口腔颅颌面-头颈外科

牙疼与三叉神经疼通常属于两种疾病，牙疼、三叉神经疼可能见于两种情况，即牙部病变侵袭三叉神经导致疼痛，或三叉神经出现疼痛，患者误以为牙疼。而三叉神经疼可以分为两种情况，包括原发性三叉神经疼以及牙齿病变、听神经肿瘤、颅脑病变引起的继发性三叉神经疼，需要针对不同的情况进行治疗，从而缓解疼痛。 一、原发性三叉神经疼： 可应用卡马西平、苯妥英钠、甲钴胺等药物进行治疗，药物治疗无效的患者可采用射频热凝治疗，或手术治疗，如三叉神经封闭术。 二、继发性三叉神经疼： 1、牙齿病变： 多见于牙髓炎、牙龈炎等，牙龈炎需通过洁治术去除牙齿周围菌斑及牙石，并使用过氧化氢溶液、复方氯己定含漱液等进行局部冲洗，帮助消除炎症，通常可使疼痛症状消除。牙髓炎患者若牙髓未完全坏死，可通过盖髓术、牙髓切断术等方式治疗以尽量保留牙髓，若牙髓已经完全坏死或引起根尖周感染则需进行根管治疗，清除坏死牙髓后进行根管充填； 2、听神经肿瘤： 如果存在听神经瘤，病变侵袭三叉神经可导致疼痛，也可能导致三叉神经疼，患者可能误以为牙疼导致，需针对疾病进行治疗，比如将肿瘤切除，可改善三叉神经疼的症状； 3、颅脑病变： 比如脑膜炎、动脉硬化、脑干梗死、脑肿瘤等，此时需积极治疗原发病，进行药物、手术治疗等，对于存在恶化情况的患者还需进行放化疗、靶向治疗等，具体治疗需根据病情在医生指导下进行。 建议此类患者到医院口腔科就诊，由医生明确具体病变，并采取相应治疗，切勿随意拔除牙齿。

舌癌发病率高，病情发展快，发病后期易出现淋巴结转移，患者往往预后较差，而早发现早治疗则效果较为理想。手术或手术联合放化疗是舌癌治疗的主要手段，但在手术治疗过程中，由于手术部位特殊性及手术对口腔结构的改变，术后患者出现吞咽困难是常见的并发症。 　　吞咽困难还可继发肺部感染、营养不良，导致生活质量下降。所以吞咽功能的恢复对癌症患者的术后康复是不可或缺的。一般术后2周即开始指导患者练习吞咽，一般有电刺激法、直接吞咽困难治疗和代偿训练等。 　　那么我们平时应该做些什么可以提高吞咽能力呢？ 　　用冰棒冷刺激软腭、舌根及后壁，然后做空口吞咽动作，每日3～5次，每次5分钟。 　　床头抬高45°半坐位，用汤匙将食物送入口腔深部，患者头后仰将食物送到咽部，避免食物漏出来。每次进食的量要少，速度要慢，以避免呛咳。 　　那么，在舌体功能在逐渐恢复的基础上，要如何训练呢？ 　　可将食物放置于健侧舌体，用残余舌体缓慢搅动，分步骤锻炼吞咽动作。先用舌头把食物送达咽部，然后再慢慢吞入食道。食物要从流质渐过渡到普食，避免干硬食物。为减少呛咳，应少量、缓慢地进行，逐渐形成习惯。舌根部舌癌患者，为避免舌根部切口牵拉和感染，可以延迟开始咀嚼训练。 　　咀嚼功能训练也是非常重要的，平时应选择细软、不易松散且易嚼碎的食物，如豆腐、香蕉、肉饼、藕粉等，避开盐干鱼、纤维多的薯类、葱类等食品，避免过热的食物，逐渐适应残余及皮瓣舌组织活动，训练时食物量从少到多，每日3～5次，次数渐增多，直至咀嚼功能完全康复。 　　平时对舌体的按摩也是非常重要的，需要家属积极配合。 　　1、用拇指由内而外地环形按摩舌体，以正常舌体感觉到触压痛的力度为适中，使疤痕软化，每日8-10次，每次10分钟。 　　2、移植皮瓣缝线拆除、切口愈合后2周，即术后1个月，让患者做舌前伸、上翘、侧伸和下抵的训练，每日3-5次，每次5～10分钟。 　　3、经常与患者进行交谈，以增加舌体活动，尽快恢复功能。如不能自行伸舌，可用清洁纸巾或布轻轻夹住舌头，进行上下左右运动。 　　注意：在按摩软化皮瓣舌体时，动作不可粗暴，以免皮瓣血供受阻；咀嚼、吞咽训练时，尤其是舌根部癌变的患者，皮瓣组织位置深，咀嚼应避免纤维多的食物，吞咽不可过早，以免发生创面过度牵拉和感染。

术后会有患者家属询问气管切口要如何护理，有的患者会出现痰多、刺激性呛咳的情况，让人很担心，不知道是否正常。那么今天就来集中谈一下术后气管切口的护理问题。 　　我们知道，气管切开术是一种能迅速改善肺通气的辅助通气措施，常见于颌面部手术，我们科室做气管切开的患者很常见。由于气管切开会损伤正常皮肤的屏障作用，那么切口周围皮肤的细菌和呼吸道分泌物就成为了气管切口的感染源，再加上术后患者机体抵抗力差，如果伤口护理不好，切口处皮肤就容易溃烂、感染，甚至诱发下呼吸道感染。再加上有的患者术后会出现刺激性咳嗽，容易导致胃内容物返流，胃肠道细菌进入气道就增加了感染几率。所以，气管切开后的护理对于患者的康复就显得尤为重要。 　　患者拔完套管后，换药时应该注意什么呢？ 　　首先，有效的皮肤消毒可降低感染率。我们要选择什么皮肤消毒剂？——0.5％碘伏。 　　75％乙醇和0.5％碘伏均属中效消毒剂。乙醇通过使菌体蛋白凝固变性而发挥消毒作用，但是酒精相对来说对黏膜刺激性大，会带来较大痛苦。而碘伏是碘与某些表面活性剂络合而成的络合物，碘与菌体蛋白质中的氨基酸结合使其变性沉淀，并在伤口表面形成一层极薄杀菌膜，缓慢持久地释放有效碘，对各类细菌、芽胞、病毒、真菌、原虫均有较强的高效消毒杀菌作用。碘伏属无刺激性液体，对破损皮肤黏膜的刺激性很小。所以选用0.5％碘伏更好。但要注意的是，对碘过敏的患者气切口不宜采用碘伏消毒。 　　临床上切口换药常采用无菌纱布敷料覆盖切口。当患者咳嗽反射强烈、痰多、湿化及雾化吸入时，切口处无菌纱布敷料常被浸湿污染，那么此时就要根据切口分泌物的多少，适当地增减换药次数，一般每日两次，随脏随换，有的甚至需每日更换4-5次。家属日常要准备好纱布、胶带、碘伏、棉球、镊子，在换药的时候戴好口罩和手套，揭开原来的纱布之后，取几个棉球，把碘伏倒上，用镊子夹取棉球，消毒患者的切口处皮肤，一般消毒两次即可，最后用纱布盖上，用胶带贴紧，不可随意摘除，务必注意异物进入气切口。术后不久，患者难免会有些刺激性呛咳，但是随着伤口的愈合，咳嗽次数会慢慢减少，家属不必过多担心。若患者出现剧烈咳嗽持续不止，应及时联系医生。 　　平时要注意保持患者居室的安静清洁、空气新鲜。如果躺着，宜采取侧卧位，以利于患者气管内分泌物排出。同时也要密切注意患者的体征，如果身体允许，建议多起身走动，能完成的日常活动尽量自己完成，有利于康复。

智齿一半在肉里，拔除是否容易，与智齿的具体情况有关。口腔结构中智齿属于第三磨牙，位置靠近咽喉，医生在操作时，由于视野较小、工具探入较困难，智齿一半在肉里可能存在智齿未完全长出、生长方向异常、周围组织炎症肿胀等情况，均会影响拔除智齿的操作。 1、智齿表面覆盖牙龈组织： 若智齿生长方向正常，且无疼痛、肿胀等不适症状，可以暂时保留智齿，待智齿完全长出后再决定是否拔除。若患者想要直接拔除，这种智齿表面仅覆盖牙龈，操作起来相对容易，只需将表面牙龈组织切开即可拔牙，比较容易拔除； 2、阻生齿： 若智齿生长方向异常，可能挤压其他牙齿造成损伤，或智齿位置不易清洁，可能引发或已经引发龋齿等疾病，此时需要手术切开牙龈，在尽量不影响邻牙的前提下将智齿拔除，或分段取出，并进行清理与缝合，这种智齿拔除相对较困难； 3、智齿表面覆盖骨性组织： 需要在切开牙龈后，使用器械去除表面的骨性组织及其他覆盖组织，暴露智齿后进行分段拔除，这种智齿拔除的难度较大，且创伤较大； 4、其他： 智齿牙根情况、牙齿与周围组织关系等，均会对智齿的拔除造成影响。如果牙根数量较多，牙体与周围神经、邻牙关系密切，则拔除会较为困难，可能会出现牙根断裂、神经损伤、邻牙受损等情况，拔除时需要格外谨慎。 如果智齿有发炎或者影响邻牙生长等情况，需要就诊口腔科进行影像学检查，完善检查后，在医生建议下选择智齿的拔除方式。拔牙后有少量出血是正常情况，拔除智齿后应紧咬药棉，避免大笑、舔伤口等，必要时服用抗炎药物预防感染。

前段时间，门诊来了一位病人，三十多岁的男子，舌头出现了溃烂，刚开始以为是普通的口腔溃疡，自己喷了一些西瓜霜以为能好，然而拖了两个月还是迁延不愈，于是来医院就医，病理活检明确是口腔鳞状细胞癌。 　　口腔溃疡长期不愈，当心口腔癌！ 　　在日常生活中，口腔溃疡是很多人经常遇到的苦恼，但也正因为太常见了，所以在出现口腔溃疡时，很多人往往不予重视，认为忍忍或者擦点西瓜霜就好，又或者以为是“上火”导致的，服用中药或偏方医治。 　　当然，绝大多数的溃疡是普通的溃疡，一般可以在1~2周内自愈，所以也不必过于紧张。但是，如果是长期不愈的口腔溃疡，比如超过2周不愈，甚至好几个月也不见好，那一定要警惕口腔癌的可能。 　　在口腔癌中，溃疡是最常见的表现，比如舌癌，早期症状常表现为小溃疡。一般来说，口腔上癌性的溃疡好发于舌腹、舌缘、颊部、口角区和牙龈等，多表现为溃疡浅或深，四周边缘隆起、中央凹凸不平，且质地较硬，有坏死的组织覆盖，还可伴有颏下、下颌下或颈部淋巴结肿大。 　　通常来说，如果是发现口腔溃疡长期不愈，或者口腔内出现其他异常，比如不能擦除的红斑、白斑、糜烂、口腔内不明原因的疼痛、嘴唇麻木、牙齿松动，又或者有硬块，最好及时就医检查。 　　癌症并不是一下子就出现的，从正常状态到癌前病变，再到癌症，它可能需要经过好几年甚至更长时间，口腔癌的发生同样如此，很多人以为口腔问题是小事，忍忍就好，于是就活活拖到了晚期，错过了最佳的治疗时机。 　　其实，在日常生活中，口腔出现异常症状时多留一份心，必要时积极就医检查，就能增加口腔癌的发现率，早期发现也能有更高的治愈率。 　　口腔癌，最偏好这3类人 　　口腔癌本身是一种发病率不高的癌症，但由于不良的生活习惯或者咀嚼槟榔等不良嗜好，近年来口腔癌发病率有所上升。 　　在我们科室，每年诊治的各类口腔癌患者就超1000例，其中很多口腔癌患者就因为肿瘤侵犯需要切除部分舌体、牙床或者脸颊，最近我的好几个患者甚至还行了被肿瘤波及的眼球或喉咙的切除。 　　在口腔癌发病人群中，以下这3类人为高危人群： 　　1、有咀嚼槟榔习惯的人： 　　槟榔含有槟榔碱和槟榔鞣质等有害物质，早在2003年就已被世界卫生组织列为一级致癌物。槟榔中的有害物质不仅具有致癌性，而且由于槟榔本身质地偏硬，长期食用还可导致口腔黏膜破损，从而导致口腔癌前病变的发生。 　　2、烟酒嗜好者： 　　已有研究表明长期吸烟者和/或饮酒者患癌风险远远高于非吸烟/饮酒人群。烟草燃烧的烟雾中含有多种有害物质，可导致细胞癌变。而酒精则因其对正常细胞的毒性，对肝脏功能造成损害，抑制免疫力，可增加口腔癌的发生风险。 　　而且，口腔是烟雾和酒精进入体内的第一站，烟雾中的致癌物质、酒精可对口腔黏膜造成损伤，时间一长，可发展为癌前病变。 　　3、口腔内有慢性刺激和损伤的人群： 　　比如，口腔内有锐利的牙尖、残根、残冠以及不良修复体者，其相应部位经长期慢性刺激后有发生癌变的可能性，尤其常见于发生在舌部和颊部的口腔癌。有统计数据显示，1/5的口腔癌患者在癌变部位有尖锐的刺激因子。此外，口腔内白斑、红斑或扁平苔藓等癌前状态也是增加口腔癌患病风险的高危因素之一，应警惕。 　　口腔溃疡如何治疗？ 　　口腔溃疡的发生可能是由多种因素导致的，是一种多因素综合作用的结果，除了癌症引起的溃疡外，口腔中最常见的溃疡为复发性口腔溃疡（也称为“复发性阿弗他溃疡”）。 　　局部性的创伤（如残根、残冠等刺激导致的创伤性溃疡）、精神紧张、药物、营养不良、激素水平改变以及某些维生素或微量元素缺乏，或者某些系统性疾病、遗传病以及微生物感染，如白塞病、放射性口炎、克罗恩病、艾滋病等都可以是导致复发性口腔溃疡的病因。 　　普通的溃疡在临床上可以分为原发性溃疡和继发性溃疡，原发性溃疡包括创伤性溃疡和复发性溃疡。 　　由于创伤性溃疡多有外伤史或慢性刺激因素存在，所以在去除刺激因素之前，溃疡一般不会自愈。 　　复发性溃疡则一般会在1~2周左右自愈，由于其病因目前尚未确定，所以目前不能根治。但可以通过消除病因、增强体质、治疗其他与口腔溃疡相关的一些全身疾病，减少局部刺激等方法延长溃疡复发间隔时间，缩短治愈时间。 　　总的来说，溃疡的治疗主要包括消除病因、对症治疗以及增强体质。另外，在溃疡发病期间，应避免口腔黏膜损伤，以防止病情反复发作，饮食上避免过辣、过烫等刺激性食物，还可以使用淡盐水、生理盐水、或漱口液等漱口，以减少口腔细菌，防止细菌加重继发感染。

颌骨成釉细胞瘤为颌骨中心性上皮肿瘤，在牙源性肿瘤中较为常见；多发生于青壮年，以下颌骨体及下颌角部为常见。此瘤呈膨胀性生长，且有癌变的可能，切除后可造成颌骨功能损害，并影响容貌，此肿瘤具有一定的复发性。这位患者也是成釉细胞瘤反复复发后找到我，希望通过本次的病例分享能让大家对成釉细胞瘤有更多的了解。 　　病例简介： 　　这位男性患者今年62岁，家属陪同他一起从家乡专程过来，在门诊接诊病人的时候，可以看到他左颌面肿物已经非常大，而且他们已经辗转多家医院，鉴于患者的肿瘤巨大以及全身情况不理想都被告知不能手术。该患者的病情较为特殊。 　　20年前，患者就发现左侧耳前区出现肿物，当时在当地医院就诊断为“左侧下颌骨成釉细胞瘤”，在当地行“下颌骨肿物切除+肋骨瓣修复术”（具体不详）。没想到10年前又复发，于是又去当地医院予消融手术治疗。不幸的是，半年后再复查时，发现以前消融的部位肿瘤再次长出。而且患者既往有丙肝肝硬化晚期和肝癌等病史。 　　入院后，我们为患者完善了相关检查。患者颌面部不对称，左侧耳前区及口内左下颌咽旁以及上颌后部隆起明显，肿物表面光滑，质地硬，不可活动，可触及乒乓球样感。核磁共振检查下如图，可见肿物巨大： 　　MR平扫+增强影像可见：左颊部膨隆，左侧下颌骨体部及升支见膨胀性。溶骨性骨质破坏，骨皮质不连续，边缘毛糙不规整，并周围软组织肿块形成，上缘至左侧颞部，下缘至下颌骨颏部下方，内缘达左侧颞下窝/咽旁间隙及口底，范围约63mm×66mm，增强肿块不均匀强化，其内见多处大小不等囊状低信号无强化区，左侧口咽腔变窄，左侧舌体受压，包绕左侧颞弓致部分骨质吸收/变薄，相邻左侧颞骨局部轮廓欠光整，轻度不规则变薄。左颞骨鳞部内侧骨质吸收，颞下回轻微受压，增强后局部硬脑膜未见明确增厚；左侧颈部II区见肿大淋巴结，短径约13mm，余双侧颈部及颌下区见多个小淋巴结影，较大者短径约5mm。 　　同时血液检查患者凝血功能以及肝功也较差，血小板77*10^9/L；凝血功能：凝血酶原国际比值1.66，活化部分凝血活酶时间53.0s，凝血酶时间19.2s，肝肾功能：谷丙转氨酶70U/L，谷草转氨酶99U/L，总胆红素45.4μmol/L。 　　因而，患者复发的肿瘤巨大，涉及切除的解剖区域较多，包括左侧颅底、上颌骨，左面颊部、近3/4下颌骨、左侧咽旁，且是多次手术后复发，解剖结构不清晰，因而手术本身难度较大，同时肝硬化以及肝癌术后影响，全身血小板很低，加重了手术的风险和难度。因而术前我们请消化内科、肝胆外科、脑外科、ICU和营养科积极会诊，术前积极调理患者全身情况，为手术做好准备。 　　我们择日为患者进行了气管切开+左上颌/下颌/颊/颅底/口咽/口底巨大肿物扩大切除+右旋股外侧肌皮瓣修复。其中右旋股外侧肌皮瓣大小为30X12cm,我们采用一个巨大的组织瓣很好的修复了肿瘤切除后的大面积缺损。 　　手术过程顺利，考虑患者基础疾病重，术后便转入ICU治疗，患者术后一度出现肝性脑病，后经过积极地治疗最后很好的康复出院。术中冰冻和术后常规病理切片证实是成釉细胞瘤未见恶变。 　　病例手札： 　　成釉细胞瘤是最常见的牙源性肿瘤之一，多为颌骨中心性上皮肿瘤，多发生于青壮年人的下颌骨，其虽为良性肿瘤但有一定的复发性，属于“临界瘤”范畴。 　　成釉细胞瘤的手术治疗非常关键，保证其包膜的完整性很重要，尤其是在肿瘤侵犯肌肉情况下，务必要在侵犯的肌肉以外其附着水平切断肌肉组织，否则肿瘤沿肌肉的收缩可播散至手术解剖区域以外，加重再次手术的难度甚至危及患者的生命。本例患者的复发肿瘤以波及颅底区域以及左侧的颞肌，因而，很有可能是成釉细胞瘤延肌肉播散所致，因而，我们需要特别强调手术的解剖范围，按解剖手术。 　　同时该患者全身情况较为特殊，肝硬化晚期和肝癌术后，其术前血小板仅为77*10^9/L，对于如此巨大的肿瘤的切除，极具挑战。术中术后的各种刺激很有可能造成患者肝衰竭甚至是死亡。因而，术前务必和患者以及家属知情告知，其成釉细胞瘤已巨大，一旦进颅内，机会没有手术治疗价值，权衡患者的肿瘤和全身情况，就需要患者、家属和医生共同担当。患者被多家医院拒绝治疗，如果我也拒绝给他手术，很可能患者就彻底丧失了治疗机会，这就是我经常说的作为一名外科医生遇到特殊病例必须要有的担当，不能仅局限于常规的手术。当然我们术前做好了完备的准备，即使如此，患者术后也一度出现肝性脑病，因而可见该病例的特殊性。 　　最后，我想强调的是该复发巨大的肿瘤的完整切除，离不开医生本身的手术技巧，以及高度的责任心。肿瘤切除路径的设计、术中出血的控制，解剖区域的按顺序暴露等，任何一项都关乎手术的整体效果以及患者的预后。因而，我认为作为肿瘤外科医生，能很好的处理好这种病例是我们的一种修行！感恩这份职责！感恩患者和家属的信任！

口腔上颚溃疡与多种原因有关，如饮食不当、局部损伤、营养缺乏、机体免疫力下降、病毒感染等，治疗需先查明原因，再针对病因进行治疗，可采用一般治疗、营养治疗、免疫治疗等。对于持续不缓解的溃疡，建议患者及时就医，在医生指导下进行处理。 1、一般治疗： 对于食用过硬、过烫、刺激性食物(如槟榔)造成口腔上颚黏膜损伤所致的溃疡，治疗多选用具有消炎作用的含漱液、含片等药物促进溃疡消退，常见的包括氯己定含漱液、复方硼砂含漱液、西地碘含片、地喹氯铵含片等，也可使用西瓜霜喷剂、草珊瑚口腔喷雾剂等，可促进症状改善； 2、营养治疗： 对于营养缺乏导致的口腔溃疡可适当补充维生素B、维生素C以及微量元素，可修复口腔黏膜，改善溃疡症状； 3、免疫治疗： 如果症状反复，持续不缓解，可就医检查，如果发现免疫力下降，可在医生指导下使用免疫制剂增强免疫功能，如左旋咪唑、转移因子等，一般随机体情况的改善，症状也会随之缓解。 此外，口腔上颚如果出现疱疹性的溃疡，可能是由病毒感染引起的疱疹性口炎。此时可在医生指导下应用抗病毒药物，如阿昔洛韦、伐昔洛韦等，可改善症状。另外如激光、微波等物理治疗方法也可缓解症状，促进创面愈合。 治疗期间应注意避免食用坚硬、过烫、刺激性食物，多食用富含维生素的新鲜水果、蔬菜，比如橙子、葡萄、西红柿等，同时适当运动来缓解压力，有利于病情恢复。大于两周不愈合的患者，务必及时就医，需要排除口腔癌的可能。

之前接诊过一位92岁右颊癌患者，现在把这个病例拿出来回顾和分享，希望让大家更能客观的认识高龄肿瘤患者手术根治的可行性。 　　 病例简介： 　　这是一位92岁的老年女性患者，因“发现右颊肿物7个月”，于2019年3月26日入住我科。患者在7个月前出现右颊部如花生粒大小的肿物，如当时能切取病理并局部扩大切除手术会相对简单。但当地医生认为高龄肿瘤患者无法手术，于是患者及家属也就放弃了进一步治疗。但随后肿物日渐增大，并出现疼痛和溃烂，严重影响进食和生活质量。于是患者儿女带上老人上广州求医，辗转多家医院也因考虑患者高龄和全身情况不理想不予住院治疗，最后，患者儿女经人介绍来我院就医。患者来时全身情况确实很不理想，我深刻记得当时患者是其小孩以轮椅推进诊室的，身体相当孱弱。 　　 诊疗经过： 　　入院查体，患者意识清，精神差，消瘦明显。右颊部可见菜花样肿物，约5.0×4.0cm，表面部分溃烂，出血；质偏硬，边界不清，触痛明显，肿物和颊部皮肤无明显粘连。双侧颈部及颌下未扪及明显肿大淋巴结。左前胸壁皮下见留置心脏起搏器。CT结果示：右侧颊部肿块侵犯右颊颊肌/翼外肌/咬肌/口轮匝肌及右侧上颌窦下/外侧壁骨质。双侧筛窦/右侧上颌窦炎症。右肺上叶前段/中叶少许纤维灶；纵隔少许肿大淋巴结。入院后病理活检考虑：右颊部鳞状细胞癌。对于这样的高龄肿瘤患者来说，肿瘤的治疗需要考虑的不仅是疾病本身，还有患者的全身情况，这个非常关键。因此，入院后我们完善了相关检查，结果发现患者的N-端脑钠肽前体：5725.Opg/ml，血红蛋白98g/L，白蛋白27.8g/L，心脏彩超结果示：二尖瓣瓣环及瓣叶钙化并轻度返流；三尖瓣中度返流；轻度肺动脉高压；肺动脉瓣轻度返流。 　　对于这样的高龄且全身情况不理想的肿瘤患者的治疗，多学科联合会诊有助于制定合理的整体治疗方案。为此，我邀请了ICU、心血管内科、心脏外科、麻醉科、营养科等科室一起会诊讨论评估患者的全身情况和围手术期需要的注意事项以及各种可能并发症的应对策略。我们于4月4日为患者行了“右颊癌扩大切除+择区性颈淋巴清扫+补片修补术”。手术过程顺利，术中生命体征平稳。术后患者转入ICU，一周后转入我科普通病房。患者术后出现下肢静脉血栓，我们对此进行了积极治疗，最终患者未见其他并发症，术区也愈合良好。 　　 患者术后恢复如何？ 　　术后，患者康复很好。复诊时，患者全身情况良好，包括进食、精神等方面都较术前明显改善。患者和家属都表示非常感激。值得一提的是，该患者的子女非常孝顺，住院期间一直陪伴在前后，术后一直在鼓励母亲康复训练，这也说明围手术期精细护理，包括家人的精神支持和关怀对于病人的康复也是非常重要。 　　 病例手札： 　　对于这样的高龄肿瘤患者，首先家属和患者要充分知情，对疾病充分认识，手术必定存在风险，且高龄患者手术风险也相应增加，但多学科会诊以及充分和完善的治疗计划将有助于降低可能的并发症，提高手术治疗的安全性和有效性。 　　其次，很多肿瘤手术，特别是很多口腔癌，手术通常都是最主要的治疗手段。第一次的手术治疗好坏往往决定了患者的预后，且很多高龄患者往往也仅存一次手术治疗的机会。因而，对于这样的救命手术，我们外科医生在具备精湛的手术技巧同时必须要有担当的精神。如果天天都做常规且全身情况好的患者，外科医生往往很难有质的提高。对于复杂、非常规手术、全身情况不理想、高龄的患者，充分完善的认识和分析病情，完备的规划治疗方案，无疑将有助于培养一个外科医生的品格。 　　因此，我想强调的是高龄肿瘤患者并非都没有手术机会，只能放弃或接受姑息治疗方案。我最近也做了不少八十几岁的高龄肿瘤患者的手术，现在住院的还有一个是84岁的老奶奶，通过术前会充分评估和准备，手术治疗是完全有可能实现。

智齿，又叫“第三磨牙”，指的是牙槽骨最里面的上下左右各一个的四颗第三磨牙。通常在16岁以后才长出来，由于在这个年龄段，人的生理和心理都接近成熟，而且它是最后萌出的一颗牙齿，因此取名“智齿”，有着“智慧到来”的象征。 　　但是，与它的美好寓意相反的是，由于在人类的成长进化过程中，颌骨是逐渐变小的，而留给智齿的空间也会随之逐渐变小，通常最后萌出的智齿会因空间不足而导致智齿阻生，给我们带来一系列危害。 　　智齿可带来哪些危害？ 　　阻生的智齿，即只能部分萌出或完全不能萌出的智齿，在临床上可能会导致一系列的危害，其中常见的危害有： 　　1、引起反复发作的冠周炎 　　智齿冠周炎是最常见的危害，主要是由于智齿牙冠周围的软组织与牙齿之间形成一“盲袋”，引起食物和细菌等的积存导致的，智齿冠周炎的病人通常会出现局部肿胀、疼痛、溢脓甚至发热等一些全身的症状。 　　智齿冠周炎它既可以很平淡普通，一般通过消炎处理即可治愈，但又可以很凶险，如果不积极治疗，智齿冠周炎可导致颌面部间隙的感染。需要注意的是严重的智齿可引起较高概率的间隙感染，甚至还可能引起脓毒血症和败血症等严重并发症，危及病人生命。 　　2、造成邻牙的损害 　　阻生的智齿，比如前倾生长的智齿，会与邻牙之间形成一个敞开式的间隙，容易积存食物残渣，并且不易清理，时间一长可导致邻牙龋坏，甚至导致牙髓炎。或者因压迫导致邻牙牙根或远中骨吸收。此外，因邻牙龋坏，临床上也经常出现需要“拔一送一”的病例。 　　3、导致颞下颌关节紊乱 　　阻生的智齿由于不能与对颌牙齿建立正常的咬合关系，时间一长可引起颞下颌关节弹响、张口疼痛、夜磨牙等症状。 　　4、其他 　　比如阻生的智齿有可能会在生长的过程中压迫到神经，成为某些神经痛的病灶所在。或者肿瘤患者在放疗前没有拔除阻生的智齿，后期如果出现感染可能会导致放射性颌骨骨髓炎甚至骨坏死等情况。 　　什么情况下需要拔除智齿？ 　　阻生的智齿，和/或有症状的智齿越早拔除越好。 　　拔除智齿，通常建议在25岁之前进行，因为在这个年龄段前，智齿刚萌出，牙根通常还没有完全稳固，对下牙槽神经管的作用也较小，而且此时拔除智齿受到的阻力也是相对较小的。 　　另外，由于多数智齿几乎不承担咀嚼功能，且鉴于它可能引起的危害，还可以考虑对无症状的智齿进行预防性的拔除。临床上一般强烈建议备孕女性拔除智齿，避免在怀孕过程中可能因智齿引起的潜在危害。 　　如果是正位萌出，与邻牙邻接关系正常，与对颌牙咬合关系正常，且无症状的智齿，可以考虑保留。完全埋伏于骨内，与邻牙牙周无相通，无压迫神经引起症状者也可考虑保留。如果智齿本身正常，当邻牙无法保留时，可配合正畸治疗，将智齿牵引至第二磨牙的位置行使功能。 　　拔智齿，有哪些需要注意的？ 　　1、智齿冠周炎急性期不建议拔牙：此类情况下需要先进行抗炎、抗感染治疗后拔牙。 　　2、怀孕前最好拔除，特别是阻生的智齿更应该早早拔除，因为在怀孕时，一旦出现智齿冠周炎或间隙感染，处理起来会很棘手，甚至可能危及生命。 　　3、放疗前拔牙：鼻咽癌或口腔癌放疗前，一定要拔除阻生的智齿，避免智齿可能导致的颌骨骨髓炎或骨坏死等潜在危害。 　　4、严重的智齿或身体状态不好的病人，需要住院手术拔。比如有拔牙禁忌症，如严重的心脑血管疾病，需要完善相关检查，在手术室监护下才能拔牙。 　　5、拔牙后的注意事项：一般来说，拔牙窝在一个星期左右会初步愈合，对进食的影响逐渐变小。但如果是在拔牙后有局部的明显的疼痛，甚至是吃止痛药都无效的情况下，一般会考虑是否为干槽症（干槽症是在牙拔除后由口腔细菌引起的骨创感染，一般在拔牙后3-4天出现，主要表现为局部有持续性剧烈疼痛，并且牵涉到耳颞部痛，吃一般的镇痛药无法止痛）。此外，如果拔牙后出现感染的症状、明显的肿胀或疼痛，建议及时就医。 　　总的来说，智齿，特别是阻生的智齿具有一系列的危害，常见的危害包括可引起智齿冠周炎或导致邻牙的损伤，我们一般建议进行拔除。虽然上面讲了一些拔智齿可能遇到的问题或拔牙后的注意事项，但智齿拔除总的来说还是相对比较安全的。权衡利弊后，该拔的还是尽早拔除为好。

目前舌癌主要的治疗方法是手术治疗，一般早期舌癌60%～80%可以达到临床治愈。然而，舌癌术后引起的口腔结构改变，患者术后不便沟通，往往情绪低落。语音康复训练是舌癌术后患者康复的一个重要环节，它对改善患者的生活质量具有深远意义。正确的训练方法可保证治疗效果，缩短语言功能的恢复时间。同时在康复训练过程中，应培养患者的信心，尽量避免产生厌烦情绪。 　　由于舌体的缺损，造成用舌尖音、卷舌音及舌背与软腭形成的语音较困难。在汉语拼音中，有一些舌敏感的语音，分成舌尖音（d、t、n、c、s）、舌中音（n、s、z）、舌根音（k、g）。因此不同切除部位的舌癌患者相应的语音发音就会有一定的障碍。 　　在康复科时，一般会录下患者异常的发音，然后再播放正确的发音，指导患者跟随正常的语音进行练习，对照正常发音时的口型，唇、齿、舌运动的位置和镜子纠正自己的发音。发音训练由元音到辅音，由单音逐渐过渡到词句、短句，在读准每个音节的基础上，语速由慢至快，逐步接近正常人，同时进行会话，增强口语交流能力。 　 　患者自身平时需要怎么训练才能促进更好的康复呢？ 　　1、伸舌、缩舌训练： 　　由慢到快，反复进行练习。将舌尽量前伸、回缩。刚开始练习时，舌会习惯性后缩，那么可以使舌尖抵住切牙，待舌不回缩时，再逐步放松对舌的牵制。 　　2、顶舌训练：张开嘴，舌尖用力交替抵上下牙内，増加舌尖的感觉和力度。 　　3、舌旋转训练：舌尖抵上中点，贴唇向左环绕1周，回到上唇中点，再向右环绕1周，使舌体在口腔内上下左右运动旋转，以增加舌体的灵活性。 　　4、翘舌、卷舌训练：张开嘴，舌尖尽量上翘，持续2-3秒，放松，舌体两侧卷起，通过双唇之间前伸、缩回。 　　5、弹舌训练：微微张口，舌尖抵住上腭弹动，发出“哒哒”响声，可增加舌尖感觉和力度，锻炼舌肌，预防舌肌萎缩与功能退化。 　　6、鼓腮练习：深吸气后紧闭口唇，使口腔内贮满空气，气压达到最大时，再开启口唇，用力将气流喷出。同时练习吹气，练习鼓腮动作，形成有节制的呼气。 　　以上的训练根据自身的情况，每天3-5次不等。需要注意的是，康复训练中应注意舌功能训练过程中不可操之过急，舌体活动的力度及量度要适中。