重症医学科

呼吸机是起到帮助和辅助的作用，就相当于无法行走的人，给他拐棍。如果太早撤离呼吸机，病人自己的条件还没有达到撤机的条件，有可能还会加重他的呼吸肌做功，导致撤机失败。如果太晚撤机，有可能会导致病人出现呼吸机的依赖，即对呼吸机产生一定的依赖性，并且出现并发症，如呼吸机相关性的肺部感染。呼吸机最佳的撤机时间，就是当病人需要使用呼吸机的原发疾病得到控制之后，病人的心率血压达到基本平稳的状态，生命体征很稳定，病人有自主呼吸，他有自主的呛咳，如昏迷的病人，他有自主的咳嗽反射和呛咳的反应，说明他有自动进行气道清洁功能的能力，这时就可以他进行撤机的锻炼。

漂浮导管是一个有创的操作，在穿刺的过程中，也有一定的风险在。可以替代血流动力学监测的方式，现在常用的可以做心脏彩超。心脏彩超进行心腔内压力的监测，但是，心脏彩超的缺点是通过一定的计算公式估算出来的，而漂浮导管是直接测量出来的，直接测量值会更准确。还有PICCO的装置，PICCO它主要用于肺水肿，对于肺循环里面压力的监测，会更准确。但是，它对于血流动力学的监测数据，就没有漂浮导管详尽。多半推荐病人，可以先用心脏彩超的方式，估算心腔各个心腔和循环的压力，做血流动力学的监测。但是，如果病人的情况很危重，建议使用漂浮导管。因为测量出来的值是最准确和直接的。

气囊漂浮导管是顶端有个小的气囊，长度约110厘米的导管。用来监测心脏的血流动力学变化。置管的方式大多是从颈内静脉或者锁骨下静脉穿刺，穿刺之后留置导管，将导管送入到心腔里面。它能通过顶端的气囊，顺着血流的漂浮，可以经过左右心房。导管进入到心脏里面，首先通过右心房到达右心室，顺着血流的漂浮，经过肺动脉，嵌顿在肺小动脉，就可以监测到肺循环里的压力和心脏里各个心腔里的压力。目前，肺动脉漂浮导管是作为血流动力学监测的金标准。漂浮导管的全称叫Swan-Ganz导管，它是Swan、Ganz两个外国人，通过帆船在海面上随着海浪的漂浮得到的灵感，就想能不能够发明带着气囊的导管，让它顺着血流从心脏的各个腔室漂浮，通过导管来监测到心脏各个心腔的压力。Swan-Ganz导管获得了诺贝尔奖。能够直接监测到右心房和右心室的压力，肺循环肺动脉的压力以及肺毛细血管的楔嵌压，也能够通过它直接得出来左心室舒张末期的压力。

上呼吸机的病人，因为是管路直接插到气道里，清理痰液具体如下： 1、首先要使用药物促进痰液的排出，用化解痰液黏稠、雾化的药物，帮助痰液的排出。护士或者家属也会帮助病人翻身拍背，叩击背部，帮助痰液进入到气管导管里，护士每天2-3小时就会进行一次气道内的吸痰，用吸痰管进入到气道里进行吸痰的处理，帮助清理气道的分泌物； 2、病人有深部的痰液堵塞，因为长期卧床，可能会有坠积性的肺炎或者肺不张，医生可以用纤支镜进到气道里面进行深部的清理，可以进行深部的气道处理。吸痰管是护士进行操作，家属能做的，就是帮助病人翻身、拍背，经常给他拍一下背，痰液就不会黏稠。

漂浮导管留置时间过长，导致血液中的纤维蛋白原凝聚在导管周围，或者是导管的尖端过深，或者血流比较缓慢，都有可能导致血管周围的栓塞形成。管腔长时间不冲洗以及休克的病人，或者是血液处于高凝状态的病人，都容易导致病人的栓塞形成。因为导管长度大约是110cm，长管腔内如果没有肝素盐水的冲洗，容易形成血栓，而管腔本身的材质也有可能诱发血栓的形成。还有尖端的气囊堵塞到肺动脉内，也有可能导致肺动脉血流缓慢，引起肺栓塞。一旦患者出现了肺动脉栓塞，可以通过漂浮导管，给他注射抗凝的药物，必要的时候还可以使用药物溶栓，都可以治疗。

漂浮导管置管术属于有创的操作，有一定的风险： 1、在置入的过程中，有可能穿刺到动脉，导致动脉出血，或者是穿刺到肺部导致气胸、肺部的胸腔积液； 2、如果留置过长，甚至有可能会出现感染； 3、导管在心脏内漂浮的时候，尖端如果刺激到心内膜，可能会诱发心律失常； 4、如果是尖端的气囊破裂，有可能会导致气体的栓塞；导管堵塞的时间过久，有可能导致血流不畅，引起肺动脉的栓塞。 穿刺的过程中，为了防止穿刺到动脉，可以术前使用B超定位的方式，来减少误穿的风险；心律失常可以提前口服药物，避免心律失常的发生；防止气体出现栓塞，可以每次打气不要超过1.5毫升的气体；预防感染的发生，尽量缩短导管留置的时间。导管留置时间在2-3天内，如果超过5-7天，就要拔出导管或者重新穿刺置管。一旦发生心律失常，要立刻停止插管的操作，使用利多卡因抗心律失常的药物。

气囊漂浮导管置管时气囊破裂出现较少。因为气囊漂浮导管的质量都是得到一定的保证，出现气囊破裂见于反复使用的气囊漂浮导管，由于反复的操作或者是血液的不断冲刷，导致弹性降低，才会出现气囊的破裂。一旦出现气囊的破裂，也不用慌张，可以将位置先固定好，防止气囊继续往前推进。气囊破裂之后，每次气囊充气是1.5ml，只要<2ml以下的气体，在心脏内不会造成大的气体栓塞。要固定好气囊导管的位置，防止它继续推进。气囊破裂之后，如果还需要持续监测肺动脉嵌压，可以不马上将漂浮导管退出。只要固定好位置，监测肺循环的压力是可以进行的。

心律失常发生在漂浮导管置入过程中，是比较常见的。因为导管的尖端有可能刺激到心内膜，诱发心律失常。常见的是室上性的心动过速或者室性的早搏，都可以通过使用利多卡因抗心律失常的药物来治疗。但是，一旦出现恶性的心律失常，如室颤或者是室性的心动过速，要立刻拔出漂浮导管，并且进行心肺复苏的抢救。所以，在操作中必须有心电的持续监护，发现病人出现心律失常，就要尽快的进行抢救，推注抗心律失常的药物。原有心肌疾病的患者，可以提前预服硝酸甘油或者是注射利多卡因，来预防心律失常的发生。

气囊漂浮导管有可能会引发感染，因为它作为有创的操作，在皮肤的表皮是有创口，如果在操作的过程中无菌操作不严格，或者留置导管的过程中反复的操作，可能会导致导管外源性的感染。感染病人会出现发热、高热，甚至扩展到脓毒血症的程度。导管消毒不彻底，或者留置导管的过程中，无菌操作不严格，都有可能会导致感染。一旦感染，要使用抗菌的药物进行治疗，并且要拔出漂浮导管。所以，在病情允许的情况下，要尽快地拔出漂浮导管，最佳留置时间是2-3天，超过5-7天，感染的风险就会大大的增加。5-7天以上，如果病情仍然需要监测血流动力学，可以再次置管重新穿刺，才能减少感染的发生率。

呼吸机是能够帮助患者呼吸的机器，适用于呼吸功能无法自行进行代偿、失去自主呼吸的病人。呼吸机是没有绝对的禁忌症的。有相对的禁忌： 1、如气胸和纵隔气肿的病人，要在上呼吸机之前,先将气胸或者纵隔气肿进行引流、穿刺，减轻气胸之后，才有可能进行机械通气。以前认为大量的胸腔积液是不能进行机械通气的，因为大量的胸腔积液可能会压迫肺部，进行机械通气只会适得其反。但只要进行胸腔的引流，将大量的胸腔积液引流出来，是可以进行机械通气的； 2、咯血的病人，如果出现了咯血等气道分泌物堵塞，血液留在气道内，导致气道阻塞甚至窒息，要进行气管插管，都是使用呼吸机的相对禁忌。插管之后，要保持气道的通畅。 3、以前认为巨大的肺大疱和肺囊肿的病人，也不可以进行机械通气。随着呼吸机的进展，呼吸机上可以设定呼吸机的压力，就不用担心过度通气之后，导致肺大疱破裂，都是属于呼吸机的相对禁忌。