核医学科

甲状腺癌手术治疗是首选，至于甲状腺癌需不需要碘-131治疗，依据类型选择，甲状腺癌类型中未分化型甲状腺癌和髓样癌，对放射性碘-131的治疗效果不好，这是因为它不摄取或摄取很少的碘-131。 分化型甲状腺癌，个人的观点如果没出现远处转移，转移并不摄取碘-131，不建议做碘-131治疗，只有对恶性度比较高就是高危险的人群，做全身碘-131扫描的时候，发现了存在肺、骨其它脏器或淋巴结的转移。 这个时候需要对残余的甲状腺进行清甲，对转移灶进行治疗，而绝大多数的病人，通过甲状腺的次全切或者全切治疗。 这些病人应该在临床上观察，尤其对年轻人，因为年轻人大量放射性药物的摄取，有可能导致第二种肿瘤发生的机率在理论上会增加，所以对高危的分化型甲状腺癌进行碘-131治疗，而对低危的个人不建议用碘-131治疗。 所以在治疗甲状腺癌的时候，应该考虑任何治疗，例如20岁的女性，或者15岁的少年，在低危的情况下，没有发现任何转移的情况下，不建议进行放射性碘-131的治疗。 只有对那些高危，因为会出现肺转移、肝转移，这些情况下要治疗，因为要考虑他获得的benefit risk（利益风险），每个病人要评价可能发生的危险性，还有得到的治疗对他的好处，要平衡利大于弊的时候，才进行治疗。

甲状腺静态显像只能提供温结节是不是癌的可能性，不能做最终的诊断，甲状腺温结节大多数是良性病变，有极少数可能是恶性病变，所以大多数是良性的，甲状腺癌的可能性比较小。甲状腺温结节是甲状腺结节摄取的放射性药物接近正常水平，从另一方面反映了这种甲状腺温结节的生理功能和正常的甲状腺组织比较接近，就是摄取的相似，虽然不是正常的甲状腺组织，但是保留着正常组织的某些功能，这就是它摄取比较接近这种情况。再有一些就是甲状腺的热结节，其实是摄取很多，这个甲状腺结节，处于甲状腺组织比较深的部位，可能被定义为甲状腺的温结节。

分化型甲状腺癌没有明显症状，一般都是在体检中发现，或者发现颈部的肿物，体检中发现甲状腺单发结节或者多发结节，病人往往有很大压力。部分患者要做针刺活检，活检的时候会证明是否癌变，但是没有症状，触诊触不到，甲状腺超声会发现非常早的2-3mm左右的甲状腺结节。分化型甲状腺癌占甲状腺癌总数的90%左右，这些病人往往会长期生存，就是95%会长期生存。

甲状腺癌术后很多病人，我认为不需要碘-131治疗，甲状腺癌的发生可能经历了10年或者是20年的时间，很漫长的过程，分化型甲状腺癌生长非常缓慢，它的治疗并不应手术之后马上治疗，如果要治疗，第一步要把残存的甲状腺用放射性碘-131清除，当TSH水平较高的情况下，这个时候才考虑做放射性碘-131治疗，所以它需要一个准备过程。

靶向就是到特定的病变部位，以碘-131为例，碘-131是最经典的放射性核素来治疗甲状腺疾病，甲状腺特异性摄取碘，同时因为放射性碘-131的化学性质和普通碘的化学性质一样，所以甲状腺区分不出来放射性的碘还是非放射性的碘，放射性碘-131摄取到甲状腺腺体内，对甲状腺滤泡进行破坏，使分泌甲状腺激素的功能恢复到接近于正常水平。其它放射性靶向治疗，例如骨痛治疗应用锶-89，因为锶-89和钙类似，也会沉积到骨破坏或骨再生活跃区域，可对骨肿瘤进行治疗。还有目前最常应用于激素非依赖型前列腺癌，此病非常凶险，病人的预期寿命不会超过1年，耗尽了所有的治疗方法，现在开发了一种PSMA就是前列腺表面膜抗原，所谓靶向抗体标记的放射性药物，叫镥-177，也是放射β射线，对前列腺癌进行治疗，可延长患者生命。还有神经内分泌肿瘤转移，当发现的时候已经转移，往往原发灶很小，而转移灶很大，这时候很多疗法的效果不好，可用放射免疫治疗，是用特异性抗体标记放射性核素，也就是β发射体或者α粒子，例如对某些肿瘤来进行治疗，但这些还没有完全用于临床上，只有在血液肿瘤某些白血病，不考虑骨髓抑制情况的时候，可以用标记的抗体治疗白血病，同时清除骨髓，最后做骨髓移植，使患者长期生存。

PET中P是正电子，E是Emission发射，T是Tomography断层扫描，就是正电子发射断层扫描仪，这是个比较古老的仪器，因为它开发之后放射性药物的成本特别高，所以最广泛的应用是在上世纪90年代末，开始PET应用到临床，为什么叫正电子发射断层照相，正电子是放射药物发出的是正的电子，和电子带有负电的融合在一起，就产生了两个512千电子伏的两个γ射线，这个机器本身不是检测正电子，而是检查两个γ射线，现在应用到是90年代末的时候，由于氟标记的葡萄糖类似物也叫FDG，它广泛应用到肿瘤的诊断，肿瘤的疗效评估上，那时候PET逐渐的应用到世界范围内，但是后来发现它是一个功能显像，看不到真正的解剖结构，所以又加上和CT融合，在2000年之后，又是出现了PET/CT，其实是两个机器，是一个PET显像仪加上一个CT，对患者进行PET和CT的检查，PET提供了一些功能性的生物学信息，而CT提供解剖的信息，这两个影像融合在一起就会定位在哪个部位出现了某一种代谢或者生理上的变化。

PET/CT的副作用就是它的辐射安全问题，做任何检查的时候要评估它的利和弊，如果PET很少可能性来提供更多的信息，就不要做这个检查，做PET/CT的人往往都是有某种疾病需要确诊，所以就是患者家属都希望到底是为什么，到底是什么，这个时候做是非常有必要的。 PET/CT的剂量主要是CT的剂量，就是照射剂量，而PET的剂量就是要放射药物的剂量，相对来说CT小，但是做PET/CT用的是定位CT，不是用诊断CT，很少全身的扫描，给予患者很少的放射性照射。 不是看的非常清晰的那种CT影像，放射线的影像和CT是不一样，它的剂量非常小，所以这些剂量不会超过公众剂量，公众剂量是国际原子能机构规定不能超过50mSv，做一个PET显像就是远低于这个标准。 另一点需要考虑就是患者不是公众人群，患者会接受的更大的剂量，举例一个癌症患者，他会收到几百倍几千倍，超过于原子能机构规定上万倍的剂量进行放射治疗。 所以这些肿瘤患者，我们也考虑利和弊，它的危害性是微乎其微的，但有一点用PET做常规的体检，是坚决反对的，因为它会增加公众的剂量，就是医疗照射的剂量。

甲状腺核素静态显像检查应该很安全，任何检查，都有做的理由，要评估benefit 和 risk，就是利和弊，因为临床医生需要对甲状腺进行评价，用微量的放射性核素，短半衰期的放射性核素对甲状腺进行评估，这个危害到目前为止没有文献报道，是因为做了医学的甲状腺静态显像，导致了肿瘤、其它疾病。但是有一点，哺乳期、孕妇是禁忌做核素显像，哺乳期的女性，如果用碘-131做显像就中断哺乳，如果用锝-99需要72小时之后停止哺乳。

PET/CT是个机器，PET/CT能检查什么决定于放射性药物，它和普通的CT不一样，普通CT只是看形态学的解剖，哪个部位多了什么东西，少了什么东西，而PET的显像是根据正电子放射性药物，不同的示踪剂，在人体内的分布完全不一样，但是我们现在最常用的PET，因为95%的PET显像都是应用氟-18这种放量核素标记的葡萄糖，叫FDG，都是FDG-PET是95%或者是99%，在世界范围内，举个例子在美国，因为只有FDG它的保险才可以支付，而其它的药物都不予支付。所以肿瘤的显像就是肿瘤原发灶的显像，肿瘤转移灶的显像，肿瘤治疗之后就是多发性转移癌，各种治疗之后的疗效观察，再有很重要的，是发现了原发的，例如发现肺癌，这个时候要评估可不可以做手术，如果原发肺癌已经发生了广泛的转移，理论上手术不会解决问题，不会治愈患者，这个是PET显像就是FDG-PET就很有优势。 当然FDG-PET还应用到神经系统的显像，癫痫的显像，缺血的显像，也可以应用到心肌的显像，炎症的显像，还有其它的。上世纪911之前炎症大家都已经忽视了，没有注意到大多数的疾病，例如肿瘤病人死因是因为难以控制的感染引起的，他并不是死于肿瘤，而是肿瘤治疗过程中，或者是自然发展过程中继发是感染，而往往肿瘤患者直接死因是因为感染，所以这时候做FDG-PET也是很有必要的。虽然FDG-PET不是特异的FDG摄取PET阳性的区域，不一定非得是肿瘤，炎症也摄取，而PET阴性的地方不一定不是肿瘤，但这种机率比较少，这是一个恶性度比较低的肿瘤会表现为FDG的摄取降低，但是我个人的观点是不能完全依赖于FDG-PET来做肿瘤的一个孤立病灶的良恶性鉴别，但是可以做分期。这个病人可不可以手术治疗，治疗之后，某种药物治疗有没有效果，再一个是可以预测病人这个疾病的转归，举个例子，有些肝癌的病人，3个月到半年就去世了，有些病人会到3年5年，这个时候FDG对预后的评估就非常有意义。

我个人观点PET/CT是一个影像的检查手段，PET/CT不能进行确诊，但是淋巴瘤可以用PET/CT来评估病变的范围、广泛性，有多少器官受到了肿瘤的侵袭，我个人观点不能用PET/CT来诊断骨髓瘤。PET/CT分两部分，PET/CT原来是PET，后来加上CT，为什么加上CT，因为在PET缺乏一个解剖定位，也就是看到了一个高摄取或者是PET显示叫热点或者脓点，这个点在哪不知道，所以用CT融合在一起，PET的断层影像和CT的断层影像融合在一起，才能确定异常摄取的部位，也就是PET阳性的部位在身体的哪一部位，当然也要考虑有很多正常的摄取。但另一点是绝大多数的医生是读PET阳性的区域，PET阴性的区域也很重要，就是说它不摄取某些病灶，这是CT的发现，CT发现了某些病灶，它并不摄取FDG，也就是说PET是阴性的，它阴性也有意义，阳性也有意义，一般阳性的以肿瘤为例，如果PET阳性的，这个肿瘤的恶性度相对比较高，而预后相对差一些，而PET阴性的恶性肿瘤往往都是低度恶性，这些病人的预后会很好，所以读PET的时候是阳性也好，阴性也好，要尊重实，它反映的不是说我看到和没看到，其实它反映是某些疾病的机制，就是躲在影像后面的生物学机制，这很重要，这对病人的预后和治疗方案的制定都非常重要。