佛山市高明区人民医院

变异型心绞痛发病机制，有以下几个方面的因素： 1、神经因素：冠状动脉内有α和β肾上腺素能两种受体，α肾上腺素能受体主要分布在大的冠状动脉，β肾上腺素能受体则分布在相对偏小的冠状动脉，前者兴奋可以引起血管收缩，而后者兴奋则引起血管的扩张； 2、体液因素：变异型心绞痛多发生在后半夜或者清晨，可能和睡眠时候的代谢因素有关系； 3、冠状动脉粥样硬化血管反应亢进：临床和基础研究都已经证明，冠状动脉粥样硬化和血管痉挛有密切的关系； 4、内皮细胞的作用：内皮细胞在调节血管收缩和舒张方面的重要性，以及其与冠状动脉痉挛的关系，近几年来比较受重视，一氧化氮和内皮源性超极化因子，主要作用是抑制血小板聚集，对抗血液中或血小板聚集时释放的缩血管物质的作用，所以目前认为内皮细胞损伤，是冠状动脉痉挛的先决条件和最主要的诱发因素。

心脏骤停以后的黄金抢救时间，是心脏停跳以后4-6分钟以内，心脏骤停4分钟以后，病人的脑细胞会发生不可逆的损害，会发生脑细胞坏死，4分钟之内如果病人得不到抢救，就会进入生物学死亡阶段，生存的希望会变得很渺茫。所以针对心脏骤停的病人，有效的抢救尽可能越早越好。 目前院外积极推进心肺复苏培训，包括机场、车站所配备的体外除颤器，使得院外发生心脏骤停病人的死亡率比之前有所下降，但是因为院外的有效心肺复苏比例，比院内的心肺复苏有效比例相对低很多，所以有一部分病人没有得到有效、及时的抢救。因此，尽可能接受心肺复苏的相关培训，在发现这一类心脏骤停的病人时，也许能够挽救一条生命。

冠状动脉介入术不完全是心脏支架，包含很多方面，比如冠状动脉造影也是通过介入的方式做冠状动脉血管检查，还有冠状动脉腔内的影像学检查，包括血管内超声、OCT检查等，对于很重要的病变所进行的旋磨处理或者腔内激光处理，也是冠脉治疗方式的一种。药物球囊的处理也不一定有再放支架的过程，所以支架处理是冠状动脉介入治疗中间的一部分，但不是全部。 介入术包括检查和治疗两个方面，治疗有不同的方式，支架只是其中的一种方式。检查的方式包括冠状动脉造影、腔内影像学检查，而治疗的方式，比如支架植入，可能有支架内再狭窄的过程，有的需要通过药物球囊或者激光进一步处理。支架内再狭窄也是支架植入术后的一种处理方式，但是不仅仅是支架的问题，如果是小血管的问题或者不是特别粗大血管问题的时候，现在做药物球囊的单独性处理，而不需要放支架，也是有这种可能的，如果扩张完全，血管回弹不是很明显，也不需要植入支架。

经皮冠脉介入治疗，即冠状动脉介入治疗，不通过外科开胸手术，而且也不需要全身麻醉，穿刺外周动脉以后，送一条导管至心脏的冠状动脉内，进行相关操作，从而在血管腔内开通狭窄的冠状动脉，因此也称之为经皮冠状动脉介入治疗。 介入治疗因为属于机械性的治疗，治疗效果比药物治疗效果迅速，而且可以立竿见影的达到比较理想的效果。手术风险和创伤比外科搭桥明显减少，经皮冠状动脉介入治疗以后的第二天，基本上大部分病人可以下地活动，对于病情比较重或者有其它并发症的病人，一个星期之内基本上也可以恢复正常的生活或者工作。经皮冠状动脉介入治疗在中国普及20多年以来，每年接受冠状动脉介入治疗的病人大概为70万，其中有20万左右的患者急诊经皮冠状动脉介入治疗。

心脏按压时，令病人仰卧在硬板床或者平地上，医生或者护士跪在病人一侧，选择剑突以上的3-5厘米处，即胸骨中下1/3的交界处为按压点，将手掌的根部置于按压点，另一手掌压于前者之上，两手平行重叠，手指交叉互握抬起使手指离开胸壁，两臂伸直，凭借自身、肩膀以及臂部的肌肉力量，通过双臂或者双手掌垂直向胸骨加压，使胸骨下陷4-5厘米，然后立刻放松，使胸廓自行复位，但是手掌的根部不能离开胸壁。 如此反复操作，按压时应该平稳有节律地进行，按压和放松的时间应该大致相等。按压到最低点处时应该有一个明显的停顿，放松时定位手掌根部不要离开胸骨的定位点，但是应该尽量放松，务必使胸骨不受到任何的压力。按压的频率是成人80-100次/分钟，小儿90-100次/分钟，双人操作时心脏按压与人工呼吸的比例是5:1，如果是单人操作，比例为15:2。 按压有效的几个主要指标，包括按压时能够摸到大动脉的搏动，收缩压能够维持在60mmHg以上，而且病人的面色、口唇、指甲以及皮肤的色泽逐渐转红，瞳孔回缩，或者病人出现自主呼吸以及神智逐渐恢复，都是有效复苏的指标。

变异型心绞痛是自发性心绞痛的一种，通常归类于不稳定型心绞痛。最早在1959年的时候，Prinzmetal教授将冠状动脉痉挛引起的缺血性心绞痛命名为变异型心绞痛，指出这种类型的心绞痛发作跟活动没有明显关系，而且这种心绞痛的疼痛发作，基本都在病人安静的时候，发作时心电图ST段有明显的抬高，但是发作过后心电图的ST段会恢复到正常，而且心电图上没有明显的病理性Q波。 变异型心绞痛在6个月内发生心肌梗死、猝死的患者比较多，相对比例较高，而且变异型心绞痛可以导致严重的急性心肌梗死、恶性心律失常，甚至有一部分病人会发生心室颤动，从而导致猝死。变异型心绞痛在临床上属于不稳定型心绞痛的一种，也是急性冠脉综合征的一种，这类病人一般症状会比较重，接诊这种类型的病人以后，要积极去做应急处理，比如急诊的冠脉造影、急诊冠状动脉介入治疗，还有相应的内科药物治疗，一定要引起重视。

冠脉介入术后病人一定要清淡饮食，即低盐、低脂饮食，如果合并有糖尿病，还要糖尿病饮食。建议患者生活中注意调养，按时休息、保证睡眠，适当饮水，多吃新鲜的水果或者蔬菜，特别是含维生素C比较高的水果和蔬菜，比如苹果、猕猴桃、西红柿等，进食营养丰富的饮食，比如瘦肉、鱼类、蛋类，限制脂肪类食物的摄入，尽可能不要吃太肥或者太油腻的食物，还需要戒烟、戒酒，从而避免冠状动脉痉挛以及症状再次发作。PCI术后患者的饮食在早期以易消化为主，PCI术后远期饮食以低盐、低脂为主，从而避免高脂血症等相关危险因素，导致冠状动脉内再狭窄以及心血管事件的再次发作等。

心绞痛是冠心病的一个类型，预防心绞痛实际上是预防冠心病。目前冠心病的发病率呈逐年增高的趋势，而且也逐渐年轻化，通常是由慢性疾病的并发症导致，比如高血压、血脂代谢异常、糖尿病等，以上疾病都可以导致动脉粥样硬化，从而导致冠状动脉狭窄，引起冠心病。此外，吸烟也是引起冠心病的一个重要因素，吸烟不仅可以导致癌症，也可以引起严重的冠心病。 因此患者可以通过定期查体，包括监测血液指标以及调整生活方式，预防冠心病的发生。调整生活方式，即管住嘴、迈开腿，管住嘴就是饮食控制，注意避免高油脂、高脂肪的饮食，低盐、低脂饮食，适当运动，以便预防冠心病或者减少冠心病的发生。

冠状动脉的狭窄程度大于70%以上，就需要接受冠状动脉介入治疗，但是也需要根据相关的具体部位以及狭窄程度、病人的症状进行综合考虑： 1、如果病人是左主干开口或者是左主干病变狭窄，狭窄大于50%时需要干预、治疗； 2、如果是远端的小血管分支发生狭窄、病变，但是血管的远端血流正常，这时不需要干预，只需要维持药物治疗就可以； 3、比较大的血管病变，狭窄程度为80%-90%，而且比较局限，需要进一步干预，可以考虑植入支架或者药物球囊进行处理，从而缓解冠状动脉痉挛，改善远端血供； 4、对于狭窄70%左右，但是病人又有症状的情况，可以通过特殊的检查手段，比如血管内超声、OCT、FFR等检查，判断血管是否需要干预； 5、对于稳定性心绞痛的病人，狭窄在70%左右的时候不需要处理。 所以狭窄70%的临界概念要以病人的症状，并结合血管内影像学检查进行综合考虑。

变异型心绞痛患者发作时，心电图表现主要是ST段抬高，心绞痛缓解以后ST段可以恢复到正常，部分患者可以出现短暂性的T波倒置，比较重的病人可以出现R波的增高或者变宽，如果心电图表现有以上的情况，代表患者已经有心绞痛发作。变异型心绞痛患者如果出现心前区的疼痛，包括胸闷、憋气，这时应该前往正规医院的心内科就诊，去接受正规的药物治疗或者冠状动脉介入治疗。 平时生活方面应该尽可能避免重体力劳动，注意休息，注意饮食方面的习惯，比如戒烟、戒酒。临床很少能够见到非常特异的变异型心绞痛，病人好多时候都是在动态心电图上发现有ST段抬高，症状缓解后ST段下降或者恢复正常。在十二导联心电图上，通常很难抓到典型的变异型心绞痛，除非病人在病房住院，所以动态心电图的诊断价值，要高于普通十二导联心电图。

心绞痛的病人，如果存在间歇性心绞痛，同时合并一过性的ST段抬高，但是冠状动脉造影，没有看到冠状动脉明显的固定性狭窄病变，就可以诊断为典型的变异型心绞痛。但是对于大多数患者，很难捕捉到典型的一过性ST段变化，即ST段的抬高或者压低，在冠状动脉造影的时候，出现血管一过性狭窄或者闭塞。 如果使用扩血管的药物，比如硝酸甘油、硝普钠以及尼可地尔以后，冠状动脉的狭窄或者闭塞很快消失，或者没有冠脉用药，狭窄自行消失，同时能够排除部分导致血管局部刺激的因素，可以明确考虑存在冠状动脉痉挛。 激发试验对冠脉痉挛的诊断价值比较高，但是有一定的风险，尤其是在早年的麦角新碱激发试验，可能会导致多支血管同时收缩，多支血管同时收缩会导致心脏的严重缺血，可以引起严重的心律失常、休克，甚至死亡，所以现在临床应用比较少。近年来日本学者多应用乙酰胆碱做激发试验，因为乙酰胆碱的半衰期短、代谢快，相对比较安全，但是在目前临床实践中并不常规使用激发试验，来诊断冠状动脉痉挛。

心脏骤停有很多种原因，具体如下： 1、临床最常见的原因是心肌缺血、缺氧或者坏死，冠心病、急性心肌梗死、心包填塞、冠状动脉栓塞等导致的心源性猝死，临床当中最常见； 2、因为其它外伤因素导致心脏骤停，肺栓塞、气胸、哮喘等呼吸系统疾病导致心脏骤停也是比较常见的类型； 3、电解质紊乱，即低钾血症、高钾血症以及其它电解质异常，所导致的心脏骤停，在临床上比较常见。 心脏骤停以后全身的血液供应中断、氧供中断，往往病人会有非常高的死亡率，所以一旦发生心脏骤停以后，需要尽快就地进行心肺复苏，或者在心肺复苏的同时拨打120，或者转运至相关就近医疗机构进行紧急处理。

变异型心绞痛的发作跟活动、休息没有明显的关联，变异型心绞痛发作时，通常是在安静状态下，发作时心电图ST段有明显的抬高，发作过后心电图ST段下降或者恢复到正常，一般心电图不出现病理性Q波。变异型心绞痛的病人在6个月内，发生心肌梗死以及猝死的比例相对偏高。变异型心绞痛可以导致心肌梗死、严重心律失常以及心室颤动，或者猝死。 变异型心绞痛通常在凌晨5-7点钟发作，病人大部分都是清晨起床活动以后发作，不超过半个小时，症状缓解以后也没有什么特别，所以临床接诊到病人以后一定要小心。变异型心绞痛的病人在发作的时候，动态心电图可以看到ST段明显的抬高，症状缓解以后，ST段很快又回落到正常，所以有一部分病人的诊断，基于普通的十二导联心电图可能不一定能抓到，所以动态心电图相对而言提示阳性率可能会偏高。

冠状动脉介入治疗的器械选择，主要是指引导管和指引导丝的选择，在选择指引导丝的时候要了解不同品牌导丝的特点、不同公司导丝的特点，具体如下： 1、非CTO病变（非慢性完全闭塞病变）：选择导丝的时候首先要了解导丝头端的硬度，核心钢丝的粗细和材质等，其次要仔细分析病变的特点，比如是否稳定，有没有钙化、夹层，有没有严重的血管扭曲等等； 2、CTO病变：对于导丝的要求比较高，有很多导丝是针对CTO病变设计，选择时要了解导丝的特点，比如导丝头端有没有亲水的涂层，头端的硬度，头端是锥形，还是头端到尾部都是同一直径大小，导丝的操控性如何，其次要了解CTO病变的解剖特点，比如近端纤维帽、远端纤维帽的情况以及病变的程度、有没有钙化、扭曲，以及侧支循环如何等，综合以上因素来选择导丝，针对CTO病变，在临床实践中往往会连续使用多款导丝。

冠状动脉介入治疗手术，通常是在患者完全清醒的状态下去做，是穿刺桡动脉或者股动脉，在局部麻醉下进行，所以病人没有明确的痛苦，基本上是在穿刺的时候能感觉到一点点痛。穿刺以后通过鞘管送入相应的导管，到心脏的冠状动脉开口，然后通过导管送入导丝、球囊、支架，进行冠状动脉内的介入操作。 目前用的比较多的是经皮冠状动脉腔内成形术，也就是球囊扩张术，以及冠状动脉内支架植入术，还有冠状动脉旋磨，包括一些检查，比如血管内超声、OCT等相关的影像学检查，因为冠状动脉内没有痛觉神经，所以病人没有明确的痛苦。手术做完了以后，所有的导管撤出来，拔出鞘管以后，因为穿刺的是动脉，所以需要压迫止血，压迫止血的时病人会有相应的一点局部穿刺部位的疼痛，其它手术过程中通常不会有太明显的不舒服，或者是症状。

冠脉介入治疗的并发症主要有以下几个方面： 1、皮肤损害：因为通常穿刺桡动脉或者股动脉的部位比较表浅，可能会出现局部穿刺部位的出血或者皮下淤血，比较常见，对病人没有明显影响； 2、动静脉瘘：穿刺股动脉时发生比较多，因为股动脉和股静脉互相伴行，所以穿刺到股动脉时，有可能已经穿过股动脉到了股静脉，从而形成一个动静脉的瘘道，也可能出现穿刺部位的血肿，往往需要及时处理； 3、腹腔内以及腹膜后的血肿：属于比较严重的并发症，有可能会导致病人出现生命危险，发生以后需要及时处理，但是处理以后通常没有后遗症； 4、心包积液：心包积液是冠状动脉介入治疗、冠状动脉穿孔或者冠状动脉破裂以后，出现的比较严重的并发症，在手术台上就可以发现，如果处理及时，病人没有明显的生命危险； 5、冠状动脉夹层：在球囊扩张或者支架植入时有可能会发生，发生以后在手术台上会及时处理，如果处理不及时，有可能会导致病人出现生命危险。

心脏骤停以后的护理措施包括以下几条： 1、判断病人的意识和反应，轻拍或者摇动病人的肩膀，并大声呼唤病人的名字，若没有反应，可以考虑病人意识丧失； 2、摆放复苏体位，使病人平卧在地上或者硬板床上，将病人的前臂紧贴在躯体旁，传呼有关人员参加抢救； 3、尽快建立静脉通路，迅速建立至少两条静脉通路，以维持有效的循环，利用各类抢救药物； 4、保持呼吸道通畅、吸氧，必要时行气管插管，或者使用人工呼吸器以及呼吸机的辅助呼吸； 5、心电监护，观察抢救是有效，必要时进行除颤； 6、及时准确记录病人的情况以及整个抢救的过程。 所以心脏骤停以后要尽早发现，准确判断病人有没有意识丧失，意识丧失以后尽快建立静脉通路，尽快开放病人的气道，进行有效的心肺复苏，针对恶性心律失常，处理越早越有效，病人的生还希望越大。

变异型心绞痛如果能够早期发现、规范治疗，大部分都能够达到临床治愈。对于变异型心绞痛的治疗，药物治疗的关键，通常应该按照急性冠脉综合征处理，积极给予抗血小板、抗栓治疗，之后长期应用抗血小板聚集的药物，比如阿司匹林、氯吡格雷、他汀类的药物。 改善内皮功能方面，常用的药物主要有血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂、氨氯地平等，此外控制心率、血压方面，常用的药物有倍他乐克、比索洛尔。 如果变异型心绞痛考虑是由冠状动脉痉挛导致，可以应用地尔硫䓬类药物缓解冠状动脉痉挛，还可以同时应用硝酸酯类药物，比如单硝酸异山梨酯、硝酸甘油等。再就是应用β受体阻滞剂，β受体阻滞剂也有一定的扩血管的作用，一般情况下患者如果合并有心肌桥的情况下，可以考虑应用β受体阻滞剂。

冠状动脉介入术后护理，主要有以下几个方面： 1、病人从导管室回到病房以后，医护人员要对其进行动态观察，比如严格监测病人血压、心率等基础的生命体征变化； 2、病人卧床以后可能会出现下肢静脉血流减慢，从而导致肺栓塞的发生，预防肺栓塞的关键是穿刺部位加压包扎，不要太紧，尽可能避免直接压迫静脉； 3、桡动脉途径的介入治疗，术后并发症比较少见，经桡动脉途径PCI术后，可能会出现急性血管闭塞，可以观察患者食指、中指以及桡动脉远端有没有搏动，仔细观察穿刺侧皮肤的温度、颜色、有没有痛感等； 4、病人术后要卧床，有可能会出现尿潴留的问题，术后鼓励患者多饮水，4-6个小时饮水1000-2000ml，也可以促进造影剂的排泄； 5、患者进行股动脉穿刺以后伤口比较疼痛，而且卧床，排尿习惯的突然改变可能导致心里紧张、焦虑，尽管之前进行了排尿训练，但是有时候还是需要干预、观察。

变异型心绞痛属于不稳定型心绞痛的一种，即急性冠脉综合征其中的一种，有进展为心肌梗死的风险，而且这种风险相对偏高。如果症状发作的时候没有明显的诱因，或者诱因没有明显的变化，症状的程度没有明显加重，发作频率没有明显增加，而且症状发作的时候持续时间没有明显延长，这种情况下病情尚比较平稳。 如果近期发作的诱因明显减少以后，症状发作的程度较前加重，而且发作的频率比以前增加，持续时间比之前延长，而且不容易被硝酸甘油、硝酸酯类的药物所缓解，这种情况下，近期就极有可能进展为心肌梗死，需要引起重视。变异型心绞痛如果症状明显加重，疼痛持续的时间明显延长，发作次数增加，都是向不稳定逐渐进展的过程，这种情况下进展为心肌梗死的几率会比较高，一定要引起重视，一定要及时就医。