吉林省肿瘤医院

乳腺癌先化疗后做手术是属于新辅助治疗。新辅助治疗是针对未发现远处转移的乳腺癌患者，在计划中的手术治疗或手术加放疗的局部治疗之前，以全身系统性治疗作为乳腺癌的第一步治疗。 其主要目的有三个，将不可手术的乳腺癌降低为可手术的乳腺癌，将不可保乳的乳腺癌变为可保乳的乳腺癌，及获得体内的药敏反应的相关信息，指导后续的治疗，改善患者的预后。 新辅助治疗适用于必选人群和优选人群，必选人群包括局部晚期不可手术、主观上强烈要求保乳和保腋窝的患者，而优选人群则是能够获得体内的药敏信息，指导后续治疗的患者，如肿瘤负荷较大的Her2阳性乳腺癌患者。 新辅助治疗的效果与辅助治疗的效果相同，可以使部分不能保乳的患者获得保乳的机会，部分不可手术的患者获得手术的机会，此外，新辅助治疗后未达到PCI的患者可以使用强化治疗方案，进一步降低复发和死亡的风险。

乳房钙化一般是乳房坏死的组织，或者乳房的良恶性肿瘤分泌物，最终吸收形成的钙化灶。 乳房钙化一般是通过乳腺X线摄片来观察得到，不同的摄片的表现，病情是不同的。包括钙化的纤维腺瘤、皮肤的钙化、多发的分泌性钙化、血管钙化，以及植入体，包括手术中的缝线异物植入周围的钙化，都属于2类的钙化，属于良性的病变。 对于簇状圆形和点状的钙化，属于3类的钙化，病变的良性可能性大，恶性可能性为2%。对于簇状分布的细小多形性钙化，属于4类的钙化，恶性的可能性就会增加，多数超过50%的恶性。 对于形态不规则毛刺状边缘的高密度肿块，或者腺样分布的细线状和分支状钙化，不规则带毛刺的肿块伴多形性钙化，影像学表现属于5类，就是高度怀疑恶性的钙化，恶性的可能性是>95%的。

小叶增生是乳腺增生发展的中后期，乳腺增生是由于乳腺腺体的增生与复旧不全引起的。导致小叶增生和乳腺增生的病因很多，包括内分泌失调、不良生活习惯等。 1、内分泌失调：内分泌失调会导致黄体素分泌减少，雌激素相对增多。 2、不良生活习惯：如高龄的产妇流产等表现。 3、精神因素：比如精神紧张、情绪激动、经常熬夜、睡眠不足等，都会导致乳腺小叶增生。 了解乳腺增生可以帮助做好正确的预防和治疗，由于乳腺小叶增生和自身的习惯有很大的关系，所以要调整自己的作息，避免不良的刺激。可以在医生指导下，服用引起内分泌失调的药物，避免精神过度紧张。 饮食上要避免食用高脂肪、高热量的食物，比如牛肉、蛋白质以及长期吸烟、饮酒等，都会导致内分泌的失调，从而导致乳腺的问题。

小叶增生是乳腺增生发展的中后期，乳腺增生是由于乳腺腺体的增生与复旧不全引起的。导致小叶增生和乳腺增生的病因很多，包括内分泌失调、不良生活习惯等。 1、内分泌失调：内分泌失调会导致黄体素分泌减少，雌激素相对增多。 2、不良生活习惯：如高龄的产妇流产等表现。 3、精神因素：比如精神紧张、情绪激动、经常熬夜、睡眠不足等，都会导致乳腺小叶增生。 了解乳腺增生可以帮助做好正确的预防和治疗，由于乳腺小叶增生和自身的习惯有很大的关系，所以要调整自己的作息，避免不良的刺激。可以在医生指导下，服用引起内分泌失调的药物，避免精神过度紧张。 饮食上要避免食用高脂肪、高热量的食物，比如牛肉、蛋白质以及长期吸烟、饮酒等，都会导致内分泌的失调，从而导致乳腺的问题。

乳腺癌标志物通常指的是肿瘤标志物，其中CA153和CAA在乳腺癌中具有较高的应用价值，这些标志物主要用于监测转移性乳腺癌患者的病程，特别是对于判断肿瘤复发和转移具有重要意义。 CA153和CAA联合应用可以提高检测肿瘤复发和转移的敏感度，但它们对局部病变的敏感度较低，并且在某些良性疾病和其他器官的恶性肿瘤中也可能升高，因此，不适合用于乳腺癌的筛查和早期诊断。 CA153是一种乳腺癌相关的肿瘤标志物，在乳腺癌患者中的阳性率高达30%-50%，如果有转移灶，阳性率甚至可高达80%，可以用于检测病人术后复发情况，特别是对于癌症转移患者的术后监测具有重要价值。 血清CA153水平增高提示乳腺癌的局部或全身复发，并且增高早于核素检查和临床检查，可以用于对治疗的评估，及早期发现转移灶，值得注意的是，CA153增高比临床诊断出转移灶要早几个月的时间。 癌胚抗原（CAA）是一种广谱的肿瘤标志物，虽然不能作为诊断某种恶性肿瘤的特异性指标，但在恶性肿瘤的鉴别诊断、病情监测、疗效评价等方面仍有重要的临床价值，在乳腺癌中，CAA可以配合CA153共同用于早期发现乳腺的复发和转移。

乳腺原位癌是指肿瘤未突破基底膜的非浸润性乳腺恶性肿瘤，切除是乳腺原位癌的诊断或治疗的手段，乳腺原位癌分为小叶、原位癌和导管原位癌。 根据AJCC第八版，将小叶原位癌当作乳腺良性病变，然而多数专家认为其为癌前病变仍需谨慎对待，如果穿刺活检提示为经典型的小叶原位癌，可以进行常规的影像学随访，而不进行开放活检。 然而切除活检是目前多数研究达成的共识，其主要目的是最大限度地降低导管原位癌和浸润性癌的共存的风险。 如果穿刺活检提示为多形性的小叶原位癌，则需要进行切除活检，切除活检术后如果没有合并其他癌变颗粒，可以考虑随访观察，也可应用内分泌药物进行预防性治疗，包括他莫昔芬、雷诺昔芬及绝经后可以用依西美坦、阿那曲唑等药物。 对于导管原位癌，建议进行加前哨淋巴结活检，加术后放疗的治疗，或全乳切除加前哨淋巴结的活检，而对于激素受体(+)的患者建议术后进行内分泌治疗。

双肾结晶的治疗主要通过增加饮水次数、增加运动量以及口服排石药物，还有可以通过饮食调整。 1、增加饮水次数：增加每天的饮水量，一般要求每1h饮一次水，每次饮水量约为200mL，一般总的饮水量要超过2000mL。 2、增加运动量：肾结晶通过多运动，能够促进肾内小结晶的排出，运动以跳跃运动为主，如跳绳、跳台阶、跑步，每天跳跃运动要超过1h。 3、口服排石药物：肾的小结晶可以通过服用肾石通颗粒、复方金钱草颗粒等排石药物，促进结晶排出，能够起到利尿、排石、消炎等作用，但这类排石药物对肝、肾等器官有一定的副作用，不能长期服用，要在医生指导下用药。 4、饮食调整：低脂、低盐饮食，少吃含钙高、含嘌呤高的食物等方式治疗。

乳腺癌术后淋巴水肿重在预防，如果出现淋巴水肿，多进行保守治疗，病情特别严重者可考虑手术治疗，预防的措施包括三要、三不要。 一、三要： 1、要积极锻炼：坚持向心性按摩及淋巴手法引流，循序渐进地抗阻训练。 2、要戴手臂套：佩戴合适的压力性套袖，尤其是运动或者乘坐飞机时。 3、要定期评估：评估淋巴水肿，门诊随访，尽早干预。 二、三不要： 1、不要损伤：避免患肢抽血、注射、输液、测血糖等，避免皮肤破损及感染。 2、不要受压：避免反复患肢测血压，睡觉时以健侧卧姿为主。 3、不要过热：避免过度运动，长时间温泉或者洗热水澡，避免提过重物品。 出现淋巴水肿，保守治疗方法包括人工淋巴引流、压力绷带治疗、皮肤护理、功能锻炼等及综合消肿的治疗。病情特别重者，可考虑手术治疗，包括淋巴结移植、淋巴管吻合等，但是疗效尚有待大规模的研究证实。

BI-RADS是乳腺影像报告和数据系统，3类在乳腺X线摄片中提示良性可能性大，恶性可能性为0-2%，建议短期随访，一般是指6个月。 随访中稳定或者缩小来证实判断，触诊(-)的无钙化、边界清晰的肿块，局灶性的不对称，簇状圆形或点状钙化，这三种征象被归于此类。 建议6个月后对病灶侧的乳腺进行X线的摄影复查，第12个月与24个月时对双侧乳腺进行X线的复查。如果病灶保持稳定2-3年，则将原先的3类判断为2类，若病灶有进展，建议进行活检。 3类在彩超中是指良性可能性大，包括边缘光整，呈圆形或者椭圆形，横径大于附近的实性肿块，很可能是纤维腺瘤，还包括触诊(-)的复杂囊肿和簇状微囊肿，建议短期随访，一般是每3-6个月1次，如果2年随访无变化可降为2类。

肾结石体外碎石治疗后还是很疼，可能是正常现象、存在残余结石导致的，需要引起重视，在医生指导下进行针对性治疗。 1、正常现象：肾结石体外碎石后，结石会随着尿液排出体外，在排石的过程中，可能会对输尿管造成刺激，进而出现疼痛症状。 通常属于正常的生理现象，一般不需要进行特殊的治疗，患者可以多喝水，能够促进结石的排出。 2、存在残余结石：进行完体外碎石以后，效果不理想，体内仍然存在较大的结石，在向下排出时，可能会对输尿管壁造成刺激，会有上述表现。需要及时就医，由医生根据自身情况选择合适的治疗方法，可能会二次碎石。

HER-2的全称是人表皮生长因子受体-2，HER-2是乳腺癌明确的预后指标，和药物治疗效果的预测指标。 HER-2是乳腺癌的重要预后指标，也是抗HER-2药物疗效的预测指标，抗HER-2靶向药物治疗的适应证是HER-2(+)浸润性乳腺癌，HER-2(+)的定义为免疫组织化学检测(+++)或RSH检测(+)，如果患者免疫组织化学检测显示HER-2为(+++)，可以直接判断为HER-2(+)。 如果免疫组织化学检测为HER-2(++)，应该再进行RSH检测，以明确HER-2的状态。如果免疫组织化学检测结果为HER-2（+）或者HER-2为0，则判断为HER-2为(-)。 针对该靶点的新药不断涌现，改善了乳腺癌患者的预后情况，作为第1个靶向HER-2的人源化单克隆抗体，曲妥珠单抗改变了HER-2(+)乳腺癌患者的预后局面，影响了乳腺癌的诊治模式，是乳腺癌药物治疗的重要突破。 后续还有拉帕替尼、帕妥珠单抗、吡咯替尼、洛拉替尼以及恩美曲妥珠单抗等药物，适用于治疗HER-2(+)乳腺癌。

沙样肾结石不严重，需要患者多喝水，每天饮水量超过2000mL。多运动，每天运动量要超过1小时。坚持治疗最少3个月，然后复查超声。 结石排干净后要保持良好的生活习惯。泥沙样结石如果没有积极治疗，小结石会逐渐聚积成较大的块状结石，治疗起来麻烦，需要体外超声波碎石。结石直径超过2厘米，需要手术治疗。 泥沙样结石应早期排石治疗，避免发展成为比较大的结石。

乳腺BIRS2级不严重，无论是进行的哪种检查方式，都是良性病变，发生恶性的概率为0，临床意义是指良性肿瘤，对应处理是常规随访即可。 1、乳腺X线片：乳腺X线片2类为良性发现，存在明确的良性改变，无恶性征象，恶性可能性0，建议常规随访。 包括钙化的纤维腺瘤、皮肤钙化、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变，以及脂肪性囊肿、脂肪瘤及混合密度的错构瘤、乳腺内淋巴结血管钙化植入体、有手术史的结构扭曲等。 2、超声：在超声下的2类表现为良性病变，包括单纯性囊肿、积乳囊肿、乳房内移植物、稳定的术后改变、随访后无变化的纤维腺瘤，建议定期随访，每6个月-1年1次即可。 3、核磁：在核磁中的2类表现为良性发现恶性可能性0，建议常规随访，包括无强化的纤维腺瘤、囊肿、无强化陈旧瘢痕、乳腺假体，含脂肪的病变，包括脂肪性囊肿，脂肪瘤及错构瘤等。

晚期乳腺癌的治疗方案选择需综合考虑多种因素，且一二线治疗后，常缺乏标准的治疗方案，故如何帮助患者选择合适的治疗方案，是每一位肿瘤科医师所面临的挑战。 近年来随着对乳腺癌分子分型的认识不断深入，新型抗肿瘤药物的研发和临床应用，晚期乳腺癌的治疗格局也在不断改写，所以根据分子亚型进行分类治疗是总体的原则。详细来说，对于激素受体阳性，Her-2阴性的这部分患者近年来使用CDK4/6抑制剂是热点。 1、CDK4/6抑制剂：全称是细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂，代表药物包括阿贝西利、哌柏西利、达尔西利等。 2、其他药物：其他的还有mTOR抑制剂。代表药物是依维莫司，HDAC抑制剂代表药物是西达本胺，PI3K抑制剂代表药物阿培利司，还有AKT抑制剂等。 对于Her-2阳性患者，除了以往经典的曲妥珠单抗加帕妥珠单抗的双靶治疗外，近年来也涌现出一些新型的药物，比如小分子酪氨酸激酶抑制剂中的奈拉替尼、拉帕替尼、吡咯替尼等。 尤其吡咯替尼在2023年的指南中，由以往的二线治疗跻身到一线治疗的行列。还有ADC药物，抗体偶联类的药物，包括TDM-1、T-Dxd，也就是德曲妥珠单抗。 还有一部分特殊的患者，以往认为是阴性的，现在有一个Her-2低表达的概念，对于低表达的患者可以考虑应用德曲妥珠单抗以及戈沙妥珠单抗等。 对于三阴的患者，免疫检查点抑制剂是近期的热点，包括卡瑞利珠单抗、帕妥珠单抗等，那么对于伴随BRCA基因突变的患者，也可以考虑PARP酶抑制剂，包括奥拉帕利、帕米帕利。

乳腺癌化疗一般每个周期是21或者28天，这些天也不是天天用。以乳腺癌最常见的一些辅助化疗方案作为例子，AC-T是比较常见的方案，前4个周期是蒽环类加环磷酰胺，后4个周期是序贯的是紫杉类的药物。 前4个周期是蒽环类和环磷酰胺是第1天用药，剩下这21天是没有化疗药物的。完成这4个周期后，是序贯紫杉类的药物，也是第1天用药，剩下这21天没有化疗药物，这就是1个周期的治疗。 也有一些特殊的药物，比如白蛋白的紫杉醇，是第1天和第8天用药，这21天之内只有这两天是用药的，还有是长春瑞滨和吉西他滨，也是21天之内的第1天和第8天用药。 当然还有一些特殊的一些用药的方案，比如紫杉醇的周疗方案，是每7天是1个周期，每7天有1天是用化疗药物的。 还有密集型的紫杉醇的方案，是14天1个周期，14天用1次药物，但是这个用药剂量和21天，以及周疗的是不一样的。 还有特殊的比如tp的方案，是第1天、第8天、第15天用药。还有卡培他滨是口服类的药物，可以从第1天一直连续口服到第14天，休7天，这样加起来也是21天1个周期，但是是连用了14天的药物。

乳腺原位癌是指癌细胞未突破基底黏膜的非浸润性乳腺恶性肿瘤，是可以治愈的。 乳腺原位癌包括两大类，小叶原位癌和导管原位癌，根据AJCC第八版将小叶原位癌当作乳腺良性病变，然而专家团队认为仍需谨慎对待。小叶原位癌发展为浸润性癌的风险相对较小，具有癌变时间长，双侧乳房和多个象限发病的特点。 一些研究发现，小叶原位癌平均癌变率为8%，小叶原位癌变发生于双侧乳房的机会是均等的，而不仅仅局限于原发小叶原位癌的部位。 小叶原位癌的治疗上，多数专家认为进行病灶切除活检是足够的，然后术后可以进行定期复查，当然有一些预防性的治疗措施，比如术后应用药物的预防治疗，也就是内分泌的药物，也有进行预防性的双侧全乳切除的。 导管原位癌需要更加重视，导管原位癌被普遍认为是浸润性导管的前驱病变，导管原位癌不经治疗，最终可能会发展为浸润性导管癌。研究证实，导管原位癌未经治疗者，进展为浸润性导管癌的比例为14%-53%。 导管原位癌的治疗上，可以选择肿块切除加放疗以及全乳切除。建议腋窝进行前哨淋巴结的活检，术后如果激素受体是阳性，可以进行内分泌治疗，如果要是进行肿块切除，要加乳房的放疗。

乳腺癌脑转移头晕和恶心是常见的症状，但不是所有患者都会一直出现，如果怀疑自己出现脑转移，需要及时到医院就诊。 1、脑实质转移：临床表现主要有颅内压升高和神经功能障碍，颅内压升高的主要症状和体征是头痛、呕吐和视神经盘水肿，此外还可出现血压升高、视物障碍、意识障碍、排便失禁等，还有可能会有局部肢体感觉和运动障碍、失语症等。 2、脑膜转移：表现为头痛、呕吐、颈项强直、认知障碍、意识模糊，如果同时伴有脊膜播散，还可出现脊髓和脊神经根刺激表现，如神经根性疼痛、节段性感觉缺损等。 如果出现以上任何症状，建议患者进行头颅的增强核磁检查，可以帮助明确诊断，使得医生更好地制定治疗方案。

乳腺癌术后随访是为了了解患者的生存状况，评估疾病是否复发、转移，根据术后的时间不同，复查的时间也不同，可能需要3-12个月复查一次。 1、复查时间：乳腺癌患者的随访，需要根据复发的风险来决定随访的频率。一般的频率是术后2年内，每3个月随访1次，术后3-5年，每6个月随访1次，术后5年以后，每年随访1次。 对于0期以及部分预后良好的病理类型，可酌情延长随访时间，如2年内每6个月随访1次，第3年以后每年随访1次。反之对于分期较晚的患者，随访频率可相应增加，并根据复发高峰特点来进行调整，如有异常情况，应当及时就诊，而不拘泥于固定的时间。 2、检查项目：随访的项目包括病史采集、血常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、肿瘤标志物等，还有乳腺X线检查、胸部CT、骨扫描等，保乳的患者可以做乳腺核磁共振检查。

乳腺原位癌术后需要吃内分泌药物进行预防，尤其是针对雌激素受体阳性的患者，而对于雌激素受体阴性的患者，内分泌治疗的获益情况不确定，需要综合评估患者的风险以及药物带来的获益。 1、他莫昔芬：预防性的药物，包括他莫昔芬，一般需要口服5年，是预防乳腺癌的有效选择，如果风险较低，服用剂量一般比较小，通常可以口服3年。 2、芳香化酶抑制剂：被认为是绝经后女性降低浸润性乳腺癌风险的另一种选择，针对于35岁以上、有发生乳腺癌高风险、进行过乳腺原位癌手术等的女性，都可以考虑使用此种药物。

乳腺肿块BI-rADS分类标准，分为0-6共七个等级，每个等级的表现并不相同，需要配合医生进行处理。 1、0类：是指现有影像未能完成评估，需要其他影像检查进一步评估，或与既往检查比较。 2、1类：是阴性结果，无异常表现。 3、2类：良性病变，包括单纯性囊肿、积乳囊肿、乳房内移植物，稳定的术后改变，随访后无变化的纤维腺瘤，建议定期随访，每6-12个月复查一次。 4、3类：良性可能性大，包括边缘光整呈圆形或椭圆形，横径>高径的实性肿块，很可能是纤维腺瘤。还包括触诊阴性的复杂囊肿和簇状微囊肿，建议短期随访，2年随访无变化者，可降为二类。 5、4类：是可疑恶性，分为4A、4B、4C，4A是低度可疑恶性，恶性的概率为2%-10%，病理报告结果一般非恶性，在获得良性的活检或细胞学检查结果后，应进行6个月或常规随访。 4B中度可能恶性的病灶，恶性的概率为10%-50%，需综合影像学检查与病理学结果，部分界限清楚，部分界限不清的纤维腺瘤或脂肪坏死，可进行随访，但乳头状瘤，则可能需要切除活检。 4C恶性可能性大，概率为50%-95%，但不像5级那样典型的恶性，例如边界不清的不规则实性肿块，或新出现的簇状细小多形性钙化。该病灶很可能会是恶性的结果，建议行病理学检查明确诊断。 6、5类：高度可疑恶性，临床应采取适当的措施。超声有特征性的异常征象，恶性的危险性>95%，应开始进行确定性的治疗。 7、6类：已行活检证实为恶性，临床应采取适当的措施。