膝关节病科

膝关节镜手术去骨刺这个问题是一个误区。骨刺本身不是特别坏的东西，有时候来门诊上看病的患者，一般都说我的腿有骨刺了，可能需要做骨刺手术，这是不可取的。因为骨刺本身是一个良性反应，如果你的腿不稳，它必须要有长出一定的骨刺，就是平常所说的骨赘或者骨突起来稳当你的膝关节，让你的腿能继续走路。不稳的腿是不能走路的，但是当它稳当以后，即使骨刺再多，你也能够走路，甚至能够不疼。所以骨刺是作为膝关节不稳的一个代偿性反应，不是一个坏的东西。除非骨刺影响膝关节的活动，导致膝关节卡绊、屈伸活动受限非常严重，那样可以通过关节镜或者其他手术来把局部产生症状的骨刺给它去掉。这种去骨刺的手术可能几分钟，也可能很长时间，看它的位置在哪儿，好不好去，一般情况下非常短的时间就可以去掉。

全膝关节置换是一个比较大的、复杂的手术，它的技术要点有很多：1、首先在选择病人的时候，要选择有严格指征需要做膝关节置换的患者；2、选定了患者以后，我们要做充分的术前准备，使患者的心、肝、肾、肺等各个器官和系统的功能在正常或接近正常的状态。如果不正常，要提前把它调整到接近于正常，能够耐受手术的状态；3、筛选好了病人，做好了术前准备，术中每一步要做精细的操作，尽量做到微创、无创；4、手术以后患者回到了病房，要积极的去处理一些常见的并发症或者容易出现的并发症。比如深静脉血栓、下肢肿胀、疼痛、渗血、引流量的问题等等；5、术后度过了这些时段以后要进入下一个时段，就是术后的康复，我们医院有专业的康复医师来配合做积极的康复训练。总之，一件完美的艺术作品，每一个细节都决定它的成败。如果膝关节置换的每一个环节我们都注意到，做出来的将是一件艺术品，是我们患者的福音。

一般情况下，如果说轻度的髌骨不稳，可以通过护膝来固定一下髌骨。专业护膝不是一般的护膝，专业护膝会让髌骨固定在正常的力线范围内，对于他走路打软腿或疼痛都有好处；如果是严重的髌骨不稳，用护膝可能没有太大作用，经常造成髌骨脱位，对软骨会造成损伤，一般情况下需要手术来干预。如果单纯的轻度的髌骨不稳，用护膝以后，必须通过肌肉力量的锻炼，比如股内侧肌、股直肌及其他大腿肌群、臀部肌群、小腿肌群的锻炼，让整个膝关节处于一个稳定的状态。特别需要锻炼的是股内侧肌，给它一个向内的拉力，这样髌骨就会处于相对稳定的状态。所以说轻度的髌骨不稳可以用护膝，严重的髌骨不稳，手术以后可以通过护膝来保护前期的时候，后期护膝完全可以不用。

我们在常规的膝关节置换的中间常常会用到气囊止血带，气囊止血带的使用有利有弊。有利的方向是什么？如果我们使用了气囊止血带，可以减少术中的出血，使术野更加清晰，明显的缩短手术时间；更重要的是在做最终固定的时候，上了气囊止血带，骨水泥和假体以及骨骼的连接会更加坚固，这是用气囊止血带最大的优势；用气囊止血带也有它的劣势，它的缺点是什么？用了气囊止血带以后会引起术后患肢的疼痛、肿胀、麻木、感觉异常，严重的患者会引起神经麻痹、骨筋膜室综合征，甚至会引起休克等等。因此，术中我们要合理的使用止血带，缩短止血带的使用时间，在最关键的时候使用，减少这些缺点。

罗圈腿是一种比较常见的下肢畸形，在各个年龄层次都可以看得到。对于不同的年龄层次，治疗方法和方式不尽相同。人在出生的时候，膝关节绝大部分人都是一个罗圈腿的形状，在1岁半到2岁的时候，腿会自然的变直；在4岁前后的时候，腿就开始接近于正常人的外翻，这个时候的外翻是比较大的；在8岁前后基本上膝关节的形状就接近于成年人。所以在刚出生的时候发现有罗圈腿不要紧张，可以观察到他的腿能够自然变直，发育成接近于成年人；对于骨骺已经闭合的成年人，罗圈腿往往都需要手术来进行矫治；对于老年人，原来没有罗圈腿的人出现了罗圈腿，大多数是因为骨关节炎造成的。骨关节炎造成罗圈腿的原因是患者的膝关节内侧间室的软骨过度的磨损、丢失，甚至骨骼也有一定程度的缺损，造成了罗圈腿，大多数都是需要手术来矫正的。如果疼痛非常明显，可能还需要做关节置换的手术。

膝关节的半月板损伤以后有积液，我们从两个方面来讲，第一个就是手术的患者。正常情况下人的膝关节腔内是一个负压的状态，关节内正常会分泌4-5ml的滑液。分泌的滑液有几个方面的作用：一个是润滑的作用，另外一个更重要的是营养软骨的作用。在正常情况下它的分泌吸收处于一个动态平衡的状态，关节积液非常少的，大约在4-5ml。当我们做了手术以后，膝关节的负压状态遭到了破坏，这时候就变成了正压，膝关节手术以后就会有短暂的肿胀、积液，这些都是正常的现象。经过一段时间的恢复，膝关节重新建立新的平衡以后，肿胀、积液就会逐渐的消退。保守治疗的患者出现了关节的肿胀、积液，恢复时间相对较长。因为没有去消除它的病因，本身半月板的慢性损伤会造成反复的疼痛、肿胀、积液，甚至是股四头肌萎缩，要经过一定时间的康复训练来解决这个问题，可以应用药物、理疗等等来解决积液的问题。

通常所说的膝关节置换一般是指全膝关节表面置换术。全膝关节表面置换术适用于50-85岁之间，但是也可以年龄再放年轻或者是年龄再大，只要体质适合手术，都可以做膝关节置换，年龄不是一个特别限制这个手术的原因。但是普通做的手术大部分在50-85岁之间，最常见的是在60-75岁之间。这个年龄段的，如果说统计可能是手术量最大的一个年龄段，主要是成年以后的关节如果出现严重问题，影响他的日常生活，甚至是让他生活不能自理，就可以做膝关节置换。我们科做的最小的年龄是24岁，因为他坐在轮椅上不能起、不能活动、不能自理，他需要有一个正常的生活、工作，做完膝关节置换之后，他完全可以恢复到正常的生活当中。再一个就是年龄大，如果身体允许，做完置换以后，他的预期寿命还很长，比如说10年、20年，你就是85岁、90岁，你做完之后也是可以的。广义上膝关节置换还包括单髁置换、肿瘤类假体的置换，这些就需要其他的考量。比如说单髁置换可以偏年轻，因为它毕竟手术创伤会非常小；比如说肿瘤假体，肿瘤以后你可能必须得做置换才能做到保肢的情况。所以各个置换对年龄的要求不是特别一致。

膝关节置换术后肿胀疼痛有很多种原因引起，它分正常的肿胀疼痛和非正常的肿胀疼痛。如果说正常的肿胀疼痛，因为本身膝关节置换是一个有切口的，骨头表面会去掉一部分磨损的这种手术，所以它是有一定创伤的。创伤以后膝关节本身会有一个肿胀疼痛的反应，这些如果在正常范围内都是可被接受的，也就是医生会给你做适当的处理，随着创伤的反应期过后，肿痛会慢慢消失，它是有一定阶段的；但是如果说非正常的疼痛肿胀，可能就需要及时处理。比如说术后出现关节内的血肿，就是有些血管可能结扎或者封闭不好，它又破裂了，在关节腔内就会形成术后的血肿，会导致关节腔持续肿胀，患者会非常非常疼，需要及时止血，有可能需要再重新切开，把血管重新处理。还有一种就是出现血栓，血栓也会导致膝关节周围出现肿胀，甚至整个下肢的肿胀疼痛，这些就需要及时处理血栓。所以需要分清是什么原因，再根据原因来处理肿胀疼痛问题。

髋膝关节置换术后的感染是一个非常非常敏感的问题，也是医生和患者都不愿意出现的问题。所以预防感染，不管是医生和患者，大家都非常关心。从医生方面来说，因为患者住到医院以后，手术感染的预防责任会落在医生、护士的头上。预防感染，从一开始进院就已经在给他做预防，比如说有一些牙龈感染或者身上有一些疥癣，就是通常所说的疮疡这些都必须及时治疗，包括耳朵痒、中耳炎、结膜炎、口疮，都需要及时治疗以后才能入院再做关节置换。否则这些感染非常容易导致膝或髋关节置换的感染，这是入院前就必须要开始注意的问题。入院以后医生会看你的全身、内脏，这些检查都是一些预防措施，非常严；在术中的时候它比一般的手术采取的措施要多，比如说它的手术室要求很高，是最高级别的层流手术室，并且每台手术之间都会进行彻底的消毒和层流的净化空气。手术医师最好戴上全封闭的无菌防护服，我们医院一般都需要戴这种防护服，所以感染几率非常少。手术技术方面，下刀要快、准、稳，技术必须非常精湛才行，做到创伤又小，安放的假体又好，同时手术做得非常快，这样就避免细菌在伤口内繁殖的时间和附着点；术前、术后适当地应用抗生素，及时地进行功能锻炼，营养必须跟上，这样都会预防感染。这只是其中的一部分，预防感染是个很大的命题，我只是讲其中的一小部分，大家容易理解的一部分。

严重的滑膜炎得看滑膜炎是否导致软骨损伤破坏，如果导致软骨损伤破坏非常严重，是可以做关节置换的。关节置换既解决了严重的滑膜炎问题，也解决了软骨损伤的问题，它让关节恢复到正常的生理活动功能；如果滑膜炎并没有导致软骨或其他组织破坏，仅仅是一个严重的滑膜炎，做关节置换恐怕就有过度治疗的风险，因为他的软骨、韧带都非常好，半月板这些辅助组织都非常好的情况下，你如果做关节置换，就有点太浪费。如果说严重的滑膜炎，你必须分清它的原因，为什么出现了滑膜炎。滑膜炎本身不是一个疾病，它就像感冒、发烧一样。如果发烧了，你不能确定它是感冒、感染，还是其他原因引起来的。滑膜炎也是这样的，滑膜炎可能由类风湿性关节炎引起来，又可能由关节退变引起来，还有可能由色素结节、结核引起来。所以如果由其他原因引起来的单纯的滑膜炎，必须治疗它的基础疾病，比如说通过药物治疗或者单纯的关节镜治疗，就让这个滑膜炎好转。所以不一定都要采取关节置换，但也不是关节置换的禁忌症。