妇科内分泌与不孕科

根据女性既往曾经是否有过妊娠史，将不孕症分成原发性不孕症和继发性不孕症。原发性不孕症指既往从未有过妊娠史，即夫妻有正常性生活从未怀过孕；继发不孕症是指既往有过妊娠史，包括正常妊娠、宫外孕、生化妊娠和滋养细胞疾病等，再次备孕时性生活正常，超过12个月未怀孕。 明确原发性不孕症前需明确不孕症的定义，不孕症指夫妻生活正常，未采取避孕措施的情况下，不孕超过12个月。

女性不孕症适合做人工授精应符合，有通畅的生殖道、至少有1条通畅的输卵管、有成熟卵子。对于男性则需具备一定数量正常活动的精液、精子。 而人工授精技术是指通过非性交方式，将男性精液注入女性生殖体内，从而获得怀孕的技术。根据精液来源的不同，可分为两大类，第一是丈夫精液人工授精，第二是供精者精液人工授精，目前根据我国的法律法规，供精者的精液主要是来源于人类精子库。 根据受精部位，可以为经阴道人工授精技术、经宫颈人工授精、经宫腔人工授精、经输卵管、经腹腔人工授精技术等，目前临床较常用的是经宫颈人工授精技术和经宫腔人工授精技术。

正常月经的经期持续天数通常为3-7天，如果月经迟迟不完，常称月经经期延长，月经经期延长的原因应从以下几个方面考虑： 1、妊娠相关疾病：如宫内孕、宫外孕、滋养细胞疾病等，或者各种形式的流产，均可出现类似于月经样出血，多数患者可能认为是月经不干净，实际上是妊娠引发的出血； 2、生殖系统相关疾病：如生殖性感染等，如果患者有子宫内膜炎，可引起月经期出血不完。生殖系统肿瘤，如果患者合并宫颈癌、子宫内膜癌、输卵管癌时，也可出现阴道出血不止。引起异常子宫出血的疾病，如子宫息肉、子宫肌瘤、子宫内膜不典型增生、子宫内膜癌、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等，可引起经期延长。多囊卵巢综合征引发的排卵障碍出血，也可引起月经迟迟不完。子宫内膜局部异常、月经量过多或者动静脉瘘，剖宫产后遗留瘢痕憩室，均可造成月经迟迟不完； 3、生殖系统外伤或异物：当生殖系统受到损伤时，比如骑自行车损伤生殖道，生殖道有裂伤可引发出血，此时由于损伤部位不大，出血部位不明显，有时恰好与月经一起，患者可能认为是月经经血未流干净，但实际是与外伤后少许出血合并。部分女性在不知情的情况下，将异物不小心放进阴道，时间长后忘记取出，异物在体内存留引发感染，造成炎症、出血； 4、部分女性未按时、按规律服用避孕药等激素类药物，或者佩戴的宫内节育器出现环异位、环脱落，均可能出现出血； 5、部分内科或外科疾病亦可引起月经迟迟不完，比如系统性红斑狼疮、肝肾功能异常及血液系统疾病。 当患者出现月经迟迟不完，可从以上方面考虑或者进行相关的检查。

如果女性不孕症患者进行常规治疗均无法获得满意的助孕效果时，可考虑转向辅助生殖技术，即体外受精、胚胎移植技术，即试管婴儿。 试管婴儿适用于输卵管因素、子宫内膜异位症、宫颈因素、男性因素、不明原因等引发的不孕症。对不孕症患者进行治疗时，首选并非试管技术，而是针对不孕症的男性因素、女性因素及不明原因因素进行常规筛查和诊断。根据病因、患者状况进行个体化治疗后，如果常规治疗无法得到妊娠结局，最终考虑转向辅助生殖技术，如采取体外受精-胚胎移植技术，进行试管婴儿。

继发性不孕症最常见的原因是盆腔因素引发的不孕，比如由于输卵管病变引发的不孕，如果患者由于宫外孕把双侧输卵管都切除，子宫良好、卵巢功能良好，即使在无输卵管的情况下，也可借助于体外受精、胚胎移植、试管技术获得怀孕。 如果存在子宫体病变，比如宫腔粘连、子宫内膜息肉或者子宫肌瘤，无论是黏膜下肌瘤还是壁间肌瘤，患者均可通过宫腔镜、腹腔镜手术将病变去除后，即可获得满意妊娠结局。子宫颈机能不全或者宫颈狭窄患者可借助于宫颈环扎术，或者通过人工授精技术也可获得怀孕。 子宫内膜异位症引发的不孕症是妇产科医生较头疼和着急的疾病，因为子宫内膜异位症的病因不明，可通过多环节、多通道引发不孕。此时如果有严重手术指征的子宫内膜异位症，患者可以通过手术去除病变后，再辅以药物治疗助孕。轻中度子宫内膜异位症患者可进行促排卵治疗，或者借助辅助生殖技术。但对于Ⅲ期、Ⅳ期子宫内膜异位症患者，手术和药物治疗或者助孕3-6个周期后，为尽快改善患者妊娠结局，避免子宫内膜异位症再次复发，可能倾向于让患者尽快转诊到体外受精、胚胎移植、试管助孕治疗。 部分由于排卵功能障碍引发的继发性不孕症患者，可通过调整下丘脑-垂体-卵巢轴神经内分泌调节或者促排卵药物治疗，也可获得满意的妊娠结局。所以继发性不孕症患者最终是否能够怀孕，要取决于病因及对病因的治疗。

月经出现量稀少原因如下： 1、考虑是否有来源于下丘脑和垂体的功能性因素，如精神应激、环境改变、过度节食、过瘦、过于肥胖或遭受精神打击等； 2、注意是否有垂体器质性病变，如患有垂体瘤，产后合并大出血出现垂体前叶缺血、坏死，造成席汉氏综合征； 3、卵巢引发的月经量少时，需检查有无多囊卵巢综合征，或者部分女性出现卵巢功能减退、卵巢早衰； 4、子宫因素引发的月经量少，需考虑有无宫腔粘连，有无各种原因引起的手术操作造成子宫内膜的损害，引发子宫内膜反应性降低而出现的月经量少。有时月经量少也需排除是否为怀孕引发，却被误认为月经量少； 5、考虑甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进引起、严重1型糖尿病，也可引发月经量少。自身免疫性疾病包括狼疮患者使用糖皮质激素过程中，也可由于药物性因素引发月经量少。

继发性不孕症主要包括盆腔因素、排卵障碍两大病因。盆腔因素是造成继发性不孕症较主要的病因，盆腔内的所有组织和器官发生病变时均有可能引发女性不孕症，主要包括以下几个： 1、输卵管病变：由于自身异常或者周围组织器官异常，造成形态学改变，如粘连、梗阻、积水等，或者出现蠕动功能异常、拾卵功能异常，从而造成不孕症； 2、子宫体问题：由于子宫有黏膜下肌瘤，或子宫壁间有较大影响子宫形态的壁间肌瘤，出现子宫内膜息肉、宫腔粘连等，可引发子宫内膜容受性下降，胚胎难以着床造成不孕； 3、子宫颈异常：主要有宫颈机能不全，或者宫颈手术后造成宫颈管狭窄难以使精子通过，进而形成不孕； 4、子宫内膜异位症：造成不孕的原因不明，但可以通过多环节、多机制，造成输卵管、盆腔、宫腔微环境改变，进而引发不孕； 5、先天性生殖器官异常：包括纵隔子宫、双角子宫、双子宫，或者先天性输卵管异常等，均可引发不孕症。 排卵障碍引发的不孕症相对没有盆腔因素引发的不孕症发病率高。主要集中在下丘脑、垂体、卵巢、子宫或者其它内分泌腺体，包括甲状腺、肾上腺、胰腺异常，影响卵子生成或者输送障碍，可引发不孕症。

原发性不孕症是否严重根据病因决定。不孕症三大病因分别是男性因素、女性因素和不明原因不孕，因此病因决定疾病的严重程度。 男性因素主要体现在两大方面，精液障碍包括少精子症、弱精子症、畸形精子症、无精子症；男性性功能障碍包括逆行射精、不射精等。轻度少弱精子症可使用中药或西药等相关药物治疗，精液质量改善后，可使妇女怀孕，则患者原发性不孕不严重；如果男性为梗阻性无精子症，通过手术解除梗阻也可获得生育机会；但如果是原发性睾丸功能低下、生精障碍，体内无精子，患者无法正常生育，有时可能需借助于人类精子库的精子供精才能获得后代。 对于女性因素而言，通常有盆腔因素和排卵障碍，如果是由于高泌乳素血症或者多囊卵巢综合征引发的排卵功能障碍，或者稀发排卵、无排卵，可以采用促排卵等药物治疗，可成功助孕；如果患者存在严重盆腔粘连，或输卵管、子宫都存在粘连，此时需手术去除病变，甚至通过手术进行输卵管整形，此时疾病较严重，可能后续的治疗效果也不一定能达到满意的妊娠结果。 若为不明原因的不孕，且有较多不孕症患者是潜在子宫内膜异位症患者。由于潜在的子宫内膜异位症可多环节、多机制影响输卵管、盆腔、子宫、卵巢功能，患者治疗时相对比较棘手，助孕道路会较困难，不孕症变得相对严重。所以，原发性不孕症是否严重要根据病因的严重程度和相关解决手段，确定是否治疗有效，以及最后治疗是否能成功。

闭经指女性正常的月经停止，可将其分为原发性闭经和继发性闭经，治疗亦根据其病因确定。原发性闭经指女性达到14周岁，第二性征未发育，或年龄达到16周岁，第二性征已经发育，仍然未有月经来潮。继发性闭经是在原有规律的月经基础上，≥6个月未有月经来潮，或原有自身规律的月经周期停止3个周期以上。无论是原发闭经还是继发闭经，均可按照女性的下丘脑、垂体、卵巢、子宫和生殖道部位进行分类，分别分为下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经和相应其它部位的闭经。 进行病因筛查时，从原发性闭经和继发性闭经进行相应的筛查流程，原发性闭经女性首先需观察其是否存在第二性征。通过彩超检查是否存在子宫，根据有无子宫决定下一步是进行性激素、甲状腺激素、肾上腺激素筛查，还是染色体遗传筛查，进而确定相应的病变和疾病内容，以便进行相应治疗。 继发性闭经患者大多数根据既往病史和月经规律特点，先进行生殖系统彩超检查，然后进行激素撤退试验，如孕激素撤退试验、雌孕激素撤退试验或垂体兴奋试验，同时还可结合磁共振检查及其它有效筛查手段，找到患者闭经的部位，即是在下丘脑、垂体、卵巢、子宫，进而进行治疗即可。 该病的治疗首先需进行全身因素调整，如由于肥胖引发的闭经可进行减重；由于过瘦或减重过快造成下丘脑性闭经，可通过调整饮食结构、恢复体重、增加脂肪可恢复月经；由于宫腔粘连造成继发性闭经，可通过宫腔镜下宫腔粘连分离手术，解除闭经；下丘脑垂体闭经可通过激素替代，使用孕激素后半周期疗法或雌孕激素人工周期调整，帮助患者解决闭经问题。

正常的月经血是暗红色，除血液外还包含破碎的子宫内膜、子宫颈管分泌的黏液及脱落的阴道上皮细胞。由于月经血中含有前列腺素、子宫内膜中的纤维蛋白溶酶，因此月经血通常不凝，但如果月经出血过多，或出血迅速时可以形成血凝块。 正常月经周期具有规律性、周期性和自限性，中国女性在一个月经周期内，月经量在5-80mL范围内波动，如果超过80mL称为经量过多，＜5mL称为经量过少。 月经量未超过80mL，注意观察即可；如果月经量短时间内大而凶猛，多属于病理性月经过多，需要到医院就诊。