耳鼻咽喉头颈外科

身边患甲状腺结节的人越来越多，随着检查器械技术的不断提高，当B超分辨率达到1mm，60-70%中国人都能检查到甲状腺结节。也就是说3个中国人中就有2个有结节。这样显得甲状腺结节都不像是病了。 　　我们经常听说，谁谁去体检查出甲状腺结节，还是多发的。谁谁平时好好的，单位体检查出甲状腺有结节，还要开刀。是的，甲状腺结节，就是这么不痛不痒，起病隐匿。越来越多的人患有甲状腺结节，到底要不要紧呢？ 　　甲状腺结节中，85-95%是良性结节。在甲状腺恶性结节中，90%以上又都是低度恶性的。 　 　1、查甲状腺，B超好还是CT、磁共振好？ 　　甲状腺的影像学检查中，就是B超最准。CT、磁共振（MRI）都比不上。除非要看周围组织的详细情况，可以再做磁共振。 　　 2、甲状腺B超结果怎么看？ 　　B超看3点：按照权重依次为：边界—钙化—血流。 　　下面来说说报告上常见的几种描述： 　　1、“边界欠清”： 　　良性结节一般边界清楚，恶性的因为有对周围组织有侵袭。边界可以不清晰。但是，炎性的病灶，不是恶性的，因为它可以以有渗出，边界也是不清楚的。 　　2、“点状强回声”： 　　可见于两种情况：一种是胶质，这是良性的标志。一种是钙化，恶性一般都有钙化，并且多为微小钙化；但，有钙化不一定都是恶性的。 　　3、“内部血流紊乱”： 　　血流分为内部血流、外部血流。恶性的多有内部血流紊乱。 　　（1）边界不清。 　　（2）微小钙化。 　　（4）内部血流紊乱。 　　以上这3点，如果一点没有，不用当心，良性可能性很大。有1-2点的，不放心就做个穿刺。3点都有，恶性可能性大。 　　鉴别良恶性结节，除了上面三点之外，还可以看：是否与周围组织有粘连，有无淋巴结转移，短期内是否迅速增大，生长方式（纵向生长的恶性结节可能性偏大），结节大小（结节>50px的也建议手术）等等。 　　值得注意的是，B超检查医生的经验以及机器的分辨率可能对B超结果的判断产生很大的影响，而B超结果对判断结节性质又是特别重要的参考，所以建议需要明确鉴别结节性质的可以去大型医院找有经验的B超医生做检查。 　 　3、良性结节怎么办？ 　　TSH高会使甲状腺结节长大，所以有结节的人要求TSH低，在0.5-1.0之间。 　　TSH与T3、T4有反馈关系，TSH高，可以促进T3、T4水平升高；而T3、T4的升高，又会反馈使得TSH水平降低。 　　有结节的人应该适当降低TSH水平。有什么方法呢？首选食疗。 　 　哪些食物缩结节？ 　　海产品。对，没看错，是海产品。甲状腺良性结节的人多吃海产品，而不是如一般人想象长结节了不能吃海货。TSH如果>2.5，则需要吃优甲乐来控制结节。 　 　哪些食物会长结节呢？ 　　十字花科食物：卷心菜、白萝卜等，因为可以使T3、T4合成受阻，从而升高TSH，所以是长结节的，少吃，但也不是禁忌，毕竟一天你也吃不了太多。 　　另外，值得注意的是，甲状腺结节患者，只要TpoAb、TgAb、TRAb这些抗体是阴性，无需忌碘；若TpoAb、TgAb、TRAb阳性，则要少吃海带、紫菜类高碘食物。 　　良性结节可以定期复查B超。由于每次B超探头切面的不同，结果报告上描述的结节大小有几毫米的偏差是正常的。尽管良性结节可以通过食疗，但目前还没有可以明显缩小结节的措施。也没必要苛求，良性结节只要不明显增大，不痛不痒，不影响甲状腺功能，根本无需太在意。 　　 4、说说食物中的碘 　　如果把食盐中的碘算1倍，那么， 　　（1）海带、紫菜、海苔这一类的海产品是1000倍； 　　（2）贝壳类、蟹类是100倍； 　　（3）鱼、虾、鱿鱼、乌贼是10倍； 　　（4）鸡精是700倍。 　　 5、甲状腺癌： 　　甲状腺恶性肿瘤，根据病理类型分为乳头状癌、滤泡性癌、髓样癌、未分化癌、淋巴瘤和转移瘤。其中低度恶性的，包括乳头状癌、滤泡性癌，占到92%左右。三年存活率90%以上。这类低度恶性的肿瘤组织可以摄取碘，即使有转移，不管转移到身体哪个部位，都可以用同位素（放射性碘）杀掉。 　　滤泡状瘤和滤泡状癌用细针穿刺方法是分辨不出来的，只有通过活检才能观察到是否突破包膜从而分辨。而且即使是滤泡状瘤，什么时候会突破包膜也没有办法预测。所以，只要是滤泡性的，不管是瘤还是癌，都建议手术。 　　对于乳头状癌，需不需要手术，一直存有争议。一方认为知道病理结果为恶性，如果不手术很容易有长期心理负担；并且如果出现转移，需要用同位素治疗，治疗之前还是得先手术。所以他们认为只要确定是恶性的就一定要手术。而另一方认为，发现一个甲状腺癌就手术一个，这是过度医疗。因为根据日本一项研究，甲状腺乳头状癌5年转移率1%，10年转移率5%，并且发现有转移之后再去做手术，也没观察到有术后再次转移发生。所以手术不需要那么积极，造成过度医疗。而对于手术是全切还是部分切除也是存在争议。 　　分化型甲状腺癌的标准治疗流程：手术全切或近全切—放射性碘治疗进行残余病灶清除—左旋T4药物进行10年以上的TSH抑制治疗—1年内全身扫描和Tg检查。术后TSH抑制治疗：有转移的，要求TSH控制在0.1-0.5。没有转移的控制在0.5-1.0。术后除了查甲功，还要随访CEA等肿瘤标志物，至少要查一次血钙、甲状旁腺激素（PTH）水平，明确手术中很容易受损伤的甲状旁腺有无受到影响，甲状旁腺关系到人体血钙、血磷水平的调节。

美尼尔病的治疗目的主要是改善内耳微循环，减轻内膜积水，同时减轻眩晕的发作及对听力的损害。具体的治疗方法如下： 1、发作期应卧床休息，同时以高蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食为主； 2、眩晕缓解后，应尽早下床活动； 3、药物方面主张使用镇静剂，如安定等； 4、对于眩晕发作频繁、剧烈，听力下降明显，长期治疗无效的患者，可以考虑手术治疗。

咽喉异物感，属于日常生活中常见的临床症状，不单独属于某种疾病，常由咽喉、食管或呼吸道，甚至胃、消化道疾病所致。咽喉异物感治疗较困难，但可以减轻、缓解，具体方法如下： 1、改善生活习惯：避免辛辣刺激饮食，晚餐不应过饱，饭后禁止立刻平卧，以免加重咽喉反流；注意运动，多饮水，多食用富含维生素类食物； 3、药物治疗：咽喉反流病是咽喉异物感最常见病因，可使用质子泵抑制剂，帮助缓解咽喉异物感。

急性咽炎多是由细菌病毒感染引起的，部分是空气环境因素的刺激或抵抗力较差受感染所致。急性咽炎是急性的炎症表现，通过积极的治疗，一般3-5天即可恢复，其治疗方法因人而异，具体如下： 1、一般治疗：注意休息，多饮水； 2、局部治疗：包括雾化吸入治疗、漱口水漱口以及咽喉含片等； 3、全身治疗：如患者症状较重且伴有发热时，可用抗生素或清热解毒的中成药进行治疗。

突发性耳聋治愈几率不大，治疗效果分为以下三类： 1、有效：听力提高15db以上； 2、显效：听力提高30db以上； 3、治愈：恢复发病前或正常人的水平。 有效率通过基础听力分为以下三类： 1、低频轻度耳聋，可达70%-80%或治愈； 2、中度至重度耳聋，可达50%-60%； 3、重度至极重度耳聋，可好转或有效，治愈几率低。

我们知道，对于鼾症的治疗有很多种方法，有手术治疗，非手术治疗。手术治疗一般根据患者自身情况“个性定制”手术方案，对于不接受手术的患者，我们可以为他们非手术治疗，里面包括呼吸机治疗，佩戴口腔矫正器等。那今天我们就先讲解一下患者佩戴呼吸机可能会遇到的一些问题吧。 　　1、错误的面罩类型及大小 　　必须紧密地与医生和呼吸机的供货商合作，保证面罩的类型和大小尺寸符合你的要求，每个人的需求可能都是不一样的，因此选择一款你合适的面罩类型，尺寸是非常重要的。适合别人的面罩不一定适合你，一定要个性化选择，配戴。结论：没有一款面罩是适合所有病人的。 　　2、一开始配戴呼吸机困难 　　开始时，一定要逐渐适应配戴呼吸机。可以清醒时，不带仪器，仅仅配戴面罩一段时间，观看电视。然后再连接仪器，有一定的压力输出，躺下，逐渐适应呼吸机输出的压力和流量。 　　3、适应不了有压力输出的空气 　　通过“延迟时间”可以克服这个问题。延迟时间可以自己或供货商来调整。反复几次，或许取得很好的效果. 　　4、干燥，闷热的鼻子 　　如果病人感觉到鼻腔干燥，可以采用一个加温湿化器，湿化的水平可以进行调整。也可以采用床边鼻腔海盐喷雾。如果加温湿化装置效果不好的话，可以采用一些类固醇类喷雾剂。此外，面罩要密闭好，不要漏气，否则也会引起鼻腔干燥。 　　5、.感觉到幽闭恐惧症 　　清醒时，仅仅带着鼻罩，不带任何东西，一旦适应这个，再逐渐固定面罩，配戴上仪器，通过这些，可以逐渐避免幽闭恐惧症。 　　6、面罩漏气，皮肤刺激，或者压力刺激 　　一个漏气或者配戴不好的面罩意味着你无法得到正确的治疗压力，漏气可能会刺激你的皮肤，损伤你的皮肤，比如空气吹到你的眼睛里，引起不适，如流眼泪，眼睛干燥等。 　　7、入睡困难 　　这很正常，在一开始经常碰到，随着时间的延续，病人会逐渐适应配戴面罩，入睡困难也会逐渐解决的 　　8、口腔干燥 　　如果你夜间睡眠张口呼吸，你早晨会口腔干燥，一些病人使用CPAP后会加剧这个症状。通过使用一个下颚托带，帮助你睡眠时关闭口腔或许能解决这个问题。 　　9、夜间无意识地摘掉面罩和仪器 　　某些情况下，许多病人发现，其夜间睡眠时无意识地摘掉面罩。如果这种情况许多，你要考虑是否换一个口鼻面罩。此外，仪器的压力设置不当可能也是引起病人摘除面罩的原因。需要重新审查一下压力的水平。 　　10、讨厌的噪音 　　新款的CPAP仪器都是静音的，如果你发现仪器噪音很大，先检查仪器的过滤膜是否脏了，堵住仪器进风口了，有时这会引起额外的噪音的。此外，将仪器摆放到远离耳边或者有吸音的设施上也是解决问题的一个方法。

卡鱼刺了，怎么办？ 　　咽部异物是耳鼻咽喉科常见急诊，鱼刺异物约占咽部异物的90％，咽部粘膜感觉神经丰富，感觉灵敏，很小的异物便会引起患者不适刺痛，如不及时取出，可能引起局部感染，甚至咽间隙感染，可危及患者生命，所以对咽部异物一定要重视。 　　在临床诊治中，病人多能说出被卡鱼刺的类型，并能在颈外指出异物所在的平面，但有很多病人就诊前都采用吃醋溶解，用蔬菜及饭团来吞咽（强烈指正：这些方法都不可取，也不科学），致使鱼刺外露部折断，或鱼刺刺入组织内进入隐蔽的地方的不易寻找取出。对患者病史及症状应详细询问。检查时要认真仔细全面，循食物经咽入食道的路径检查。首先根据患者主诉，判断异物存留可能性及部位，进行针对性检查，患者如有咽部持续性刺痛，位置固定，且吞咽时有划刺感，则有异物可能性大。检查一般顺序为口腔、口咽，特别应注意扁桃体、舌根及软腭部，舌会厌谷、梨状窝、襞裂部，因为这些是常见的卡鱼刺的部位。 　　对于咽侧壁、扁桃体及软腭部异物（俗称上咽异物或口咽异物），一般在病人确认有异物的一侧，检查发现异物及异物的残端外露，用枪状镊钳取即可；对咽反射敏感的病人，可局部喷少许的卡因麻醉后再行钳取。若未发现异物或残端，而病人仍感觉是在上咽，则应用枪状镊（或血管钳）在隐窝及局部内探寻。另外可用纱布拉出病人的舌尖，用压舌板轻压患者舌根部，检查扁桃体与舌根之间有无异物，再观察扁桃体陷窝口有无鱼刺尖端显露拉住舌尖，用间接喉镜伸至扁桃体后方观察扁桃体与咽腭之间有无异物。对于下咽部即喉咽部异物（如舌会厌谷、梨状窝、襞裂部等），应先用的卡因麻醉后，嘱患者将舌头拉出口外，张大口平静呼吸，然后左手持喉镜，右手持异物钳快速取出。 　　检查时往往发现有唾液粘丝，容易误认为是鱼刺，应嘱其吐出或吞咽后再仔细检查。反复检查未见异物，而患者有明显异物感时，应行纤维咽喉镜或食道吞钡挂棉检查。对口咽、喉咽未找到异物或异物伤口时，如卡入异物当时有呛咳者应仔细检查，鼻咽部找到异物伤痕未见异物时要检查对应部位有无异物存在。对异物取出后尚感刺痛者应再仔细检查是否还有第2根鱼刺存在。如果病人主诉疼痛或异物感部位在颈中部甚至偏下及有明显的吞咽困难症状者，而口咽、喉咽未发现异物时，则考虑为食道异物可能，应行食道吞钡棉透视，若结果提示为食道异物的话，就得全麻下行食道镜探查＋异物取出术。如果病人主诉是卡猪骨、鸡骨或鸭骨之类，则考虑食道异物可能性大，这类病人一般表情比较痛苦。 　　经反复检查未见异物而仍感刺痛应照颈侧位片及食道吞钡挂棉检查确未发现有异物症者可服抗感染、抗炎或镇静药保守观察，一般此种异物感症状在后逐渐消失。如果仍感觉不适或者疼痛加剧，应及时复诊。临床工作中，据不完全统计，主诉咽部异物的病人就诊，有一半左右是没有异物残留的，多数是由于异物卡伤咽喉部粘膜而引起的咽痛及异物感，少部分是在就诊路上异物松脱掉入胃内。 　　终上所述，若是卡鱼刺或其他的话，第一时间到医院找耳鼻咽喉科医生，切勿听信旁人说的如喝醋、吞饭团等，这样反而可能加重咽喉部或食道损伤。但是也不用担心，一般情况下确定了有异物存在的话，都能取出异物。

鼻窦炎目前的发病机理还不是很清楚，但可以肯定的是，有两种比较明显的诱因：其一是变态反应，其二是感冒伤风。有25%-30%的患者是由于过敏引起鼻腔和鼻窦黏膜的炎症反应，70%的患者与感冒有关。伤风感冒可引起鼻腔黏膜炎症，使黏膜的形态和功能受到损伤，此时最易发生细菌感染，如果治疗不及时就会迁延成慢性鼻窦炎。 　　目前，耳鼻咽喉科每天的门诊量，其中大部分是鼻科疾病。慢性鼻窦炎的发病率为8%-15%，统计还发现，慢性鼻窦炎的患者正以每年0.3%的速度增加，尤其是因为变态反应而引起的鼻窦炎患者更是逐年增加。 　 　慢性鼻窦炎药物治疗是关键 　　当过敏和感冒的时候，诱发了急性鼻窦炎，流出有臭味的鼻涕、头痛，难以集中精神等症状。如果此时没有持续12周的局部糖皮质激素和抗生素治疗，疾病可能会转入慢性，那鼻窦炎就非常难根治了。有些病人一拖几十年，就是因为当初没有规范治疗。 　　慢性鼻窦炎无法彻底根治，患者随时都有可能发作。所以，几乎所有的患者都需要使用长达3个月的药物治疗。可惜临床上有相当多的患者没有坚持用药，症状缓解了就停药，病情严重了就去看医生，其结果总是反反复复。 　　目前还发现近30%的患者出现药物无法攻破的细菌生物膜，这类患者基本上药物治疗无效。因此，规范长期用药是慢性鼻窦炎患者必须要坚持的一项治疗原则。 　 　首次手术一定要慎重 　　鼻窦炎虽然不致命，但却严重影响了患者的生活质量。所以，不少人一开始就想尽快手术治疗，期盼与鼻窦炎“一刀两断”。 　　医生建议：只有药物疗效不好了，或者有鼻息肉等情况，才考虑手术治疗。有些患者匆忙要求医生手术，结果切掉了鼻窦黏膜、鼻甲等，这些有重要生理功能的结构一旦被切除，就不会再生，患者在术后不久就会复发。此时再次手术的难度就相当高了，慢性鼻窦炎患者对首次手术一定要慎重。 　　实际上，手术治疗并不能根治鼻窦炎。目前，内镜治疗慢性鼻窦炎的复发率控制在10%之内，如果手术技术掌握不好，对于手术的适应症未严格把握，其复发率就更高了。 　　另外，手术之后有些患者仍觉得有鼻涕倒流、喉咙有痰等问题。因为手术只是开放了鼻窦通道，让鼻窦的分泌物得以顺畅流出。手术之后，短期内鼻窦黏膜仍处于肿胀发炎的状态，患者可能会有流鼻涕或鼻涕倒流之症状，因此，在手术之后患者还需要用药、用盐水洗鼻等。