心脏大血管外科

主动脉夹层主要是分A型和B型，A型主动脉夹层，因为手术难度大，病情危重，所以术后预后比B型差。A型主动脉夹层术前如果不经过及时的治疗，第一个48小时死亡率高达50%，然后每过一个小时死亡率增加1%，术后或者其它院内死亡率国内统计有3%-33%，对于各个医院和各中心水平不一样，可能差异性较大。国内多中心联合研究数据表明，A型主动脉夹层术后的5年生存率有72%-86.8%，B型主动脉夹层预后比A型好，死亡率在3%以内，术后5年生存率高达96.7%。

主动脉夹层有以下症状： 1、首发症状为疼痛，A型主动脉夹层病人疼痛部位是在胸前区或者肩胛区，B型主动脉夹层，在背部或者腰部都有可能，与撕裂位置相关； 2、血压波动，大多数的病人以高血压为主，疼痛会加重血压升高，血压升高加重撕裂，血压高导致疼痛，高血压跟疼痛相辅相成； 3、心血管症状，A型的主脉夹层撕裂累及到冠状动脉或者主动脉瓣，表现为心脏血管病的症状，例如胸闷痛，心脏有杂音，甚至发生晕厥。如果破裂出血到心包，引起心包填塞，可能会引起低血压； 4、累及范围所引起相关脏器的症状，例如累及到腹部，导致腹部的供血不足或者缺血性坏死，例如导致腹部疼痛或者是肠梗阻、肠坏死，如果肾供血不足，可能导致急性肾衰，无尿或少尿，如果撕裂到下肢，导致下肢缺血，可能导致下肢缺血坏死等症状。

主动脉夹层的疼痛的特点大多数是以撕裂痛为主，在临床上病人大多数描述为被拿刀割的疼痛。A型主动脉夹层合并冠心病，撕裂到累及冠状动脉可能表现为胸前区濒死感的闷痛。一旦发生，及时就医，就近呼救，很多时候病人在家或是在路上突发。如果表现为胸前区闷痛，需口服硝酸甘油，平时有高血压病史的患者，更需要随时携带硝酸甘油，如有闷痛，立即含服一片硝酸甘油。

狭窄越强心，血越出不去，反过来会加重心衰，如果自身症状伴有心衰，不强心，血没有打出去也是问题。在临床上对于轻中度的病人，伴轻中度狭窄，如果合并心功能不全可以使用强心药物。如果重度或者急重度狭窄，强心的药物慎用或者最好不用，越加大强心，心衰症状越严重，适当使用扩血管药减轻心脏负荷，对心衰也是很好的治疗。

一般做完主动脉夹层手术病人注意以下事项： 1、严格控制血压，血压控制好才是根本。急则治其标，标是主动脉夹层撕裂，形成主动脉夹层。本是高血压，一定要控制好高血压； 2、清淡饮食，戒烟酒，医生反复强调一定要戒烟酒，大多数的血管疾病都因抽烟喝酒引起和喜欢吃肥腻的食物引起； 3、注意休息，一般的文案工作或是轻体力劳动都可以。平时在家，一般家务自理、散步、慢跑都可以； 4、严格按照医生嘱托服药，规律性的服药是术后整个治疗过程延续； 5、定期复查，术后每半年或者一年复查一次CT，主动脉夹层术后并不是一劳永逸，主动脉夹层手术主要是处理近端，远端夹层依然存在，有可能会进一步发展或者继续扩大，可能需要再次手术。

如果先天性引起的主动脉瓣狭窄，一般建议成年后再行主动脉瓣手术。主动脉瓣狭窄的病大多数需要换瓣，成年后再行主动脉瓣置换，因为如果太早换瓣，随着年龄的增长，人工瓣膜跟不上人体生长的需要。如果女性患有先天性主动脉瓣狭窄，建议换生物瓣，吃抗凝药，疗程半年足够，不会影响未来怀孕、结婚生子，但是生物瓣的使用年限是15-20年，还需再次手术。对于主动脉瓣狭窄的病人现在已经开展微创的治疗，TAVI手术就是经导管的主动脉瓣置换术，二次手术的创伤较小。

临床上遇到主动脉瓣又狭窄又关闭不全的问题，就好像一扇门，无法打开和关闭，即为狭窄合并关闭不全，主动瓣狭窄和关闭不全的治疗方法如果需要手术都要做换瓣手术，瓣膜置换现在已经很成熟，而且现在已经引进了TAVI手术，即微创主动脉瓣置换，不用开刀，手术创伤非常小。 主动脉瓣手术有以下适应症： 1、主动脉瓣狭窄或者关闭不全，达到中度以上合并临床症状，例如胸闷痛或者晕厥病史等。 2、主动脉瓣狭窄或者关闭不全，达到重度合并左心室增大或者心衰，及时手术治疗。TAVI手术现在国内的分为高危、中危和低危三级，一般对于不能耐受外科手术的病人，国内60岁以上或者65岁以上才建议做TAVI手术，因为TAVI手术是通过瓣膜支架放进去来完成瓣膜置换，在国内是非常成熟的技术。

主动脉夹层是危急重症，病死率非常高，主要分型为A型和B型。主动脉夹层A型主要破口位于升主动脉，形成内膜撕裂破口，血流从内膜破口进，导致血管壁的中层分离，从而形成主动脉夹层。主动脉夹层A型病死率非常高，发病的第一个48小时，死亡率就能超过50%，每隔一个小时死亡率就会增加1%。B型主动脉夹层内膜的撕裂口主要在降主动脉或者腹主动脉下方，B型主动夹层死亡率不高，约3%，需要手术处理。A型主动脉夹层和B型主动脉夹层，一旦发生需及时就医，在医生指导下治疗。

如果临床上诊断有主脉瓣狭窄，首先观察分度，如果是轻中度的病人，暂时不用手术处理，如果合并心功能不全，可服用强心利尿扩血管药减轻心脏负荷。如果中度以上或重度以上，要及时就医，行手术治疗。对主动脉瓣狭窄的病人首先要保持心情的舒畅，情绪暴躁或者性格急躁的病人会比较危险，可能会引起晕厥。保持大便通畅，如果大便较硬，便秘较严重，需及时服用通便药或是吃粗纤维的食物，因在用力拉大便的过程也可能会诱发晕厥。

一般发生主动脉夹层，来到医院大多数都需要紧急手术，术前的准备工作必须得完善。主要有以下术前检查： 1、CT，做全主动脉的CTA来明确病变破口位置，还有累及范围，根据CTA结果，确定手术方案； 2、心电图，排除有无累及到冠脉等引起心血管病； 3、心脏彩超，可以观察有无累及主动脉窦部、主动脉瓣、破裂出血引起的心包填塞等； 4、血常规和尿常规，可以观察到血液有无病变、阳性因子，尿常规判读有无合并有急性肾衰； 5、常规的术前其他检查。