肝病科

肝炎大三阳指的是乙肝五项检测常说的乙肝两对半，其中表面抗原、E抗原和核心抗体阳性，称为大三阳。大三阳的病人根据不同的病情，是否需要治疗及如何治疗是不同的。如果大三阳的病人肝功能正常，肝组织学无炎症表现，这样的病人称为病毒携带，处于免疫耐受期，此类病人不主张治疗，但应该密切随访，因为这样的病人有进入活动性慢性乙型肝炎的风险，而且在长期随访过程中，有发生肝细胞癌的风险，所以这类病人一定要密切随访。建议每六个月要行血常规、肝功能、HBV-DNA、甲胎蛋白、上腹部彩超和无创肝纤维化诊断检查。对于肝功能反复异常的大三阳病人，肝组织学有炎症表现必须要接受治疗，抗病毒治疗是首选，同时要配合保肝和抗肝纤维化治疗。对于已明确有肝硬化的乙肝大三阳病人，无论转氨酶水平如何，只要HBV-DNA病毒是阳性，必须接受抗炎、抗病毒、抗肝纤维化的治疗。以上只是简单阐述了大三阳的治疗，对于病情更加复杂的病人，建议到专科医生处就诊，专科医生会结合病人的具体情况来决定是否需要治疗以及合理的治疗方案。

病毒性肝炎一般表现为食欲减退、乏力、恶心、肝区不适，以此类症状为主，少数病人会出现畏寒、发热，查体时可以见肝脾肿大，血清生化学检查可出现转氨酶呈不同水平的升高、胆红素水平升高。在病毒性肝炎中，乙型肝炎和丙型肝炎病毒感染可以发生慢性化，病情迁延，病人可进展到肝硬化。肝硬化的病人会表现出肝掌、蜘蛛痣、腹水、上消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎等，少数病人可进展至肝细胞癌。

对于单纯性脂肪肝，如果因饮酒造成，要严格戒酒。如果因肥胖引起的脂肪肝，要合理地调整膳食结构，以植物性食物为主，动物性食物为辅，热量的获取以粮食为主,避免高脂肪、高热量、高蛋白、低纤维的膳食结构，控制热量的摄入，每日三餐要按时、适量，早餐要吃饱，午餐要吃好，晚餐吃大半饱就可以了。同时要纠正生活中的不良饮食习惯，包括吃得多、吃得快、喜欢吃零食、喜欢吃甜食、喜欢吃夜餐，把含糖的饮料当水喝，这些不良习惯一定要纠正。

脂肪肝的疾病谱，包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎以及与之相关的肝硬化。单纯性脂肪肝的治疗主要强调病因治疗。在我国引起脂肪肝的病因主要有三大类，肥胖、糖尿病和酒精滥用。如果是饮酒造成的脂肪肝，戒酒是绝对有效的；如果是因为肥胖合并糖尿病，要调整饮食结构，严禁摄入过多热量，配合适当有氧运动、减肥、控制体重，有氧运动包括快走、游泳、跳健身操，每周7天至少5天坚持此类运动，每次运动半小时到一小时。对于单纯性脂肪肝，如果能够及时去除病因或者诱因，肝脏脂肪的沉积可以消退。

目前丙肝抗体检测应用的是酶联免疫吸附法，这种检测方法存在一定的假阳性，其主要原因有以下三个方面： 1、标本的问题，如标本中含有高浓度的免疫球蛋白、补体、自身抗体等，或者血液标本出现了溶血，被细菌污染，放置时间过长，均可引起丙肝抗体检测的假阳性； 2、试剂原因，果如试剂抗原不纯，酶结合物纯度低，也可引起丙肝抗体检测的假阳性； 3、检测过程中如果加样时间过长，温箱孵育时间过长，洗板次数不足或洗板不彻底，也可引起丙肝抗体假阳性。 所以当体检时，发现丙肝抗体阳性，首先不要过于紧张，可以进一步检测丙肝病毒核酸，也就是HCV-RNA，包括重组免疫印迹试验来确诊。

药物性肝炎首要治疗是停止使用可疑肝损伤药物，避免再次使用可疑或同类的药物。对于轻度药物性肝损伤的患者，在停止使用可疑药物后，往往会在短时间内迅速康复。对于重症患者，除停止使用可疑药物外，要卧床休息，补充液体和能量，给予积极的对症治疗，同时给予适当的解毒药物，如N-乙酰半胱氨酸，同时以给予甘草酸制剂，抗炎保肝治疗。对于出现急性或亚急性肝功能衰竭的患者，病情较凶险，预后差，需要接受肝移植的治疗。慢性药物性肝炎肝损伤指病情迁延超过三个月的患者，对于合并胆汁淤积的药物性肝损伤，停用药物后三个月到三年内恢复。部分病人可能会发生迁延，最终发生胆汁淤积性肝硬化，预后不良。

顽固性腹水指腹水症状不能被利尿剂有效控制，或在抽放腹水之后早期复发，不能够被利尿药有效阻止的腹水。顽固性腹水是肝硬化失代偿期的表现，患者一旦出现顽固性腹水，一年病死率可达60%。顽固性腹水的治疗，一线治疗是大量抽放腹水，联合输注白蛋白，虽不是理想的治疗方法，但可有效缓解患者的临床症状。二线治疗指的是经颈内静脉肝内门体分流术，即TIPS。但TIPS治疗顽固性腹水，要求对患者进行严格的筛选，符合标准的患者有望在TIPS治疗中获得最大收益，同时TIPS治疗要求医生有一定的知识和技能，而且对硬件设施要求较高，所以目前TIPS治疗仍然作为顽固性腹水的二线治疗。顽固性腹水的理想治疗方法是肝移植，但由于肝源紧缺，价格昂贵，所以不能在临床上广泛的开展。除上述治疗，腹水的浓缩回输也是顽固性腹水治疗的有效方法之一，其他包括血管活性药物的应用等。

乙肝病毒携带者不主张治疗，此类人群一般指年龄较轻、处于免疫耐受期的患者。临床表现为乙肝五项表面抗原、E抗原和乙肝病毒HBV-DNA检测阳性，但血清生化学检查肝功能正常，组织学检查没有炎症表现。此类病人一般不主张治疗，但应密切随访。因为此类病人有可能进入慢性活动性乙型肝炎，且在随访过程中有肝细胞癌发生的风险。建议每六个月要进行血常规、肝功能、乙肝五项、HBV-DNA、甲胎蛋白、腹部彩超和无创肝纤维化诊断检查。

自身免疫性肝炎是自身免疫性肝病中的一种。自身免疫性肝炎是指自身的肝细胞产生的自身免疫反应所造成的肝损伤。正常情况下，免疫系统对人体起保护作用，自身免疫性肝炎时，免疫系统对自身的肝细胞产生免疫反应，导致肝细胞的损伤，引发肝脏的炎症。自身免疫性肝炎的特点是血清学检查时，转氨酶呈现不同水平的升高，但转氨酶的水平不能体现肝脏炎症活动的情况。自身免疫性肝炎特异性检查包括自身抗体的检查，自身抗体的检查包括抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗肝肾微粒体抗体等。另外，合并高免疫球蛋白或高γ球蛋白血症，这是它的特点。在肝脏组织学上，表现为界面性肝炎，自身免疫性肝炎如不治疗，常常可以进展为肝硬化或肝功能衰竭。

丙型肝炎的传播途径主要有三个：第一个经输血途径传播，第二个性途径传播，第三个母婴传播。 1、经血液途径传播包括输注血液或血液制品，以前感染丙肝的风险是很大，但自从1993年，我国对献血员进行丙肝抗体的筛查，2015年开始对丙肝抗体阴性的献血员进行丙肝病毒核酸的检测，目前经输血和输注血液制品感染的风险已极大降低；通过皮肤破损和黏膜的破损来传播，目前是丙肝传播的主要途径，包括使用非一次性注射器或针头，未经严格消毒的牙科器械、胃镜或进行有创操作，共同使用剃须刀、共同使用牙刷、穿耳孔、纹身，也是丙肝经血传播的潜在传播途径； 2、性传播，与丙肝感染者发生接触，发生性行为，或有多个性伴侣，这都会增加丙型肝炎病毒传播的风险。如果合并人类免疫缺陷病毒的感染，丙型肝炎病毒传播风险会更高； 3、母婴传播，如孕妇丙肝抗体阳性，传播给胎儿的风险大约是2%，如分娩时，孕妇的丙肝病毒核酸检测是阳性，胎儿感染的风险将提高到4%-7%。如果合并HIV感染，丙肝的传播将大大提高，可以达到20%。