重症医学科

多发伤是指在同一致伤因子的作用下，引起两处或两处以上解剖部位或脏器的损伤，且其中至少有一处脏器损伤可危及生命。临床特点为病情变化快，死亡率高；伤情严重，休克率高；伤情复杂，容易漏诊；容易感染、容易并发多器官功能不全。多发伤导致多脏器功能不全原因，主要为休克、感染或机体的应激状态、高代谢状态所导致其他器官功能的损伤，依次表现为肺、肝、胃肠道、肾的损伤，单一脏器功能损伤死亡率可达到25%，两个脏器损伤死亡率可达到50%，三个脏器损伤死亡率可达到75%，超过四个脏器损伤，死亡率可达到100%。

营养支持治疗期间，需注意的问题很多。如肠内营养进行过程中，必须要观察患者的肠道功能对肠内营养的吸收情况，定期对患者的胃潴留情况进行监测，对患者的肠道功能进行评估以及治疗期间所选择的制剂种类、方式、进行速度等是否适合患者等进行观察。肠外营养进行过程中，需观察三大营养物质的配比对患者的脏器功能是否有影响，以及常见的并发症是否发生等。无论肠内还是肠外营养支持，都必须对治疗期间常见并发症的发生情况进行观察。

镇痛药物的给药方式主要包括肌肉注射、连续静脉输入及皮下连续输入。肌肉注射一般根据药物有效浓度及半衰期确定药物用量，而对ICU危重患者给药时，肌肉注射效果较差，无法达到预期治疗目的。因此，针对ICU危重患者给药，应以持续静脉输注为主，以避免镇痛药物过量及药物发生蓄积。一般而言，建议每天选择固定时间以中断给药，同时唤醒患者，判断其神志及神经功能情况，以调整用药剂量，达到应用最小剂量镇痛药物，获得最佳临床效果的目的。

疼痛分级方法如下： 1、语言评分法：若患者无气管插管，疼痛等级分为0-10分，让患者自我描述疼痛可达几分； 2、数字标记法：疼痛等级分为0-10分，患者自我评价目前疼痛为几分； 3、视觉评分法：准备一把100mm尺子，10mm为一个等级，让患者指示疼痛到达哪个位置进行评分； 4、面部表情法：从微笑至痛苦分为六种表情，患者指认目前处于哪个状态，进行评价。 在患者无法用语言描述疼痛时，一般采用客观数字评判，但最可靠的仍是患者主观描述，医生在用药时应根据疼痛程度来加减用药，帮助患者进行治疗。

气管插管的拔管指征包括两点，其一，患者最初留置管道的病因已解除；其二，患者已恢复气道自我保护功能，如咳嗽反射、咽反射等。若患者精神状态能够配合治疗，此时可拔除管道。拔管后还需进行相应护理，如定期清除分泌物，保证气道通畅。此外，拔管后还应积极观察生命体征，如心率、呼吸情况，若出现特殊情况，需重新进行气管插管。

肾功能衰竭的表现需分期进行分析，具体如下： 1、少尿期：表现为少尿或无尿，尿量＜400ml则称为少尿，＜100ml则为无尿，由于尿量减少导致机体内环境紊乱，可出现代谢性酸中毒、高钾血症等，严重时可影响患者生命； 2、多尿期：表现为每日尿量＞500ml，甚至达到3000-6000ml，部分患者可达10000ml以上； 3、肾脏恢复期：表现为尿量逐渐正常，肾功能指标逐渐恢复。

在临床上，气管插管的指征为患者出现低氧或二氧化碳潴留情况。此类患者常表现为呼吸窘迫，即呼吸次数到达每分钟30次以上，患者可出现三凹征、烦躁、进行性低氧血症等，此时常规氧疗已无法改善以上症状，需进行急性插管。若患者出现气道梗阻情况，亦需及时进行气管插管，将潴留的二氧化碳排出，保证患者通气以及供氧情况。

常用的镇痛镇静药物主要包括： 1、镇痛药物：阿片类药物、非阿片类中枢性镇痛药物及非甾体类抗炎镇痛药物。阿片类药物较为常用，如吗啡、芬太尼、瑞芬太尼及舒芬太尼等。若患者出现烦躁及疼痛时，首选吗啡。此外，若为有创性手术术后患者，其疼痛程度较为严重，可采用瑞芬太尼、舒芬太尼等； 2、镇静药物：苯二氮卓类镇静药物及中枢α2受体激动剂。苯二氮卓类药物主要为咪唑安定、地西泮及丙泊酚。中枢α2受体激动剂主要为右美托咪定注射液。

患者患有呼吸窘迫综合征时，需采用呼吸机进行辅助治疗，此过程中患者需卧床。因此，常伴有静脉血栓的出现，严重时可出现动脉血栓、脓毒症休克及血压低等症状。急性呼吸窘迫综合征常见的并发症主要为多脏器功能不全，如肝、肾、胰腺及脑部功能的损伤。若病情发展至后期，患者可出现肺纤维化脱机困难，即使经治疗后顺利脱机，部分患者仍可出现肺功能异常，如潮气量、肺活量及肺容量等，较正常人低。

气管插管是将一种特制的导管通过声门植入气道的技术。一般临床上的导管技术用于机械通气。此技术亦可用于气管内的吸引、肺泡的灌洗甚至可提供给需气道保护的患者使用。部分患者可存在误吸窒息危险，此情况下可建立人工气道，从而保护患者本身气道。另外，气管插管在临床上可分为两种情况，经一侧鼻腔或经口腔咽部皆可到达气管位置。