肿瘤外科

良性胸腺瘤是一种最常见的纵隔肿瘤，来源是不同的胸腺上皮细胞，具有独特的临床特点或多种临床表现，手术治疗是主要的治疗方式，但也伴有综合指标，大约50%的胸腺瘤病人没有任何症状，多数在体检或胸部X线时发现。随着肿瘤的长大或外侵，患者可以表现出肺部压迫的全身症状，有时累及到胸壁可以出现胸背部疼痛，气管受压时有咳嗽、气促、胸闷等呼吸困难症状，神经受压时出现声音嘶哑、呃逆等情况，上腔静脉压迫时出现面部青紫、浅静脉膨出的怒张表现，还有消瘦、贫血、低热、盗汗等症状。40%的胸腺瘤病人跟自身免疫有关，有时可合并自身免疫疾病，如重症肌无力是胸腺瘤患者最常见的伴随疾病，有30%-70%的患者出现这种症状，还可出现红细胞再生不良症、低丙种蛋白血症、红斑狼疮，还有伴随其它器官的一些肿瘤，一旦发现胸腺瘤一定尽早手术治疗。

世界卫生组织根据组织学把直肠绒毛状腺瘤分为三类：1、小管型；2、小管绒毛型；3、绒毛型，是根据绒毛所占比例所区别，其中第一种在25%以下，小管绒毛型在25%-75%之间，绒毛型在75%以上。腺瘤恶变跟不典型增生密切相关，还跟它的数量、部位、有没有蒂、表面性质、年龄等因素有关。一般纯绒毛状腺瘤恶变率可达32%，重度不典型增生目前认为是良性腺瘤发展到癌的桥梁，一般对于绒毛管状腺瘤公认为一种癌前病变，原则上最好早期手术治疗。

手术治疗一直是胃癌根治的基础，也是根治的第一方式，随着外科医师的经验和器械不断发展，外科治疗胃癌的手段也逐渐多样化，淋巴清扫的范围、手术切除的范围也出现很多争论，但随着临床研究的发展，目前全世界范围内已经达成基本共识： 1、淋巴结清扫的变革，日本最早提出胃癌的三站淋巴结，并且根据术中淋巴结清扫的范围不同定义了手术的名称，目前的大部分医院已经达成共识，进展期的胃癌要进行第二淋巴结清扫术； 2、联合器官切除的争论，逐渐减少了联合器官切除的趋势，但需要注意的是如果肿瘤直接侵犯脾脏、胰腺或有明显肿大融合的淋巴结，保留脾脏胰腺无法完全清扫时要进行联合器官切除，切不可为保留器官减少淋巴结清扫的范围； 3、微创手术的发展，目前胃癌的微创手术主要包括腹腔镜手术和达芬奇机器人系统手术，腹腔镜手术有独特优点，腹腔镜手术、开放手术并发症、发病率和死亡率相似，达芬奇机器人手术在2005年首先进行治疗，它有清晰的三维视野并且有更灵活的人工关节设计，太复杂的时候同腹腔镜比较有比较大的优势； 4、早期胃癌的缩小手术，随着筛查的普及越来越多的患者在癌症早期就获得了诊断，因此早期胃癌的治疗效果远远好于进展期或晚期的胃癌病人，在保证治疗效果的同时生存质量也比较受到重视，所以早期胃癌尤其是黏膜内癌，淋巴结转移率较低，推荐不进行大范围的淋巴结清扫而进行内镜手术。

胃癌微创手术操作如下： 1、首先需要一套腹腔镜器械，包括显示系统，气腹系统，镜头光纤等设备； 2、手术时，在病人腹壁上打几个小孔，通过小孔放入套管，往腹腔内注入二氧化碳气体，可以提供一个手术操作的空间。再把一个特别的摄像镜头通过套管放入腹腔，通过摄像头拍摄的影像，传到手术室的显示器上，就可以观察到腹腔的内脏。再把特制的长柄状的操作器械从其他的套管放入腹腔，这样就可以手术了。 3、镜头是具有放大作用的，因此视野更清晰。腹腔镜胃癌根治术和传统开放的胃癌根治术手术比较，虽然手术步骤和入路有所不同，但其手术范围和根治的标准相同，这样才能保证手术的根治效果，患者的生存期不受影响。

直肠癌术后患者经常不同程度出现排便次数的增多或腹泻现象，有时候出现腹痛、腹泻、水样便有较多黏液或肛门里急后重的感觉，但一般较少出现血性黏液，这种情况一般同以下因素有关： 1、局部器官和功能的丧失：直肠癌术后造成肠道形态和功能出现严重改变，大肠黏膜吸收的面积减少，直肠作为储便器官和储存吸收水器官受到很大影响，术后在一段时间出现粪便像坐直通车一样，有多少排多少，以至于患者较容易出现不同程度大便次数的增多或腹泻现象，这种腹泻大多为吸收不良的腹泻，如大便形态是正常，单纯次数增多，一般2-3个月人体适应后可以减轻或消失； 2、大肠植物神经功能紊乱：肠道是同肿瘤一起被切除的，大肠植物神经功能有时候会紊乱，出现腹痛、腹泻等症状，是一个需要间断恢复并且逐渐代偿的过程； 3、出现肠道菌群失调：切除肿瘤后由于手术对患者的创伤刺激及围手术期使用抗生素控制感染，一些年老体弱的病人出现了术后并发症，如肠道菌群失调导致腹泻，需要接受药物治疗； 4、化疗：术后接受化疗的病人化疗药物对肠黏膜有一定的毒性和刺激作用，也会出现腹泻现象，但是这种腹泻可以恢复，随着药物的排泄，病人逐渐腹泻减轻； 5、饮食失调：由于术后进食较油腻的汤水和较寒的瓜果、牛奶、奶制品等都容易出现腹泻，通过改变饮食可以控制。

乳腺纤维腺瘤主要为乳房无痛性肿块，很少伴有乳房疼痛和乳房溢液。肿块多是无意中、洗澡时和体检中被发现，单发肿块居多亦有多发，也有两侧乳房同时或先后触及肿块。多为圆形或椭圆形，直径常为1-3cm，亦有较小和更大的，偶尔见巨大的。边界清楚、边缘整齐、表面光滑，富有弹性。无压痛，活动度较大，与皮肤无粘连。治疗方法主要是手术切除，手术切除后是不会复发的。乳腺纤维瘤属于良性肿瘤，完全切除后即治愈疾病。但是可以在其他部位再重新长出来，是再发而不是复发。曾经在临床上遇到这样的患者，双侧乳腺曾前后多次患纤维腺瘤，那时还没有微创技术，所以两个乳腺上可见多个切口瘢痕。乳腺微创全切术是利用真空辅助全切设备，在乳腺超声引导下，一次进针，多次切割，将肿瘤切除，切口仅0.3cm。恢复快、美容效果好。乳腺纤维腺瘤是常见的良性肿瘤，极少恶变，发展缓慢但没有症状，不影响生活和工作，小的纤维腺瘤也可以观察随诊。

直肠癌是比较常见的消化道肿瘤，近年来发病率明显上升，有研究表明有40%-50%的患者死于肿瘤转移，其中肝脏是最常见的转移器官，直肠癌患者出现肝转移可达30%以上，另外直肠癌术后的患者五年以上出现肝转移率较高，是影响患者生存率的主要因素。目前肝转移的治疗方法较多，手术治疗是最有效的治疗方法，同时还会出现其它的部位，如肺、骨、肾上腺等相关器官转移，但转移率远远都低于肝转移率，目前直肠癌以早期诊断、早期治疗为主。

甲状腺腺瘤属于良性肿瘤，但部分是有功能的，部分有恶变可能。具有下列情况的应当考虑恶变的可能性：肿瘤近期迅速增大、瘤体活动受限或固定、出现声音嘶哑呼吸困难等压迫症状、肿瘤硬实表面粗糙不平、出现颈淋巴结肿大。因此当甲状腺腺瘤有压迫症状、有功能，有恶变倾向时应该行手术切除。具体如下： 1、一种为传统方式，颈部切口将腺瘤完整切除。对于多发腺瘤可考虑腺叶切除； 2、微创手术，甲状腺肿物的微波和射频消融术无需切口。超声引导下消融治疗甲状腺结节，手术时间短、机体创伤小、花费低、安全可靠。疗效显著，术后并发症少，达到美容和保护甲状腺生理功能的效果，容易被病人接受。和手术切除甲状腺结节相比，具有优越性和较高的临床价值。

手术切除仍然是直肠癌的主要治疗方法。切除的范围包括癌肿，足够的两端肠管，已侵犯的邻近的器官的部分和全部，四周可能被浸润的组织及全直肠系膜。手术方式的选择根据癌肿所在的部位、大小、活动度、细胞分化程度及术前的排便控制能力等因素。直肠癌手术分为根治性手术和姑息性手术，根治性手术多用于癌肿没有大面积扩散，局限在可切除范围内的患者，对于部分病期较晚的患者可行先辅助放化疗后再行手术治疗。根治性手术又分为局部切除术、经腹部会阴联合切除术、直肠癌前切除术。局部切除术适用于早期肿瘤、局限于黏膜及黏膜下层、分化程度高的结肠癌，Miles手术切除彻底治愈率高，但患者需要长期在腹壁造瘘口排便，生活质量相对较低；Dixon手术是目前应用最多的直肠癌根治术，损伤性小且能保留原有的肛门，较为理想。癌肿体积较大并已浸润周围组织则不宜采用。姑息性手术则是针对癌肿局部浸润严重，或转移广泛而无法根治的患者，为了解除梗阻和减少病人的痛苦，而进行的手术。

肠癌手术后出现肠瘘占所有肠瘘的90%以上，是腹部外科中最严重的并发症之一。随着肠外营养的发展和重症监护技术的进步，对肠瘘的病理、生理改变有进一步认识，目前肠瘘的治愈率不断提高，但是尽管如此它的死亡率达20%左右，一旦怀疑肠瘘，需做到以下几点： 1、明确诊断：明显的肠外瘘其腹壁存在经久不愈合的创口，而且排出一些气体或肠液比较容易做出诊断，有时瘘口较小或向肠腔内瘘不容易诊断，另外还要进一步了解肠瘘发生的原因是什么；肠瘘的类型、数量、部位和走行情况；瘘口远端有没有梗阻，有没有其它病变；是否合并腹腔脓肿。 2、进行营养支持治疗：就是全胃肠外营养，60年代以前肠瘘的死亡率接近40%-50%，其中营养不良的死亡率接近48%，70年代以后全胃肠外营养已经成为治疗肠瘘的主要的措施之一，它改变了肠瘘的治疗方法，以往是以手术治疗为主，目前主要以保守治疗为主； 3、使用生长抑素：它是治疗肠瘘的一个关键因素之一，据文献报道当应用肠外营养肠瘘的愈合率是16%-80%，愈合时间要20-35天，但是在这个基础上再加上生长抑素以后，瘘口的愈合率提高到82%，愈合的时间只需要1-14天显示了它的优势； 4、控制感染维护器官的功能：控制感染是肠瘘患者减少死亡率的一个重要原因，目前它的控制感染的方法包括有，发现感染灶后有效的引流以及合理的针对性使用抗生素； 5、适时手术治疗：目前手术原则一般是通过保守治疗和控制营养状况得到改善，瘘口流出的粪液较少时可以进行手术，对于一些较小的瘘口，也可以进行早期急诊二次手术同时放管引流，保守治疗效果肯定不好，较大的瘘口也需及早手术治疗。