心血管内科

做完冠脉造影以后是否需要植入支架，要根据造影结果进行判断。冠脉血管如果狭窄程度<70%，而且为单支血管病变，则该类病人不需要植入支架，仅需要调整生活习惯、改善运动方式，长期用药就可以。如果病情没有进展，可以不用进行支架植入。但是，部分病人血管病变狭窄比较重，如果对血流有明显影响甚至血管有闭塞风险，就需要进行支架植入。部分病人如果有多支病变、心功能减退，而且在特殊部位如分叉部位，该类病人也不应该植入支架，而是进行冠脉搭桥治疗。对于病人底采取何种治疗措施，有SYNTAX、GRACE等评分系统进行评分、评估，最终决定治疗方式。在临床上支架植入是各种治疗方式中比较常用的一种，根据病人的情况药物治疗，外科手术相对较少。

血脂包括很多项如甘油三脂、胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白等，随着人们现在对疾病预防、疾病治疗以及疾病发生发展的认识不同，血脂正常值逐渐有所变化。如今人们比较强调的是低密度脂蛋白，低密度脂蛋白正常值<2.6mmol/L。但有冠心病、高血压的病人<2.0mmol/L。如果患有冠状动脉综合征、脑血管病变的病人，主张控制到1.6mmol/L以下。控制血脂降低的措施有很多种，包括控制饮食、适当运动、服用他汀类调脂药物等办法。低密度蛋白降到多少合适如今还没有明确定论，认为心脑血管疾病患者的低密度脂蛋白降的越低越好。

心脏造影、冠脉造影技术死亡率微乎其微，可以忽略不计。心脏造影、冠脉造影的死亡率与人们的操作技术、临床经验明显相关。初学者由于操作技术不当或对病人病情轻重判断不准确，在操作过程中可能引起意外或并发症。但是随着人们操作经验的积累、技术熟练程度的提高，冠脉造影几乎没有风险。对于技术熟练、经验丰富的术者，有可能做几万例手术也不造成冠脉造影患者的死亡。如果技术不熟练，经验不丰富，操作上盲目的误打误撞，会有引起风险的可能性，有可能做不了几例手术就可能造成病人血管撕裂甚至病人死亡。所以应该通过教育培训，使医务人员的技术水平得到提高，规避病人风险。

血压高有很多原因，如饮食因素，若病人长期盐摄入过多，会引起血压升高，特别在北方病人饮食比较咸会导致血压升高，而且病人长期工作压力比较大，精神压力又大，容易引起血压升高。病人血压高也与遗传因素有关系，部分病人用某些药物容易引起血压升高，病人若有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，血压会升高。血压升高的原因很多，要根据病人具体情况具体分析进行治疗，血压高可以通过做动态血压、彩超等评估病人的情况，根据病人情况用药。血压高建议病人饮食清淡，不要太油腻，不要太咸。

肌少症： 　　我国老龄化趋势越来越明显,而肌少症作为一种老年综合征,与各种不良健康后果相关,近年来得到了广泛的研究。肌少症表现为年龄增长性的骨骼肌质量、力量和功能降低。 　　 一、肌少症的定义 　　肌少症（sarcopenia）又称肌肉减少症，是一种与年龄相关的老年综合症，其特征在于肌肉质量、力量和功能的逐渐丧失，并且是老年人衰弱、残疾和死亡的强有力因子。 　　 二、流行病学 　　肌少症影响5％~13％的60~70岁的老年人和高达50％的80多岁的老年人，亚洲一般老年人群的肌少症患病率为4.1％~11.5％。 　　 三、分类 　　原发性少肌症：除年龄外，无其它明显的病因。继发性少肌症：包括身体活动相关性（长期卧床、久坐等生活方式）和疾病相关性（心、肺、肝等器官功能衰竭，炎症性疾病，或内分泌疾病等引起骨骼肌质量和功能下降）两种形式。营养相关性少肌症：主要是由于能量/蛋白质摄入不足、胃肠功能紊乱，消化吸收障碍或服用药物造成厌食等引起。 　　 四、临床症状 　　肌力减退：研究显示，肌少症患者在不同肢体、不同负荷下，均存在肌力的减退。肌肉质量下降：肌肉减少的主要原因是I、II型肌纤维数量的减少以及肌细胞体积的缩小，其中以II型肌纤维减少为主。 　　五、诊断： 　　1、肌肉质量减少。2、肌肉肌力减低。3、肌肉功能下降。满足第1条，且同时满足有2和（或3）即可诊断。 　 　六、可能机制 　　机体内的增龄性改变：在人体衰老的过程中，肌肉神经系统的机能和表现显著下降，即使是健康的老年人也不可避免的发生骨骼肌质量下降和肌力减退。生活方式的变化：随着衰老，体力活动水平降低，生理系统机能会适应性下降，运动能力会进一步降低。从而陷入恶性循环。神经因素的改变：有研究表明，衰老骨骼肌神经支配的改变，包括去神经支配和恢复神经支配、运动单位重塑和丢失。衰老骨骼肌运动单位重塑会导致骨骼肌纤维类型组成的改变。 　　 七、肌少症的检查途径 　　1、通过测量握力、肌量以及步速综合评估肌少症：目前国际上普遍认可的肌少症诊断标准,其主要诊断指标包括肌量(肌肉质量测量)、握力(肌肉力量测量)及步速(肌肉功能测量)。肌肉质量的测量:通过X线骨密度仪(DXA)、CT、磁共振成像(MRI)等设备测量不同部位的肌肉质量.如可采用DXA测定肌肉质量,计算相对骨骼肌质量指数。肌肉力量的测量:手握力方便易测且可大致反映其他部位的肌肉力量,故推荐测量手握力。肌肉功能的测量:步速是一项很好的客观指标,方便开展而且被测者易于接受,故推荐日常步速法评估肌肉功能,如６米步行试验。 　　2、通过CT测量腰大肌横截面积选择第３腰椎(L３)平面,通过测量腰大肌横截面积来估计一般人群中人体组织总量。L３肌肉指数定义为L３平面肌肉的横截面积。 　 　八、肌少症的危害 　　肌少症可与老年人的慢性阻塞性肺病、慢性心力衰竭、糖尿病及骨质疏松等慢性疾病相互影响；可以引起患者运动功能，失调，并导致跌倒、骨折风险增加，甚至丧失独立生活能力或需要长期照料，增加死亡风险。一项日本老年住院患者研究显示肌少症可导致老年人吞咽功能的下降，是老年住院患者吞咽困难的一个独立危险因素；可能与老年人舌压及开颌运动功能下降有关。 　　 九、治疗与预防 　　1、增加抗阻力运动：抗阻力运动拥有最多证据，可增加肌肉力量，保持肌肉容量，建议每周3次以上，每次20分钟至30分钟为宜，由于个体差异，最好制定个性化运动方案。 　　2、增加蛋白质摄入：蛋白质占肌肉重量的20％，是合成肌肉的重要原料。老年人每天摄入1.0g/kg至1.5g/kg的蛋白质。 　　3、增加维生素D摄入：有研究显示，在维生素D水平偏低的人群，增加维生素D可有效增强髋部屈肌的力量。老年人可通过日晒、食物摄取或遵医嘱服用维生素等方式补充维生素D。 　　4、积极控制慢性病：慢性疾病往往伴发炎症反应及蛋白质分解代谢增强。有效控制慢性疾病可减轻机体的炎症反应，对于保持肌肉容量，维持肌力和肌肉功能有重要作用。 　　5、药物治疗：胰岛素（INS）促进快肌纤维蛋白质的合成；生长激素（GH）影响肌肉蛋白质的代谢发挥肌肉营养作用；促肾上腺皮质激素（ACTH）具有运动神经元营养作用；性激素（睾酮、雌激素等）显著促进肌肉合成。

血压如果突然间升高心率一定会加快，有的时候血压太低，就是病理性血压低也会心跳加快。血压和心率其实是两回事儿，它们之间有一定的联系，所以测心率是测心率，测血压是测血压，不能根据血压推断心率，也不能通过心率推断血压。所以有的时候病人有心悸、不舒服感觉，会建议他测个血压，是不是血压波动造成心跳快。有的时候病人血压高心率快，可能会选择一些能够减慢心率同时降血压的药物，这时候用钙离子拮抗剂就不大适合了。

一般成人的心率为60-100次/分，如果＞100次/分称为窦性心动过速，如果＜60次/分称为窦性心动过缓。小孩跟成人的心率不一样，小孩心率比成人偏快，一般＞100次/分，并且小孩也要按年纪来分，不同年纪的小孩心率也不一样。如果成人心率＞100次/分，要查清患者病因，如是否由于甲亢引起患者心率增快，是否由于患者服用药物引起心跳增快。如果成人心率＜60次/分，称为窦性心动过缓，要考虑患者是否由于心脏因素、某些药物引起心动过缓以及患者有无甲减。要根据患者病情找出相应病因，不同人的心率不一样，小孩与大人的心率不一样，老人与成人心率也不一样，由于老人心率慢，老人代谢也比较缓慢。

冠脉支架植入以后，由于支架对人体是一个异物，有引起血栓等各种风险。所以，术后需要长期服用抗血栓、抗血小板聚集的药物，同样在没有植入支架的血管也可以形成斑块等病变，也可以再次引起冠脉狭窄甚至闭塞。所以其他治疗如服用调脂药物、调整生活习惯、适当运动等都十分必要。以上措施不单纯是为了植入支架而做的工作，而应该是人们防治冠心病的措施，从长远降低冠心病的发病率。针对预防支架血栓、再狭窄，以上措施也是其中的重要内容。

在临床工作中，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征往往会合并高血压，二者之间存在着一定的相关性。研究发现阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中同时患有高血压者占45％～48％，而高血压患者同时合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征者超过30％。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征被认为是发生心脑血管疾病的独立危险因素 　　1、定义 　　阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructivesleepapneahypopneasyndrome）主要表为睡眠时上气道塌陷阻塞引起的间断性上气道阻塞、呼吸暂停的临床综合征，常伴有打鼾、睡眠结构紊乱、低氧血症、白天嗜睡、注意力不集中等现象，并可导致心、脑、肺血管的合并症。 　　2、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并高血压的特点 　　有研究显示并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的高血压患者血压水平呈清晨、夜间血压增高，血压昼夜节律恶化为非杓型甚反杓型。而昼夜血压非杓型节律性改变是心血管事件独立预测因子。 　　3、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合与难治性高血压的关系阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并高血压时往往为难治性高血压，难治性高血压发生率达到43％～47％，多以舒张压升高为主。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是引起难治性高血压的独立危险因素，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的存在又加重了难治性高血压的治疗难度。 　　4、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合导致高血压的机制 　　机制：①间断低氧血症及高碳酸血症引起交感神经活性增加，体内肾素－血管紧张素Ⅱ－醛固酮系统激活，血浆儿茶酚胺水平升高，外周血管阻力加大从而导致高血压。②阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者呼吸暂停低通气指数升高、血氧饱和度降低，加速了血管内皮细胞的凋亡，进而损害血管内皮依赖性舒血管物质的功能，打破了舒血管物质及缩血管物质之间的平衡，引起血压升高。③反复的缺氧激发了炎症物质的释放以及氧化应激的增强，使血管内皮破坏增加。④慢性间歇性低氧血症通过兴奋交感神经，刺激多种激素分泌，引起血糖增高、胰岛素抵抗，使胰岛素调节血管内皮的舒张功能减弱。⑤此外，还有胸腔内负压增高所导致的机械效应、遗传以及年龄等诸多因素。 　　5、治疗 　　器械治疗：除了一般的抗高血压药物，持续气道正压通气(CPAP)是针对解剖因素的有效治疗方法，作为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的一线治疗方案。 　　药物治疗：乙酰唑胺属于碳酸酐酶抑制剂，通过刺激通气改善呼吸紊乱，提高睡眠质量。而抗癫痫药物唑尼沙胺中的磺胺酰基同样具有碳酸酐酶抑制作用，碳酸酐酶抑制剂可缓解阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者睡眠呼吸暂停症状，同时还能控制肥胖患者的体重。 　　介入治疗：导管的肾脏去神经支配术可降低顽固性高血压患者的血压并改善阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的严重程度。

随着居民经济生活水平的提高和不良生活方式因素的增多，近年来我国原发性高血压患病率增长迅速，成为最常见的慢性病之一。众所周知很多疾病会导致血压升高，甲亢会不会导致血压升高？甲状腺功能亢进(甲亢)是甲状腺激素分泌过多所致的内分泌疾病,而心血管系统是甲状腺激素作用的主要靶器官,因此心血管异常表现是甲亢的常见症状之一。甲亢患者体内增多的甲状腺激素刺激心血管系统表现出一系列心血管的症状，其中，高血压是常见症状，也就是甲亢性高血压。 　　 1、哪些人群易得甲亢？ 　　同很多疾病一样，甲亢的病因也不完全清楚。统计数据显示，青年人，尤其年轻女性容易得甲亢。家族中有甲亢患者的，发病风险较正常人群更高。 　　 2、甲亢性高血压临床表现 　　临床上患有甲亢的人群都会出现心动过速、食欲亢进、体重下降、易激动、甲状腺肿大等症状。甲亢患者常常有血压异常，表现为收缩压（俗称高压）增高，舒张压（俗称低压）降低，脉压差（收缩压-舒张压）增大。由于收缩压增加、舒张压下降，故脉压差增大。因此，脉压差增大是甲亢性高血压的一个特点，而高血压病的血压一般无脉压差增大。 　　 3、甲亢性高血压发生机制 　　收缩压增高是由于心脏排血液量增加所致。甲状腺激素增多可以直接增强心肌的收缩力，也可以通过增加心肌对儿茶酚胺的敏感性而间接地增强心肌的收缩力。心肌收缩力增强使心排血量增加，导致心脏收缩期大动脉的压力即收缩压增加。因产热增多，外周血管扩张，动静脉吻合支增多，致舒张压正常或稍降低。 　 　4、甲亢性高血压诊断及鉴别诊断 　　（1）首先确诊是否有无甲亢:甲亢患者常会出现易饥饿、食欲亢进、心悸、失眠、易激动等问题。有上述症状，需进一步行甲功检查。检查指标如下： 　　FT3，游离三碘甲腺原氨酸，是血液中游离甲状腺激素的活性形式； 　　FT4，游离四碘甲腺原氨酸，是血液中游离的甲状腺激素； 　　TSH，血清促甲状腺素，是由垂体释放刺激甲状腺分泌甲状腺激素的一种激素；甲亢最典型的特点就是：FT3和FT4升高，TSH降低。 　　需要确定引起甲亢的原因，则通常会参考这两种指标： 　　TPOAb，甲状腺过氧化物酶抗体，是甲状腺自身免疫抗体的一种； 　　TGAb，甲状腺球蛋白抗体，是甲状腺自身免疫抗体的一种。 　　甲亢引起的高血压主要表现为收缩压升高、舒张压降低，脉压增大。 　　甲亢的高血压，很少表现为舒张压升高。如确诊为甲亢的病人发生明显的舒张压增高，则提示合并有原发性高血压或有其他继发性高血压。所以我们在诊断甲亢性高血压时需谨慎。 　　 5、甲亢性高血压治疗及注意事项 　　（1）若确诊是甲亢引起的高血压，则需要先解决甲亢这个根源。甲亢的治疗有抗甲亢治疗和对症治疗。抗甲亢治疗包括药物治疗、放射碘治疗，手术治疗等。其中，常用药物有两种：甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶。按照以下规则选取：普通人群优先服用甲巯咪唑，它每天只需1次服药，抗甲效果也略强于丙基硫氧嘧啶。而丙基硫氧嘧啶需要每天2-3次服药；由于甲巯咪唑有明显致胎儿畸形的作用，孕妇在怀孕的前三个月只能服用丙基硫氧嘧啶；丙基硫氧嘧啶相对于甲巯咪唑的肝损伤要多见一些，因此孕妇中后期可考虑换回甲巯咪唑。若药物效果不佳，还需要咨询专科医生是否需要行放射性碘131或手术切除部分甲状腺。患者要是出现了血压升高的时候，一定要尽量的多休息的，避免情绪太暴躁和激动了。随着甲亢的控制，绝大多数患者的收缩压、舒张压及血压波动规律都能恢复正常，不一定要使用降压药物。只有在收缩压极高时，需在医生指导下使用降压药物。若在甲状腺功能正常后，收缩压仍≥140mmHg，和(或)舒张压≥90mmHg，请尽快就医，寻找其他导致血压升高的原因。 　　（2）亢性高血压患者的饮食也是需要避免吃一些高胆固醇的食物，避免吃动物油，最好是选择植物油烹饪是比较好的，患者避免抽烟喝酒，要多吃一些蔬菜及水果。避免吃一些姜、咖啡、可可等之类的热性食物，以及避免吃一些含碘量比较高的食物。平时多吃一些营养比较丰富的清淡食物的，比如：米粥、蛋类、瘦肉等，对患者身体的恢复会有帮助的。