胸外科

肺癌在右上叶最常见，右上肺叶切除是最常进行的肺叶切除手术，上叶切除难度大于下叶。但是上叶切除包括右上肺叶切除对于胸外科医生是常规手术方式。 肺叶切除术是胸外科常规手术方式，左上肺、左下肺、右上肺、右中肺、右下肺，总共五肺叶。肺叶切除术对于专业胸外科医生，属于成熟手术方式。采用开胸手术进行肺叶切除，手术切口长15-20cm，需要撑开肋骨，甚至切断肋骨进入胸腔。术后患者胸痛比较明显，恢复较慢，而且伤口比较长，不美观。目前常规采用单孔胸腔镜微创手术，通过3cm左右腋下切口，完成各肺叶切除以及肺段切除等手术。相对于以往开胸手术，胸腔镜微创手术切口小、疼痛轻、恢复快、隐蔽、美观。

肺门是肺部重要结构，比如肺动脉、肺静脉、支气管、神经进入肺脏位置，说明其重要性，生长在肺门位置肿瘤称为肺门肿瘤。肺癌如果发生于肺叶支气管近端，靠近肺中央，称为中央型肺癌。肿瘤压迫或者侵犯肺门结构，引起临床症状。最常见症状为肿瘤累及主支气管或隆突导致出现刺激性咳嗽，咳嗽较为剧烈，难以控制。 另外，支气管黏膜破裂或肿瘤坏死破裂，引起咳血、痰中带血甚至大咯血症状。肿瘤阻塞主支气管，导致肺不张，肺部感染引起呼吸困难、胸闷、喘息、发热等症状，建议尽早就医。抽血查肿瘤指标、胸部CT、纤维支气管镜以及肝胆胰脾彩超、头颅磁共振等检查，尽快明确疾病情况以及全身情况，争取早诊断、早治疗。

肺癌属于恶性肿瘤，术后有复发和转移可能性，但是具体根据肺癌病理类型以及分期等情况决定，具体如下： 1、病理学：某些组织学类型的肺癌复发可能性较大，如果肺癌内有微乳头成分，意味着复发几率比较高，某些类型肺癌相对惰性，复发可能性较小； 2、临床分期：肺癌分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期，Ⅰ期属于早期，Ⅳ期属于晚期。越早期肺癌接受手术治疗后复发可能性越小。 因此，肺癌要求早发现、早诊断、早治疗。目前指南推荐Ⅰb期以上肺癌术后进行化疗、靶向治疗等辅助治疗，目的是杀灭体内残存癌细胞，降低复发转移几率。

最重要是明确肺门肿瘤病理类型，采用抽血查肺癌肿瘤指标，比如CEA即癌胚抗原、鳞状细胞癌抗原。从痰中找癌细胞、纤维支气管镜检查、检肿瘤组织。如果纤支镜无法取得肿瘤组织，采用经支气管超声，肺部肿物或淋巴结细针穿刺活检，英文名字叫EBUS-TBNA，或者通过磁导航LungPro等先进方法取得病理组织。检查目的为明确肿瘤病理类型，建议做基因检测，明确有无敏感基因突变靶点，以及是否适合免疫治疗，从而指导临床诊治。同时完善胸部CT、腹部彩超、头部磁共振或者PET-CT,解全身各脏器有无转移。 如果病理类型是小细胞肺癌，治疗方面采用化疗为主的综合治疗，因为小细胞肺癌不采用手术治疗。如果病理类型是非小细胞肺癌，非小细胞肺癌包括鳞癌和腺癌等，在没有远处转移前提下评估手术可切除性，如果能完整切除，争取一期手术根治性切除，如果手术无法完整切除，则术前新辅助化疗，采用化疗、放疗等方式将肿瘤缩小后争取手术机会。如果患者发生远处转移，则不太适合手术治疗，只有采用化疗、放疗、靶向，免疫治疗等方法，目的是延长生存时间，提高生活质量。

肺鳞癌是肺癌中第二常见病理类型，患者以男性多见，通常与吸烟有关系。肿瘤多位于肺中央，靠近肺门，中央型肺癌常见。治疗方式具体看肿瘤位置、大小，以及与周边组织器官关系决定。如果肿瘤小或者靠近肺周边，可采取一期手术切除，行淋巴结清扫。如果肿瘤位于中央，若侵犯主支气管或者侵犯肺动脉肺静脉，手术暂时不适合。术前可采用新辅助治疗或者转化治疗缩小肿瘤，争取手术机会，术后可采用化疗、靶向治疗或者免疫治疗等方式。 手术切取病理组织，建议进行基因检测、PD-1、MSI检测，决定是否适合靶向治疗或者免疫治疗。虽然鳞癌基因突变靶点非常低，但有鳞癌、有敏感基因突变者，适合靶向治疗药物，术后可通过化疗、靶向治疗，或者免疫治疗等综合治疗、个体化治疗达到最佳治疗效果。

肺结节手术时间取决于结节病理类型、大小和位置，因为外科医生根据结节以上特征决定具体手术方式： 1、如果是良性结节，只需局部切除。良性结节位置较浅，采用肺楔形切除，手术时间小于一小时； 2、位置如果较深，为肺深部，需要肺段切除或者联合肺段切除，手术时间稍长，大约2-3小时左右； 3、如果是恶性结节，根据具体情况外科医生选择肺叶切除或者亚肺叶切除手术方式，亚肺叶切除包括肺楔形切除和肺段切除两种术式。术中必须进行纵隔淋巴结清扫或者纵隔淋巴结采样术，因为手术范围比较广，所以需要时间比以上术式要长，大约2-3小时左右。

肺炎性假瘤术前需要和肺癌鉴别，因为炎性假瘤在机体抵抗力降时出现炎症扩散，而且有可能发生癌变，因此主张尽早手术治疗。处于肺表面炎性假瘤作肺楔形切除术，为肺实质内炎性假瘤，行肺段切除或者肺叶切除术。因为肺炎性假瘤是良性病变，所以手术达到根治性切除目的，预后好，患者不需要担心预后问题。 肺部炎性假瘤是肺实质非特异性炎性、增生性肿瘤样病变，由于肺内慢性炎症产生肉芽肿、机化、纤维结缔组织增生以及继发病变形成肿块，是真正肿瘤。肺炎性假流是常见肺部良性肿瘤，约1/3患者没有临床症状，2/3患者有慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿病史，病程中有发热、胸痛或者咳痰等症状。

发生在肺尖部肿瘤称为肺尖肿瘤，常见肺尖癌和肺上沟瘤。肺尖癌是特殊类型肺癌，占肺癌5%以下。肺尖癌压迫或侵犯胸腔顶部结构，包括支配颈部、上肢神经，支配上肢动脉、静脉等重要结构。 患者会出现临床症状，包括压迫或侵犯臂丛神经引起肩背痛，上肢剧烈疼痛，感觉异常、无力等现象，以及压迫侵犯颈交感神经引起同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、头面部无汗，三联征临床上称为Horner综合征。累及大血管引起上肢和头面部水肿、胀痛等。 肺尖癌最佳治疗方法是包括手术、放疗、化疗等多种手段综合治疗，达到根治性治疗目的。

基于目前的数据，肺叶切除术对于寿命没有任何影响。人体总共有五肺叶，左侧两叶，右侧三叶。因此，切除一叶肺脏后，短期内肺功能下降，平均下降大约20%左右。患者术后短期内会有胸闷、喘息、咳嗽、活动后气促等症状，大多数患者耐受。研究数据表明，术后3个月肺功能会慢慢恢复，到1年后逐渐恢复到术前水平，因此通常不用担心造成其不良影响。 肺叶切除术手术前，胸外科医生常规评估患者心肺功能状态，包括肺通气功能、换气功能、心功能、运动耐力情况等，以及将要切除病肺占总体肺功能比值，目的是解患者综合情况，评估切除一叶病肺后残余下肺功能是否能够维持患者生活需要。

肺结节预后良好，多数患者自行缓解，病情稳定，无症状患者不需要治疗。症状明显患者以及累及重要脏器，比如眼部结节病、神经系统结节病、皮肤、心肌受累、血钙、尿钙持续增高等情况，则需使用肾上腺皮质激素治疗。皮质激素常用泼尼松根据具体病情逐渐减量，最后低剂量维持，使用时间是1年或者更长时间。另外，可选用甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等免疫抑制剂，但是具体用药建议咨询专科医生。 肺结节病是原因不明多系统、多器官肉芽肿性疾病,病变最常见于肺和胸内淋巴结，以肺干酪性、坏死性、肉芽肿性病变为特征。肺结节病早期没有症状，多由X线发现,病变累及肝、脾、周围淋巴结、眼、骨、皮、腮腺等部位。