对切割部位行结扎血管、缝合受损肌腱、局部固定等处置。因患者同时服用毒物,重度中毒,错过了洗胃最佳时机,给患者使用阿托品等解药时,也进行了血液净化治疗。患者住院治疗18天后,临床痊愈出院。
【基本信息】女、45岁
【疾病类型】失血性休克、切割伤、深静脉损伤、肌腱断裂、乐果中毒、抑郁症
【就诊医院】哈尔滨医科大学附属第二医院
【就诊时间】2022年3月
【治疗方案】药物治疗(生理盐水、羟乙基淀粉、红细胞、血浆、氯解磷定、阿托品、谷胱甘肽、高糖、氨基酸、脂肪乳、氯化钾、维生素C、维生素B6等、头孢呋辛、破伤风)+清创缝合处理+血液净化治疗
【治疗周期】住院治疗18天
【治疗效果】各项指标均在好转,伤口修复良好
一、初次面诊
患者于入院前6小时,生气后服农药乐果50ml,同时用刀片多次切割左手腕部,期间出现恶心、呕吐数次,呕吐物为混有农药的胃内容物。6小时后,家人发现患者衣衫及周围地面大量血迹,患者面色苍白,极其虚弱,用毛巾将伤口简单包扎后紧急拨打120急诊就诊。我们接诊时,发现患者一般状态极差,嗜睡、全身冷汗、口吐白沫、颜面及眼睑苍白,周身散在呕吐物及大片血迹,左腕刀割伤伤口较深,活动较差,血压70/45mmHg,心率108次/分。询问病史,以往抑郁症。初步诊断考虑失血过多导致的休克,以及左腕切割伤、乐果中毒、抑郁症。考虑患者处于休克状态,立即推入抢救室,急请创伤外科会诊,同时给予止血、补液、升压等治疗,完善血常规、血型、肝肾功能、凝血功能等化验,备血。血常规回报:红细胞1.76×10^12/L,血红蛋白55g/L,血胆碱酯酶230U/L。因患者错过洗胃最佳时间,未给予洗胃处置。
二、治疗经过
考虑患者休克的原因与手腕切割后失血过多有关,紧急止血是关键,外科医生紧急给予清创,明确深静脉损伤、肌腱断裂,给予结扎血管、缝合受损肌腱、局部固定等处置。术后常规使用头孢呋辛、破伤风预防感染。由于机体处于低血容状态,我们立即给予开通静脉通路快速输注生理盐水、羟乙基淀粉进行扩容补液,输注红细胞及血浆,迅速纠正贫血状态,乐果是有机磷类农药,迅速给予解药氯解磷定及阿托品,静点谷胱甘肽防止多脏器损伤,静脉补充高糖(即50%浓度的葡萄糖)、氨基酸、脂肪乳、氯化钾、维生素C、维生素B6等药物用于营养及稳定内环境。考虑患者血胆碱酯酶较低,中毒较重,容易发生呼吸肌麻痹、呼吸停止,与家属沟通尽早行血液净化治疗,促进体内毒物排泄,但由于血液净化治疗需要肝素化血液,患者手部有外伤,会进一步加重出血,考虑外伤血管已经结扎,进行该治疗获益更大。家属经商议后,同意血液净化治疗。
三、治疗效果
患者在迅速扩容、补液及输血治疗后,血压升至100/60mmHg左右,尿量正常、意识恢复,自述口干、口渴、视物模糊,告知这是使用解毒药物阿托品造成的,不必紧张。复查胆碱酯酶:2184U/L,该指标迅速恢复除与解药有关,与输注红细胞密切相关。进行血液净化治疗后,左手伤口出现渗血,量不大,无血肿,考虑与使用肝素抗凝有关,随着肝素代谢分解,出血逐渐停止,伤口渗血逐渐停止。左手指活动尚可,但手腕部相对较差,考虑与肌腱损伤有关,损伤修复需要一定时间。患者于住院治疗18天时,复查血常规:红细胞3×10^12/L,血红蛋白87g/L,血胆碱酯酶7750U/L,恢复正常,肾功、肝功能正常,凝血功能正常,伤口修复良好,无感染迹象,准予出院。
四、注意事项
很高兴患者顺利出院,出院前告知患者手部肌腱有断裂,虽然给予缝合,但手腕部活动会受到影响,损伤修复时间一般比较长,通常在5-6周,多数患者预后良好,出院后要有一定的耐心和信心。患者有机磷中毒虽然已经达到临床痊愈,但有部分患者会出现迟发性周围神经损伤,表现为肢体运动不能、感觉异常,还有部分患者可能会出现突发呼吸困难、喘憋、肌肉颤抖、大汗等症状,这是疾病反复的标志,一旦出现这些异常,需要及时就医。此外,患者以往有抑郁症病史,从目前患者举动来看,病情可能处于不稳定状态,建议家属尽早陪同患者到精神专科就诊,给予正规治疗,避免这种情况再次发生。
五、个人感悟
作为临床医生,面对生命体征不平稳的患者,要立即展开急救,先保住命,才能有机会进一步探求病因、提高生命质量,在抢救时,要分清主次,对于有外伤出血的患者,要首先处理外伤、止血。面对治疗矛盾,如这位患者在行血液净化时,会加重外伤出血,需要权衡利弊,充分和家属沟通,如果利大于弊,要积极建议家属接受。当前,抑郁症、焦虑症患者自杀率极高,需要我们临床医生关注并提高认识,抢救只是治标,有效治疗精神心理疾病才是治本,这类疾病要早发现、早治疗。