齐齐哈尔医学院第一附属医院

变异型心绞痛不能用β受体阻滞剂，因为变异型心绞痛主要是冠状动脉的血管发生痉挛，而引起血管的狭窄，发生的心绞痛。如果应用β受体阻滞剂，它可以加重冠脉血管的痉挛，会加重病情，这时候适合应用钙通道阻滞剂，因为钙通道阻滞剂可以缓解冠脉的痉挛，起到改善心肌供血的效果。 另外β受体阻滞剂在心衰的急性期、不稳定期不能应用，因为它有负性肌力作用，所以在急性期的时候，不适合应用。 糖尿病的病人应用β受体阻滞剂会影响糖脂代谢，并且可以掩盖低血糖的症状，所以也不适合应用，支气管哮喘的病人应用β受体阻滞剂会加重气管的痉挛，也不太适合应用。 心率慢，病态窦房结综合征以及三度房室传导阻滞等，应用β受体阻滞剂会使心率更慢，外周血管疾病的病人应用β受体阻滞剂，可以加重血管的痉挛，也不适合应用。

窦性心律是临床上的正常心律。正常人的心脏有传导系统，包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支、浦肯野纤维。传导系统受迷走和交感神经支配，控制窦房结的自律性和传导性，传导过程是从窦房结发出冲动后向下传导，心室肌肉被激动产生的心率，这个节律是窦房结正常传导下来的，所以叫做窦性心律。

左侧肋骨及以下疼痛应该先排除肋间神经痛，疼痛常发生在1-2肋间，而且是刺痛或者烧灼样的疼痛，并且与呼吸、咳嗽或者身体转动的时候有关联，当做以上动作的时候疼痛会加重，而且疼痛会沿着肋间走行。另外肋软骨炎也可以有类似的疼痛，疼痛特点是局部有压痛，需要进一步明确原因。如果肋下疼痛脾和胰腺也需要做腹部的超声，来确定具体的情况，排除腹部的疾病。

恶性高血压也叫做急进型高血压，在临床上是同一个概念，常常见于青壮年。病人血压会急剧升高，收缩压大于200mmHg，尤其是舒张压持续大于或等于130mmHg，并且会伴有头痛、视物模糊、眼底出血和渗出、视乳头水肿，肾脏明显的损害会持续的出现蛋白尿、血尿还有管型尿，会使病情迅速发展，如果不及时降压治疗，预后会很差，并且病人会因为出现肾衰竭、脑卒中或心力衰竭而死亡。

尼群地平属于钙通道阻滞剂，此类药物可以分为短效和长效两种，短效主要以硝苯地平、维拉帕米和地尔硫䓬为主，长效的包括氨氯地平、拉西地平、乐卡地平，还有缓释或控释制剂，例如非洛地平缓释片、硝苯地平控释片、苯磺酸氨氯地平片，以及现在临床上经常用的马来酸左旋氨氯地平片。该类降压药物降压起效比较迅速，降压疗效及降压幅度相对其他药物比较强。另外，此类药物可以联合其他降压药物使用，能够明显的增加降压作用。除了心力衰竭之外，钙通道阻滞剂很少有治疗禁忌症，并且此类药物对血脂、血糖的代谢没有明显影响，患者服药的依从性比较好，长期控制血压的能力也很好。它相对于其他降压药物有很多优势，尤其是对于老年患者有较好的降压疗效，并且在经常喝酒的患者中也有显著的降压作用，更加适合合并糖尿病、冠心病、外周血管病的患者。如果长期应用钙通道阻滞剂，还具有抗动脉粥样硬化的作用，主要缺点是可能会引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等情况。

对于心衰引起的胸腔积液，可以治好。胸腔积液会消失，只要纠正心衰，就可以使胸腔积液消失，但是在心衰好转之后，维持治疗也很关键，一旦心衰再次发作，胸腔积液还会再出现，因为心衰的病人体静脉的压力升高，就会导致胸腔积液或者有下肢的水肿，且胸腔积液以右侧多见，这是因为右侧膈下肝淤血的发生而导致，所以临床上主要是预防、延缓心衰的发生，并且要缓解症状，要改善长期的预后，以及降低病人的死亡率，这些很关键。对于治疗方法，首先要治疗病因，例如高血压、冠心病、糖尿病等引起的心衰，还要预防呼吸道感染、心律失常而诱发的心力衰竭，要注意休息、减少活动量、控制钠盐的摄入。还有药物治疗方面，可以使用利尿剂，比如呋塞米、氢氯噻嗪、托拉塞米、布美他尼，这些都属于利尿剂，还可以使用ACEI类、ARB类药物，还有醛固酮受体拮抗剂，例如螺内酯。另外，还有β受体阻滞剂、洋地黄类的药物等，要给予综合的药物治疗方案。

高血压的相关因素是遗传和环境两大因素。遗传因素，如果父母双方都有高血压，子女的发病率可以达46%以上，而且60%的高血压病人都有高血压的家族史。环境因素包括饮食，有的地区平均盐摄入量非常多，这一地区人高血压的发病率很高。低钾、低钙、高蛋白的摄入，这些都是升压的因素，环境因素还包括精神刺激，脑力劳动者发病率高于体力劳动者。还有其它因素，包括肥胖超重，都与高血压密切相关，避孕药服用时间过长也可以导致高血压。睡眠呼吸暂停综合症的病人50%有高血压，而且病程越长高血压的程度越重。其它的可能的因素还有糖尿病、吸烟、高脂血症。

肺栓塞的诊断标准主要包括症状、辅助检查、病史等等。首先症状就是呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，而且不能明确病因，甚至伴有单侧或者双侧不对称的下肢肿胀、疼痛感。其次辅助检查主要包括D-二聚体升高大于500μg\/L，动脉血气表现出低氧血症或低碳酸血症，心电图上有一些改变，X线上显示肺动脉高压，超声心动图可以出现右心室、右心房的扩大，典型的在右心室可能会出现血栓，下肢静脉的彩超可以发现血栓。其他检查例如肺动脉造影、肺通气灌注扫描等等，都会有相应的表现。最后病史上可以了解是否有长期卧床以及创伤、肿瘤，还有口服避孕药等等这些诱发因素，综合以上可以明确诊断肺栓塞。

心脏的前负荷指是心脏的容量负荷，前负荷过重的原因具体如下：1、心脏瓣膜关闭不全：会出现血液的反流，比如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等。2、先天性的心血管病：像左右心，或者静脉分流性的先天性的心血管病，比如间隔的缺损、动脉导管未闭。3、其它因素：比如甲状腺功能亢进症、慢性贫血，也会导致病人的全身血容量增多，或者循环血量出现了增多，也会引起心脏的前负荷增加。心脏前负荷过重的早期会出现心室的扩大，时间如果超过一定限度，会出现心肌的结构和功能的改变，就出现了心力衰竭。

血压140\/100mmHg需要应用降压药物治疗，必须吃降压药物，因为降压药物治疗的对象包括高血压2级或者以上的病人，血压≥160\/100mmHg，140\/100mmHg的低压已经达到100mmHg，符合口服降压药物选择的标准。除了这项标准以外，还有高血压合并糖尿病或者心脑血管器官损害，有并发症的病人，还有改善生活、行为以后血压仍不能达标的病人，以及心脑血管危险因素高危、极高危的病人，以上情况都需要药物治疗。

抽烟对冠心病的危害主要体现在抽烟可以加重动脉粥样硬化的程度，会导致血管狭窄加重，这样可以加重病情。吸烟的人冠心病发病率是远远高于不吸烟的人，并且吸烟的量与发病率是成正比的，这里也包括被动吸烟。所以冠心病的病人应该戒烟，避免被动吸烟，例如冠心病，包括急性心梗，这样的病人如果吸烟可能会导致再次出现心肌梗死，并且可以增加病死率。吸烟还可以引起冠状动脉发生痉挛，诱发心绞痛发作并且可以加重病情。并且吸烟可以降低β受体阻断剂的疗效，例如倍他乐克，如果及时戒烟以上这些危险性都会降低，并且存活率会增加。

在服用降压药物的时候，一定要在医生的指导下服用药物，不能自行调换剂量、更换药物或者停止药物。如果医生给予制定方案，一定要严格的执行，并且要监测血压的情况，按时服用药物。还需要注意的是有些降压药物有需要监测的指标，例如卡托普利类的药物，服用它的时候要定期复查血钾以及肾功，了解血钾和肌酐的情况。如果升高，必须停用。对于β受体阻滞剂，例如倍他乐克，口服的时候除了观察血压，还要观察心率，它有减慢心率的可能。对于利尿剂，例如吲达帕胺等，服用后需要复查血钾。如果低钾，需要对症治疗。其它的钙离子拮抗剂等，例如硝苯地平，服用后可能会出现下肢水肿、心慌、面部潮红等情况。如果这种不良反应比较重，可以及时找医生调换方案。

总蛋白白蛋白低在临床上是平行的，总蛋白低的时候白蛋白也会随之降低，常常见于肝细胞损害的时候，影响总蛋白和白蛋白的合成。常是发生亚急性重症肝炎，慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等，还有缺血性的肝损伤，毒素诱导而引起的肝损伤。如果白蛋白持续下降，提示肝细胞的坏死，进行性加重预后不良。如果经过治疗以后白蛋白升高，提示肝细胞再生，总蛋白<60g\/L，白蛋白<25g\/L，可以诊断低蛋白血症，其他的原因造成总蛋白和白蛋白降低的，还有营养不良、蛋白丢失过多，例如肾病综合征、严重烧伤、急性大出血等。还有消耗增加，有慢性消耗性的疾病，例如甲亢、恶性肿瘤。还有是血清中的水分增加，例如静脉补充的晶体液体过多了都可以造成这种情况。

高血压药很多，在选择上可以个体化的选择： 1、如果是轻中度的高血压，可以选择利尿型降压药，例如氢氯噻嗪或呋塞米，这样的降压药还可以用在老年人的高血压，或者合并肥胖、糖尿病的患者。 2、β受体阻滞剂例如倍他乐克，这一类降压药适合心率比较快的中青年病人，或者合并心绞痛的患者，老年人不太适合，因为疗效不佳。 3、钙通道阻滞剂如硝苯地平、非洛地平等等，这一类药物除了心衰的病人不能用，其他患者都可以应用，尤其针对老年人的高血压有较好的效果。还可以用于合并糖尿病、冠心病、外周血管病的高血压病人，还有抗动脉硬化的作用。 4、血管紧张素转化酶抑制剂如卡托普利、依那普利等等，对于肥胖、糖尿病，心脏、肾器官有受损的高血压病人。尤其是伴有心衰、心肌梗死后、糖耐量减少，或者糖尿病肾病的高血压病人最适合。 5、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂如替米沙坦、厄贝沙坦，这类药物的适应症和卡托普利这类药类似。如果没有干咳可以用卡托普利一类，如果干咳比较明显不能耐受，可以选择血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，即替米沙坦这一类的药物替代。

钙通道阻滞剂又叫做钙拮抗剂，是降压药中的一种，根据药物的分子结构和作用，可以分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类包括经常用到的硝苯地平，这是二氢吡啶类的代表药物，非二氢吡啶类药物有维拉帕米和地尔硫䓬。钙通道阻滞剂根据药物的持续时间，可以分为短效和长效两大类。短效就是硝苯地平、地尔硫䓬等，长效可以分为氨氯地平、拉西地平、乐卡地平，还有非洛地平缓释片、硝苯地平控释片等。钙通道阻滞剂可以降低阻力的血管，减少肾小管钠的重吸收，并且起效迅速，降压疗效比较强，而且幅度也比较强。对于血脂和血糖的代谢，并没有明显的影响，长期控制血压的能力和依从性也比较好，尤其对于老年人，它有较好的降压作用。长期应用钙阻滞剂，还有抗动脉粥样硬化的作用。有极个别人会出现副作用，副作用有心跳加快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。

心绞痛后背不会一直疼，因为心绞痛的病人疼痛的时候会向左肩背部放射，而且这种疼痛在停下来休息，或者是含服硝酸甘油之后就会缓解。每次发作一般持续3-5分钟左右，有的病人可以长达10-20分钟，不超过半个小时。如果后背一直疼痛不考虑是心绞痛，要排除其他疾病引起的，例如肿瘤、结核，还有强直性脊柱炎、骨折等等这些原因导致的持续性后背痛。另外还有一些阵发性后背痛，需要排除颈痛、肌筋膜炎等等。还有的人是扛重物以后而导致的肌肉劳损，或其他原因导致的疼痛。胆囊炎的时候也会向后背部放射，引起疼痛。风湿、类风湿的时候也可以出现这一类症状，所以需要鉴别。

出现胸闷时不一定会出现猝死，除非临床上经常见到的心肌梗死，持续胸闷、胸痛，剧烈的胸痛达到数个小时或更长的时间，这时可能会出现猝死的情况。胸闷包括功能性的胸闷和病理性的胸闷，功能性的胸闷可以是因为环境因素或者精神因素而引起的。环境因素包括空气不流通，在这种不流通的房间里待的时间过长会有胸闷的感觉。精神刺激可能是病人与别人发生争执，心情不好，这时可以出现持续的胸闷，等到恢复情绪之后胸闷就会缓解。病理性的胸闷经常引起的原因有呼吸道的阻塞，例如支气管的肿瘤、甲状腺肿大压迫、肺气肿、支气管炎以及支气管哮喘等等。还有心脏病引起的，例如心肌梗死、冠心病心绞痛以及先心病、肺心病等等。其它的原因还有膈肌的麻痹，这些因素都可以导致胸闷，根据胸闷的原因给予对症的治疗，症状就会缓解。

消除脸部浮肿的方法要根据脸部浮肿的病因来对症，例如肾源性的水肿是最常见引起脸部浮肿的病因，包括各种肾炎和肾病，急性肾小球肾炎，可以针对治疗感染性病灶，休息、低盐饮食、消肿、降压、透析治疗，还有中医药的治疗。急进性的肾小球肾炎要强化血浆的置换，激素、环磷酰胺对症。肾病引起的可以利尿、消肿、低蛋白饮食，减少尿蛋白、激素、环磷酰胺等等治疗。其它引起脸部浮肿的病因有营养不良性水肿，这种水肿要多吃含蛋白质的食物，鱼、肉、蛋、奶等等补充蛋白对症治疗。如果是其它的还有黏液性水肿，常见的是甲减引起的。针对甲减给予补充优甲乐对症治疗，水肿会逐渐消失。药物性的水肿例如激素引起的，停掉激素之后水肿也会消失，局部的水肿以颜面部的例如炎症、过敏等等引起的，可以针对炎症及过敏用药物对症治疗，水肿也会消失。

高血压的病人是可以吃仙灵骨葆胶囊的，因为仙灵骨葆胶囊具有活血、通络，强筋、壮骨的作用，主要是针对骨质疏松、骨折以及骨关节炎等等疾病治疗的药物。它的主要成分有淫羊藿、续断，还有丹参，知母、地黄等等这些成分，可以调解人体的代谢，并且可以刺激骨的形成、提高骨的密度、增加骨钙素、生长激素，可以促进纤维组织的形成，能增加雌激素的水平，还有镇痛作用，所以病人是可以吃的。但是不要吃的时间过于长，因为可以刺激雌激素的水平、增加雌激素分泌，雌激素如果长期处于比较高的水平之下，会有增加心脑血管疾病发生的风险。

预激综合征的治疗如果是不出现心动过速，或者症状比较轻、偶尔发生，这样的情况可以先观察，不需要治疗。如果病人合并心动过速，或者是发作比较频繁，症状比较明显，这时候就应该给予治疗了，可以用药物治疗或者是导管消融术来治疗预激综合征，药物方面可以选择腺苷或者维拉帕米，其他的还有普罗帕酮。如果预激综合征合并心房扑动或者心房颤动，还有晕厥、低血压发生，这时候要立即给予电复律的治疗，因为这时血液动力学不稳定，必须尽快纠正。如果是选择药物，这时候应该选择普鲁卡因胺或普罗帕酮，其他的药物不可以选用。导管消融术比较适合用于频繁发作心动过速，或者药物治疗效果不好、预激综合征合并房颤或房扑的病人。