胸外科

一般来说，导致气胸的病因分为两大类，第一类是特发性气胸，发病之前没有任何的临床表现，突然发生胸痛，气胸。往往是因为肺表面的肺小疱或肺大疱破裂，造成胸膜腔不完整引起。第二类引起气胸的病因是因为患者有基础疾病。比方讲肺气肿、COPD、严重肺炎、脓胸等，都会造成肺的表面破坏。这样造成气胸，形成继发性气胸。

非气管插管胸腔镜手术的适应症是手术特点决定的，包括以下几方面： 1、胸膜腔里存在严重粘连，特别是胸顶部存在严重粘连的患者，做无气管插管的胸腔镜手术不太合适； 2、假如手术时间非常的长，比如手术时间超过四小时的患者也不太适合做无气管插管手术； 3、假如肺部疾病造成的呼吸道的分泌物很多，比如支气管咯血、肺部有明显感染，气道分泌物比较多，也不太适合做无气管插管的手术； 4、需要同时进行双侧胸腔镜手术的患者，无气管插管的方式也要采取谨慎的态度。

非气管插管胸腔镜的肺部手术，主要通过以下几个方法联合实施。在胸部手术的时候，首先阻断迷走神经。迷走神经阻断的好处是，做肺手术的时候，肺的翻动不会引起患者的咳嗽反射。肺处于一种萎陷状态，给手术创造良好的视野和条件。此外，也必须镇痛，一般采取的方式是硬膜外麻醉，这种方法效果比较确切，镇痛比较完全。最近几年也发展了在B超定位下做椎旁麻醉，对患者的损伤更小。除此以外有些患者比较紧张，加上少量的镇静药物，让患者处于浅睡眠状态，更有利于医生的手术和操作。

气胸就是胸膜腔里进了气，这些气体会刺激胸膜。胸膜上有丰富的末梢神经，所以患者首先产生的症状是胸痛，胸痛的程度有轻有重。同时患者会觉得胸闷。因为胸膜腔里进气后，会造成一部分肺萎陷，造成呼吸不顺畅，所以患者会有胸闷的症状。除此之外，严重的气胸会影响循环系统，造成病人血压降低，甚至晕厥等严重的临床表现。有时候气胸病人还会突发发绀，这往往是呼吸和循环都受到影响造成的。肺被压缩后，呼吸困难，氧交换下降，同时又影响循环系统，造成回心血量减少。在这种情况下，缺氧加上循环低血压，病人就会出现紫绀。严重的病人甚至会发生休克、晕厥。

气胸的治疗方法一般分为下面几种： 1、最简单的保守治疗：患者气胸的范围比较小，肺的压缩＜20%。这种病人往往是单纯的闭合性气胸，经过一段时间的休息以后，气胸会慢慢吸收，不需要任何特别的处理，只需要保持绝对的卧床休息就可以； 2、假如气胸范围超过20%的界限，临床上可以给患者做胸腔穿刺抽气，有效率能够达到60%； 3、假如气胸压缩的范围更广，甚至于有张力性的表现，可以给患者做胸腔闭式引流，这是气胸最常用的治疗手段。胸腔闭式引流是一个持续的过程，排气也比较彻底； 4、假如通过抽气、引流等治疗方法仍然无效，要考虑外科手术治疗。手术要处理肺里的大疱或基础性疾病，修复破裂的破口。

自发性气胸发生以后，最好第一时间到医院检查。假如肺的压缩程度比较轻，＜20%，第一次发病的可以保守治疗。假如压缩范围比较大，超过20%，可以进行胸腔闭式引流。假如反复发生同侧的自发性气胸，除了引流以外，还必须考虑手术治疗。手术要把肺表面不正常的肺组织切除，使病灶愈合，不要反复的发生气胸。由于有些患者年龄很大，肺功能很差，或者一般条件很差，不能够进行手术。最近几年也可以在内科的胸腔镜导引下，在胸引管里喷洒胸膜粘连剂治疗。期望胸膜腔发生粘连，减少气胸发生的可能性。

非气管插管胸腔镜肺部手术，和传统的胸腔镜的麻醉方式，即气镜全麻，最明显的区别是没有气管插管。在传统的手术过程中，麻醉科医生要用很多的麻药，先把病人镇静、镇痛、肌松以后，把一根很粗的双腔气管插管插到患者的气道里，让患者手术的一侧的肺萎陷。肺没有呼吸运动，利于医生手术。由于无气管插管的胸腔镜手术，没有气管插管，因而患者在手术的过程中，会有比较弱的呼吸运动。这就给手术医生提出了挑战。手术操作要更加轻柔，更加精准。

胸腔镜手术是最近20-30年发展起来的一种微创的手术方式。胸腔镜有一个摄像头进入到胸腔里，能够起到放大作用。同时在胸壁上另外做一个切口进行操作。胸腔镜手术最开始的时候，胸壁上要打四个洞，现目前慢慢地减少到两个，甚至一个。单孔胸腔镜手术能够治疗很多的胸腔疾病。比如常见的肺大疱切除、肺部肿瘤，都能够做胸腔镜手术。纵隔肿瘤，也能够做胸腔镜手术。目前各大医院胸腔镜手术，占到的整个的手术的比重已经远超过70%。随着器械的进步，胸腔镜手术会越来越多。一般来讲，胸腔镜手术以后疼痛比较轻微。胸腔镜手术在胸壁上的切口比较小，而且对神经的影响也比较少，因而疼痛程度是比较轻的。

气胸手术以后，存在一定的复发率。在目前的医疗条件情况下，复发率一般＜2%。避免复发的方法为，叮嘱患者手术以后，近期减少剧烈的活动，包括小孩子不能上体育课，不能长跑。成年患者不能够用力屏气，比如不能举重物、不能游泳，要求患者保持大便的通畅。同时尽量避免呼吸道感染，造成的剧烈咳嗽。一般患者可以生活自理。医生建议手术3个月以后，再出差坐飞机等情况。

原则上讲，胸腔镜肺部手术肺大疱切除还是要采用全麻。全麻又分好几种，有很多种情况不用气管插管，在静脉里也需要用上镇静药、镇痛药，因而在全麻的范围里。有的时候可以在切口打局麻药物，减少患者静脉药物的用量。同时可以在手术后减轻患者的疼痛。一般来讲，微创手术以后，胸部的手术切口造成的严重疼痛比较少。往往患者手术第一天以后，疼痛会慢慢的减轻。