普外科

肌疝是肌纤维突破外面一层筋膜。为什么会筋膜破裂？有很多种，肌肉张力太大、外伤或医源性损伤、手术过程中筋膜没有缝合，具有缺损，肌肉从筋膜突出，称其为肌疝。肌疝的症状表现为疼痛、局部酸胀、活动不便、局部淤血，病人很痛苦。肌疝治疗需要做筋膜的修补，但修补以后形成瘢痕，局部疼痛，随着时间的延长，这些症状逐渐消失，慢慢康复，跟正常人一样。肌疝临床虽然遇见不多，但是作为外科医生，要引起重视，避免医源性损伤、医源性的肌疝形成，让患者成为最大的受益者。

疝气老百姓并不陌生，疝气的治疗方法非常多。刚开始得疝气的人，不愿意手术，它会影响工作，嵌顿后造成肠梗阻、坏死。采取什么方法？买疝气带戴上。什么叫疝气带？疝气带就是用非手术的方法，用布条把疝兜起，不让它掉下，不影响工作，不影响生活。同时，在疝口布包里面放一些中药，进行收缩，闭合。但是往往这些效果不佳，长期使用造成疝环瘢痕甚至粘连，手术困难。所以，疝气病人在用疝气带的同时，要有思想准备，长远的考虑，手术是最终的解决办法。

疝气有脐疝、股疝、直疝、斜疝、肌疝、切口疝、膈疝、肠内疝，非常多，可是生理性中肠疝非常少，只发生在胎儿。为什么叫生理性中肠疝？它是正常的生理情况，不能称为一个疾病，在母体内六个礼拜的过程中，胎儿肠管发育非常快，腹腔发育非常慢。在肠管发育快，腹腔容积慢的过程中，腹压增大，肠管跑到脐带内腔，形成生理性中肠疝。随着胎儿胎龄的增长，到11周左右，腹腔容积增大，肠管自动从脐腔内出来，恢复原样。所以，它不是一个疾病，它是胎儿在发育的过程中一个正常的生理现象，称之为胎儿生理性中肠疝。

胆囊炎的疼痛一般是在医学上说的Murphy点，它所在的位置是肋弓与锁骨中线的交界处，医学上叫Murphy点。普通老百姓认为它是在右上腹部，在肋弓这个位置。如果病人平躺的时候，压迫着肋弓和右侧锁骨中线交界，这个点叫Murphy点。 压迫的过程中让病人深呼吸，深呼吸的时候这个位置会有疼痛。为什么会出现疼痛？呼吸的时候肺张力一张，张起来以后把膈肌给下推。膈肌正好下面就是肝脏，肝脏的下推，肝脏的下边刚好是胆囊，胆囊一下推。 下推刚好指端压迫Murphy点，刚好胆囊压迫这个位置，就产生了疼痛，这是医学上查体的过程。 但是普通老百姓，晚上有时候老是会出现胆囊炎的一时疼痛，或者吃油腻的一些食物，或者生冷硬这些食物，出现疼痛。 这些疼痛首先表现是浑身大汗，右侧肩背部疼痛和右上腹的疼痛，甚至会伴随恶心、呕吐、打嗝、嘴苦这些情况。绝大部分的疼痛都在右上腹，有一部分在右上腹和肩背部同时有疼痛，这是胆囊炎、胆结石的疼痛症状。

肝癌早期有一些临床表现，病人可能自我感觉最近脸色灰暗，要注意，因为肝癌往往伴随有乙肝等病毒性肝炎，要及时到医院做彩超、CT检查。 大夫为什么看手？看有没有肝掌，一部分肝癌病人有皮肤改变，面色黄，虹膜黄，面色晦暗，有肝掌和蜘蛛痣。什么叫肝掌？手的大鱼际和小鱼际颜色较深，甚至泛红、泛青。 蜘蛛痣是身上出现红点，按压变白。还有下肢的水肿、腹部静脉团块的曲张、胃底食管静脉的曲张这些外在的表现。总体来说，肝癌皮肤表现非常多，肝癌病人来了以后，要做进一步检查，及时发现。

体外震波碎石，即所谓的体外冲击波碎石，前提是要有结石，还有结石在胆道系里面，就是让病人躺到碎石机上，然后冲击波波源对准结石，对准焦点，对结石的一个针对性的冲击。必须要定位准确，对结石进行一个冲击。冲击就是把大结石冲击碎成小结石，能够从胆道系排出来，称为体外冲击波碎石。但是体外冲击波碎石不是适用于所有的胆道系结石病人，只适用于结石相对小一点，胆管、肝外胆管，包括胆囊管、胆总管和肝总管，甚至Oddi括约肌比较通畅的。如果病人评估以后，下去的可能性非常小或者下不去，这些病人是不允许做碎石的。可能碎了以后造成胆道梗阻，病人会出现疼痛、黄疸、高烧，甚至引起休克、精神症状和血压的变化。特别是老年病人，出现这些情况可能要命，可能要急诊做手术，医学上叫五联征。体外冲击波碎石现在临床应用相对不多。

乙状结肠间疝临床上发生率比较低，病人左下腹部疼痛，摸及硬块，大部分病人认为是干大便，可是经过肠镜检查、灌肠，病人并没有缓解，这时需考虑内疝、乙状结肠间疝的可能。什么叫乙状结肠间疝？乙状结肠在后腹膜间隙游离卡住，造成乙状结肠扭转甚至缺血坏死，很痛苦。临床表现是没有大便，不能排气，下腹摸到硬块，压痛，同时伴随发烧、腹胀。部分病人有左下腹和左侧腰部疼痛，以泌尿系结石进行治疗，但钡灌肠、拍X片、做肠镜可发现疾病，发现以后大部分病人需手术才会完全康复。

微创保胆取石适用人群，肯定要适用于胆囊有结石的这些人群。好比单发结石适用，多发结石也适用；有症状的结石患者适用，无症状的结石患者也适用。但首先得要保证病人有保胆意愿，非常强烈。如果没有保胆意愿，这个情况下建议微创。同时把胆囊和结石做掉以后，避免一些远期的不可预估的并发症的发生。保胆取石还有一些严格的要求，病人如果胆囊的收缩功能＜30%，是不允许保胆取石的。为什么不允许？就是做后病人会出现一些并发症，结石又复发，还有疼痛。只有胆囊的收缩功能≥30%，才允许保胆取石。还有胆囊壁的厚度不能＞0.3-0.5cm，如果＞0.5cm，保胆取石效果不好。再者就是肝脏的功能和胆囊的功能，包括病人的心、肝、肺、肾这些功能同时支持，允许做这些手术。如果这些病人条件不允许，甚至麻醉都耐受不了，是不允许做保胆取石手术的。保胆取石手术还是有一些远期并发症，好比结石的残留，结石的复发。

胆囊炎、胆结石是所有人群都可以发作。老、中、青、少都可以发作，但是在临床上多见于老年女性，甚至中年女性，中年女性偏上一点。很早以前胆囊炎，胆结石，整年做手术都做不了几台，但是最近非常多，为什么呢？就是人胖了，营养好了。医学上胆囊炎、胆结石，经常见的是中年女性。为什么这样说？医学上还有一个称法叫“4F征”。第一个F就是Fat，就是肥胖。为什么肥胖呢？就是现在营养好。第二个是Four，有4个子女的这些人。还有Female，就是女同志，再者就是40岁以上,叫Forty，就是“4F征”。一般女同志，40岁以上，她有4个子女，比较肥胖，她捂住右上腹来以后，我们第一眼认为她就是一个胆囊炎、胆结石，这是我们第一印象。所以说这个疾病多发于中年，肥胖，有4个子女，40岁左右女同志,这是它的好发人群,我们临床上遇到的相对还是比较多的。现在手术有很多方法，治疗也有很多方法。可以中医、中药、西药，甚至微创腹腔镜都可以针对性治疗，效果非常好。

胆石性肠绞塞综合征在临床上发生率不高，但是如果一发生，临床遇到，这在肝胆系的疾病里面是比较重的一个疾病。为什么会引起这些症状？总体病因还是在石头，胆囊或者胆管的结石。结石会压迫胆管、肠道、小网膜、十二指肠、胃造成感染，感染的情况下造成组织坏死，组织坏死进一步发展形成内瘘，这叫胆道瘘或者肠瘘，造成腹腔感染，严重的会引起酸中毒。病人所表现的症状是疼痛、高烧。举一个最简单的例子，就是Mirizzi综合征。石头在胆囊管，胆囊管比较长，正常胆囊管是0.5cm左右，但是它比较长，有的时候会达到3-4cm。石头在胆囊管会压迫胆总管，甚至压迫肠道、十二指肠，造成内瘘。造成内瘘做手术非常麻烦，给病人造成很大痛苦，造成经济负担，同时造成生活质量下降。所以，这些疾病虽然少，临床发病率低，只有1%-3%，可是要引起重视。见这个疾病，有这个迹象，要提前手术，尽早手术，在没有产生并发症的情况下进行手术，效果是最好的。