上海市眼病防治中心

儿童近视通常不做手术治疗，所以没有后遗症之说。手术一般都用在近视停止发展者，通常年龄要大于18周岁，不适用于儿童，所以儿童一般不做屈光手术。近视眼手术近年来已经在国内外普遍应用，大致分为三大类： 1、角膜手术：包括LASIK、PRK以及全飞秒、半飞秒激光手术等，近视眼手术可通过改变角膜的曲率，以矫正近视性的屈光不正； 2、晶状体以及人工晶状体手术：对于高度近视眼，做透明晶状体摘除术，可以矫正屈光不正。近年来兴起的在透明晶体前放置后房型的人工晶体，就是ICL术，也越来越受到关注，尤其适应于高度近视、角膜比较薄、估计用角膜屈光手术不容易矫正的患者； 3、后巩膜加固术。

白内障根据类型不同，发展速度有差异，具体如下： 1、老年性白内障：白内障分为很多类型，其中最多见的就是年龄相关性的白内障，也就是老年性白内障，此类型的白内障发生、发展是较缓慢的，大部分都可以持续数年或者是数十年。一般表现为视力渐进性的、无痛性的下降，不会出现突然加重； 2、真性糖尿病性白内障：发展速度确实很快，常会双眼发病，进展非常迅速，晶状体可能在几天、几周或者是几个月内完全混浊； 3、外伤性白内障：晶状体的囊膜一旦出现受损，很快甚至于瞬间就可以引起整个晶状体全部出现混浊。

首先要看儿童近视200度是真性近视还是假性近视。辨别真性近视还是假性近视，首先建议要散瞳验光，就是用药物使眼睛的睫状肌麻痹，在失去调节作用的情况下进行验光，实质上是放松，由于眼肌长时间的一个过度紧张，而产生的一个疲劳，也就是假性近视，从而得到眼睛真正的一个屈光状态。 如果在散瞳以后仍然有200度的近视，就是真性近视，患儿需要配戴眼镜，以矫正视力。通常在16岁以下初次配镜的儿童必须散瞳以后验光配镜。在6岁以下的儿童或者是远视的患者，建议使用阿托品做慢速的散瞳。因为儿童的调节作用非常强，如果不用阿托品做慢速散瞳，验光度数的误差会非常大。

弱视可以是先天性，也可以为后天性。在儿童的视觉发育期内，一般是指0-7岁之间，由于异常的视觉经验可以引起单眼，或者是双眼最佳矫正视力低于相应年龄的正常儿童，而且眼部检查没有器质性病变，这些就称弱视。 这些异常的视觉经验包括单眼斜视，又称为斗鸡眼；屈光参差也就是双眼的屈光度要相差150度以上；中高度的屈光不正，其中就包括远视、近视和散光以及形觉剥夺，比如先天性的白内障，可以导致进入眼球的光线刺激不够充分，剥夺黄斑接受正常光线刺激的机会，产生视觉障碍，再比如角膜混浊、上睑下垂等都可以引起形觉剥夺。其中这些因素中有些为先天性，比如有弱视家族遗传史、母亲孕期有吸烟饮酒史、早产、低体重儿等，也有些是后天发育不良所致。

不适合做近视手术的人群主要包括： 1、18岁以下青少年近视人群：这部分人群眼轴发育没有稳定，视力也就不稳定，手术时年龄过小，手术以后随着身体的生长发育，还可能再长一些度数； 2、有特殊眼病的近视人群：如没有受到控制的青光眼、圆锥角膜等眼病患者，再比如眼内感染、角膜感染等或者在感染期，禁止手术； 3、全身性疾病的近视人群：如没有受到控制的糖尿病、全身结缔组织病及严重的自身免疫性疾病等，一般情况下瘢痕体质的人由于伤口愈合较慢，在切削角膜以后角膜也比较容易形成不规则，或者是瘢痕性的愈合，因此不适合做激光近视手术； 4、妊娠期或者是哺乳期的女性：建议避过这段时期再进行角膜激光手术。

从患者进入手术室做术前的准备，到完成手术离开手术室，大概需要的时间是20-30分钟，单纯的手术时间一般只要5-10分钟。白内障的手术时间要根据白内障严重程度，有没有并发性的眼病，以及操作者的技术水平综合确定。目前白内障手术最常用的是超声乳化吸除术，这项技术已经比较成熟，整个手术在表面麻醉下可以完成。 但是手术时间也和患者白内障的严重程度、有没有其它并发性眼病、特殊的异常情况、手术者的技能水平有关。比如晶状体的混浊程度较严重，晶状体的悬韧带很松甚至脱离，或者是由于长时间用毛果芸香碱导致的青光眼，葡萄膜炎导致的瞳孔粘连甚至膜病，糖尿病等全身病引起瞳孔无法散大的患者，这些患者手术步骤会增多，难度也会加大，时间相应也会延长。

小儿的先天近视通常是真性近视，不能够自愈。婴儿在出生以后因为眼球比较小，所以都是呈高度远视的一个状态，随着年龄的增长，眼轴也逐渐加长，逐渐向正视化发展，到6-7岁以后就发育正常。如果在这个发育过程中发育过度，就会形成近视，这种近视称为单纯性近视。 大多数患儿在学龄期开始视力通常会低于600度，到18-20岁左右会停止发展，只有极少数的儿童是先天性近视，就是在出生的时候就有近视眼，这种近视是真性近视，不仅不会自愈，还会发展为超高度的近视，甚至是病理性近视，而且往往伴有弱视，需要尽早治疗，可以同时采取一系列措施来积极控制近视发展的速度和程度。

做激光近视手术的要求主要包括： 1、患者年龄需满18周岁，一般最佳矫正的年龄范围是在18-50周岁之间； 2、近视度数一般在75-2000度之间； 3、患者本人要有强烈的摘镜需要，对于手术过程和疗效有充分的认识以及合理的预期； 4、两年内患者的近视度数很稳定，每年度数的增加不超过50度； 5、中央角膜厚度一般要在450μm以上，而术后角膜床的厚度必须要大于256μm； 6、没有活动性的眼部病变或者是特殊的眼睛疾患，以及影响手术效果的全身性疾病，比如白内障、严重的青光眼、眼睛的一些急性炎症期、病毒性角膜炎、圆锥角膜、胶原病、糖尿病、免疫性疾病以及瘢痕体质等。

弱视没有度数，200度应该是指屈光不正的度数，可能是近视，也可能是远视或者散光。弱视是指不论通过什么办法，包括配戴眼镜或者是手术治疗，单眼或者是双眼的最佳矫正视力，不能达到相应年龄正常视力的下限，而且眼部检查没有器质性病变。 我国2018年新版的弱视诊治指南确定了不同年龄儿童视力的一个正常值下限，即3-5岁的儿童视力为0.5，6岁及以上儿童视力为0.8，最佳矫正视力为0.8-0.6，是轻度的弱视。最佳矫正视力是0.5-0.2，称为中度弱视，当最佳矫正视力小于0.1的时候就是重度的弱视。

对于青少年近视的治疗，应该采取一系列的综合防控措施。首先是矫正视力，包括配戴框架眼镜或者角膜塑形镜，正确配镜除了提高视力以外，还可以恢复调节和集合的平衡，缓解视疲劳，减缓屈光度的加深。在8岁以上的青少年，如果屈光度在100-400度之间都可以考虑角膜塑形镜，在夜间配戴，通过眼皮的重力作用，让角膜变得更平一些。所以白天的视力可恢复正常，对于防止近视加深有很好的作用。 其次可以在医生指导下使用一些药物，包括低浓度的阿托品、消旋山莨菪碱滴眼液等放松睫状肌，缓解视疲劳。最后注意户外活动，养成良好的用眼习惯。

儿童越来越近视的原因有很多，包括内因和外因，内因就是指遗传因素，如果父母双方都是近视眼，尤其是高度近视，儿童近视的年龄就会提前，度数也大多会发展到600度以上，即高度近视。 儿童近视更多的由外因导致，即环境因素作用，主要与近距离工作密切相关，其中用眼距离、用眼时间、光照强度等因素有关。在现代社会电子产品大量使用，是导致儿童近视发病年龄提前、进展速度加快的重要原因。

ICL是近年来逐渐流行起来的矫正近视的手术，中文全名叫做有晶体眼人工晶体植入术，属于一种内眼手术，是具有一定的风险，比如眼内感染、角膜内皮细胞数目减少等。过去ICL手术可能会导致青光眼、白内障风险的增加，但随着晶体设计的改进，这些风险也已降低。此手术是指在正常晶状体的表面重新植入一枚人工晶体，即把隐形眼镜放到眼睛里。 ICL手术适应范围非常大，而且术后恢复也很快，视力恢复效果也非常好。但只要严格把握手术指征，注意术中的无菌操作以及术后的预防感染，这几种并发症出现的几率都不会太高。

弱视成年以后在过去不能够治疗，因为弱视治疗的最佳年龄是在3-8岁之间，但是近年来的计算机多媒体网络视觉训练系统可以针对不同类型、不同程度的弱视患者量身定制个性化的治疗方案，改变传统弱视训练简单枯燥的治疗方式，可以明显缩短治疗时间，提高治愈率。 更重要的是除通过精细刺激快速提高单眼视力外，还可以建立双眼的视功能，巩固弱视治疗的疗效。对于顽固性、传统弱视治疗效果不佳的患者，都有一些比较好的治疗效果。再配合病因治疗、遮盖治疗，成年人同样可以获得有效的治疗，但是由于成人视觉可塑性比较差，治疗周期也会延长，效果也不如儿童显著。

白内障手术以后注意事项如下： 1、六要：第一、要严格按照医嘱局部点眼药水；第二、要配戴眼罩或者是平光镜来保护术眼；第三、要在户外戴太阳眼镜；第四、要做好面部以及眼部皮肤的清洁；第五、要适当的看电视或者是使用电脑，不要时间过久；第六、要保持健康、均衡的饮食； 2、六不要：第一、不要揉眼睛；第二、不要眼部化妆；第三、不要把水泼入眼内；第四、不要用力屏气；第五、不要剧烈运动；第六、不要搬运重物。 另外，患者注意保持手卫生，每次点眼药水前后洗手，瓶口也不要接触患者的结膜或者是角膜。遵医嘱要定期的进行复诊。一旦术眼出现了眼睛充血加重、剧烈的刺痛或者是胀痛、畏光、流泪，眼睛出现脓性分泌物，或者是视力突然下降等症状，患者要及时前往医院就诊。

通常在手术以后1个月，角膜切口基本能够愈合，葡萄膜反应也基本消失，视力基本也可以达到稳定。所以白内障手术以后，一般局部点眼药水需要1个月的时间。白内障手术目前大多采用超声乳化吸除术，此手术已经比较成熟，通常切口在3mm以下。手术的反应很轻，一般第二天就可以让患者重见光明。由于手术中角膜切口是水密闭合、没有缝针，所以在手术以后的1周左右，特别要注意不要揉眼睛、不要洗头、不要去接触污染的环境，防止病原菌经过没有完全闭合的切口侵入到眼内。 在术后3个月的时候，角膜切口完全的愈合，视力完全稳定，可以给予配镜，以及获得最佳的矫正远视力以及矫正近视力。在这个期间，患者要做好的是定期的复查，关注视力情况、眼压变化、前房反应及人工晶体的位置等，这个时间通常是术后1天、术后1周、术后的1个月、术后3个月。

白内障手术以后的复发的说法并不准确。白内障手术以后有一种常见并发症称后发性白内障，可以引起术后视力再次的下降。在过去其发生率很高，可以高达50%，而年龄越小，新陈代谢越旺盛，后发障发生率也就越高。在儿童时期做的白内障手术，手术以后后发性白内障的发生率基本上可以达到100%。 白内障的手术过程是将混浊的晶状体的核以及皮质清除掉，保留最外层的囊袋，在囊袋里装一个人工晶体。后发性白内障就是在保留的囊袋里再次出现混浊，而影响视力，其并不是真正的白内障重现。当后发性白内障影响视力时候，可以采取YAG的激光将瞳孔区的后囊膜进行切开，可以恢复视力。有些患者自觉得白内障开刀过以后，再过1-2年又浑浊、视力又下降，不想再进行进一步的就诊，通常可贻误病情。

儿童视力下降指近视的发展，和台灯有一定的关系。近视的主要原因之一就是不正确的用眼习惯，其中包括光照。普通的白炽灯是一种点光源，它发出的光线颜色偏红，极易产生对视力有害的眩光和大面积的阴影，使被照物体的对比敏感度下降，人眼的分辨率降低，造成视疲劳，加重近视。 普通的荧光灯也称日光灯，会以每秒100次的频率不断闪烁，也就是荧光灯频闪现象，会导致眼睛很快进入疲劳状态。很多项研究表明使用无频闪的阅读光源，可以显著改善视疲劳以及缩短视疲劳的恢复时间，因此建议家长尽量给孩子选择照明强度高、没有频闪的白色光源灯具。

弱视的诊断一旦确立以后，应该尽早针对病因进行治疗，否则将会影响治疗效果。如果弱视不治疗，会导致患儿弱视眼得不到有效的视觉刺激，视力会进一步下降。在成年以后也没有办法通过配眼镜来提高视力到正常范围，可以造成终身的低视力，对成年以后的工作、生活都造成终身的影响。 孩子的弱视还会引起视物拥挤的现象，造成学习困难和障碍。同时这些小孩也会容易产生视疲劳，加重屈光不正的程度。单眼弱视还会引起双眼的立体视、融合视异常或者是功能不良，导致成年以后没有办法从事对立体视要求比较高的职业，比如驾驶，更有甚者还会影响到日常的生活。当双眼视差加大，还会进而引起弱视眼发生斜视，影响外观。

儿童的假性近视是指由于过度用眼，导致眼肌长时间的过度紧张而产生的疲劳，也可以表现为远视模糊、近视清楚。要想和真性近视做辨别，可以用散瞳的药水麻痹睫状肌后进行验光。如果没有近视屈光度的变化，孩子的视力有明显的改善或者是恢复正常，那就是假性近视，所以散瞳疗法可以恢复假性近视。 平常要注意户外活动，保持合理的用眼习惯，避免长时间的过度用眼。一般近距离用眼30分钟以后，就要让眼睛休息10-15分钟。休息的时候可以闭目养神，也可以出去远眺，也就是看6米外的事物。以上这些措施就可以让假性近视得到恢复。如果我们没有很好的恢复假性近视，就会最后变成真性近视。

弱视一般不能够手术，弱视治疗主要包括病因治疗、遮盖治疗以及视觉训练，而此处提及的手术主要是指病因治疗，针对斜视性的弱视患儿，当经过弱视治疗，双眼视力接近或达到相等的时候，可以通过手术纠正眼位，以促进双眼视觉功能的恢复和健全，包括建立双眼单视、融合视以及立体视。手术还可以改善外观，也有利于生理的、心理的健康。即使弱视因为年龄原因，视力不能够提高，也可以通过手术改善外观形象。 对于形觉剥夺性的弱视儿童，比如先天性白内障、完全性的上睑下垂、角膜混浊、玻璃体积血等干扰视路造成弱视的患者，应该首先手术去除病因，再行弱视治疗。从弱视恢复的时间而言，手术年龄越小，视力恢复效果也就越好。最早在出生后1-2周就可以进行手术，推荐在生后6个月内完成手术的治疗。