胸外科

先天性膈疝一旦临床确诊，大部分病人都需要积极手术治疗。手术禁忌症主要涉及到病人手术的耐受能力问题，如果出现严重呼吸困难、血氧饱和度下降，不能耐受全身麻醉，或者本身合并有严重心肺先天性疾病、营养不良的患儿，不能够耐受手术。当然排除以上手术禁忌的情况下，大部分患者确诊以后还是建议通过积极手术治疗。 先天性膈疝患儿通过积极手术治疗以后，一般不会留下后遗症。也有一些可能出现术后并发症，主要表现为手术后疼痛、肌肉紧张、呼吸困难，也可以出现复位以后消化道出血表现，患者出现贫血或者反流性食管狭窄、吞咽困难，手术后导致呕吐、肺不张、血气胸、肠粘连，出现相应肠梗阻的表现。大部分病人通过积极治疗以后，可以达到痊愈目的。

新生儿自发性气胸通常是因为某些原因引起肺泡破裂或者形成支气管胸膜瘘，空气从气道进入胸腔而形成。新生儿气胸主要分为医源性、病理性、自发性和退化性，医源性自发性气胸发生率比较高，导致新生儿自发性气胸的病因具体如下： 1、吸入性肺炎，因为炎症渗出或者胎粪吸入，部分气道受阻，引起气体在肺内，导致肺泡破裂后产生气胸； 2、继发肺部感染，常见金黄色葡萄球菌肺炎，再就是革兰氏阴性菌肺炎。此外，还可以继发于肺脓肿、肺坏疽等，由于感染而导致肺坏死、穿孔，形成自发性气胸。

自发性食管破裂与胃肠疾病类似，最常混淆的是消化性溃疡穿孔和心肌梗死，发生可疑病例应该注意与以下一些疾病鉴别： 1、溃疡性穿孔，患者常既往有溃疡病史，发病比较突然，以剧烈上腹部疼痛为主要表现。腹部检查可以看到腹肌紧张、压痛、反跳痛比较明显，腹部X线检查可以见到膈下游离气体； 2、自发性气胸，患者常有慢性阻塞性肺疾病病史，病人表现为突发剧烈胸痛和呼吸困难，典型X表现可以看到肺门部压缩，气体常聚集于胸腔外侧或者肺尖，局部透亮度增加，肺纹理消失； 3、心绞痛，病人常既往有高血压、糖尿病病史，年纪较大，多于劳累、进食或者激动以后诱发，胸痛是典型特征，含服硝酸甘油以后可以明显缓解症状； 4、急性肺栓塞，主要表现是呼吸困难、胸痛、呕血三联征，通过肺动脉CTA可以看到肺血管病变，可以明确鉴别。

自发性食管破裂是指健康人突然发生食管全层破裂，多数发生于饮酒呕吐之后，也称之为呕吐后食管破裂。有时食管破裂与胃酸分泌有关，也称之为食管消化性穿孔。为了区别于器械损伤等外伤性的穿孔，也有人称之为非外伤性食管破裂。 自发性食管破裂是胸外科危急重症疾病之一，本病起病比较急，发展快，病情危重，主要表现为呕吐后突发呼吸困难、胸痛，严重者可以出现胸部广泛皮下纵隔气肿，有些患者甚至出现休克症状。对于此类疾病主要以外科手术治疗为主，对于自发性食管破裂破口较小的患者，也可以采取内科保守治疗或者内科支架植入。

新生儿自发性气胸症状与起病急缓、胸腔内积气量，以及原先肺部病变范围大小、气胸类型有关，典型表现具体如下： 1、婴幼儿气胸发病较急，多在肺炎治疗过程中突然出现呼吸困难； 2、少量局限性气胸可以无明显临床表现，只有X线检查时可发现肺尖部或者肺外缘出现少量积气； 3、气胸量较大时，还可出现胸痛、持续性咳嗽、憋气，以及发绀、呼吸困难，肺部叩诊可以闻及明显鼓音，或者呼吸音减弱和消失； 4、如果支气管胸膜瘘持续存在，可以产生胸腔大量积气，引起张力性气胸，气管与心脏均被推移到健侧，出现严重气促、缺氧，甚至出现血压降低、休克等表现，张力性气胸属于新生儿气胸里面非常危重的症状之一。

自发性食管破裂一般是纵形裂口，横形较少，长度通常为4-7cm，最佳治疗方法具体如下： 1、如果破口较小，病人就诊比较及时，进入胸腔内食物残渣较少，可通过胸腔引流治疗。在感染得到及时控制以后可以不经过手术治疗，破口愈合机会比较大； 2、如果破口较大，进入胸腔内胃内容物较多，食物残渣不能引流干净，病人就诊时间较迟，出现明显胸腔积液、肺不张，可能因为延误诊断形成肺部脓肿、纵隔发炎。此时单纯引流和保守治疗患者愈合机会较小，应通过积极的外科手术治疗。病人通过迅速确诊以后，进行手术修补是抢救成功的关键。手术为确诊以后尽快进行胸腔镜下或者开胸手术探查，将食管裂口缝合，并进行纵隔和胸腔充分引流。 当然，近年来也有因内科保守治疗获得成功的病例，在穿孔早期可以通过积极胸腔引流、抗生素使用和营养支持治疗，使患者病情达到愈合，但手术治疗仍然是食管破裂治疗的最佳方法。

新生儿自发性气胸产生原因可能是由于新生儿肺弹力组织发育不完善，足月以后出生的婴儿通过几次呼吸以后，呼吸压力过高，从而导致肺泡破裂形成气胸。本病痊愈时间也要根据具体情况而定，具体如下： 1、新生儿气胸通过早期确诊、积极治疗，采取保持引流通畅3-5天以后，胸腔闭式引流管无明确气体冒出，复查X胸片提示气胸消失，再观察24-48小时复查胸片，正常后可以拔管，可以达到治愈目的； 2、对于比较严重、有活动性支气管胸膜瘘的患儿，可能治疗时间相对比较长。保持引流通畅，达到肺成分复张，通过积极抗炎治疗以后，大部分患儿可以在半个月左右达到痊愈。

预防新生儿自发性气胸复发的方法具体如下： 1、积极治疗原发疾病，如果有葡萄球菌性小叶性肺炎，常见并发症为脓胸、气胸、脓气胸，故应积极治疗肺部感染疾病； 2、严重肺炎病人进行呼吸机治疗时，要尽量避免呼气末正压过大，预防新生儿疾病复发； 3、婴幼儿出院后应避免呼吸道感染再发，在流行季节尽量不要去公共场所。此外，提倡母乳喂养，改善营养不良，预防佝偻病发生。也要多参加户外活动，多晒太阳，培养良好的饮食和卫生习惯； 4、患儿出现气促、呼吸困难等症状时，应该及早治疗； 5、做好儿童积极免疫，特别是麻疹和百白破疫苗注射，减少继发性肺炎发生。 通过上述方面的预防措施，新生儿气胸复发几率相对较小。

新生儿自发性气胸的治疗方法具体如下： 1、对于无症状气胸和自主呼吸状态下轻度气胸，临床上应密切观察，通常无需特殊治疗； 2、如果出现明显呼吸困难或者进一步加重的气胸，漏出气体常在24-48小时以内明显增加，临床症状急剧加剧，甚至影响血流动力学，可以进行急诊胸腔闭式引流。如果气体持续漏出，通过引流以后，可以明显改善患者呼吸困难； 3、当支气管胸膜瘘持续存在，胸腔闭式引流效果欠佳时，可以通过持续负压吸引促进肺的复张。也有部分症状不明显的少量气胸，通过保守治疗效果不佳，可改用胸腔闭式引流，达到治愈目的。

先天性膈疝通过手术治疗，大部分患者能够达到临床治愈目的。有一部分患者由于发育问题或者术后腹腔压力增高，可能会出现一些复发情况，具体复发症状如下： 1、腹腔内脏疝入胸腔出现相应表现，比如出现腹痛、腹胀。由于疝内容物粘连引起肠梗阻，可出现肛门停止排气排便； 2、膈疝入胸腔压迫肺和心脏出现相应临床表现，比如出现呼吸困难、气促，严重者可以出现休克等循环衰竭症状。 先天性膈疝患儿一般做了手术以后不会影响患儿生命，疾病如果及时治疗，对于患儿以后生长发育、生活都不会产生较大影响。