消化内科

EMR手术的优势是简单、有效、便捷、费用低廉，但这是与ESD和外科手术相比。对比较小的消化道病变，EMR是一种很有效的微创手术治疗方法。EMR手术费用定价还是比较亲民的，首先内镜检查费可能300多元，内镜下治疗费、手术费是1000多元。材料费主要用到注射针可能1000多元，另外，还有圈套器也是几百块钱到1000元不等。如果出现出血，可能还需要用热血管钳，费用大约1000多元，其他还有钛夹等。手术总费用中主要是材料费用比较高，手术费用不高。

EMR手术适应症主要是消化道病变，包括上消化道、下消化道的息肉性病变、＜2cm的早癌以及其他的良性病变，甚至异位胰腺等。如果病变比较小，可以考虑用EMR的方法；如果病变大，就要考虑用ESD的方法来进行病变的切除。如果病变比较大超过2cm，有凝血功能异常，考虑病变侵犯到黏膜下层，EMR的方法不能保证切干净，特别是早癌的病人，不能判定切干净的情况下，不建议采用EMR的方法。另外，对肿瘤性病变，恶性度比较高的病理性质为低分化腺癌的患者，不建议采用EMR的方法。

ERCP取石，对多发结石，石头难以取干净，要分2-3次取，这种情况要放支架，有利于下一步的取石。 肝内胆管结石难以取出，可以放支架越过结石，而支架本身对结石通过摩擦、引流等变软、溶解，从而有利于下次取石。肝内胆管结石、巨大结石，ERCP取石一次取不出来时，可以考虑放支架，择期再取，有利于下次取石。 另外，因为结石如果取不干净，会发生继发感染，为了避免感染可以考虑放支架作为预防。如果结石能取干净，胆道很通畅，不需要放支架。 支架都是个小塑料支架，即特氟龙，材质比较光滑，病人不会有不舒服的感觉，但有时候支架可能会脱落。放支架是预防感染，为下一步取石创造条件的有效办法。

ERCP是内镜难度最大的一种手术。主要并发症包括胰腺炎、出血、穿孔、感染等。胰腺炎的预防即观察病人有没有腹痛，如果持续性腹痛考虑胰腺炎。注意病人要禁食，相应的进行药物治疗。要观察血压、腹痛以及体温，体温高有可能会感染。如果有黑便、呕血等情况，可能有局部的出血。若出现上述情况则应进行相应的处理，从而预防胰腺炎，预防感染，预防出血等。ERCP的护理很重要，观察患者是否有并发症的症状，如果有情况应及时向医生汇报，以便及时地进行相应的治疗。

EMR手术是内镜下黏膜切除术。对于上、下消化道的病变，以及早期肿瘤、早期胃癌、早期结肠癌、早期食道癌等，可以用EMR的方法把黏膜以及局部的病变进行切除，从而把良性肿瘤、早癌治愈。 黏膜病变范围＜2cm可以进行EMR手术。如果内镜下发现结肠有扁平的息肉性病变，就需要用EMR的方法进行治疗。用注射针在病变黏膜下层打水垫，使病变隆起，用圈套器或者切开刀把病变切除，即EMR的手术方法。 EMR对于比较小的消化道黏膜病变，是很有效的治疗方法，也比较简单、快捷。

ESD是内镜下切除消化道黏膜的手术方法，和EMR的区别是，ESD适用于黏膜病变范围＞2cm以上。如范围3-4cm的黏膜表层的病变，需要用ESD的方法，在病变黏膜下进行水垫的注射使病变隆起，用切开刀从环周把病变切割开，再从黏膜病变底层逐步把病变剥离。EMR相对要简单，病变比较小，把病变黏膜打水垫之后，可以用电圈套器把病变直接切除。ESD技术复杂程度要大，费用会高。内镜下的任何手术都会有风险，但风险是有大小的。如果病变大，切除范围大、风险比较大。所以，ESD的风险要比EMR要大，主要是出血、穿孔的风险。现在穿孔都是可控的，任何穿孔内镜下都可以把它闭合。出血则要找到出血部位及时止血，出血内镜下都是可以控制的，但是也可能会遇到小动脉的出血，出血比较凶猛，内镜下止血有一定的困难。而EMR的方法出血的可能性要小。

ERCP是很好的用于胆道、胰管、胰腺以及肝脏的结石、肿瘤、炎性狭窄等病变的治疗方法。十二指肠乳头实际是胆管和胰管在十二指肠的开口，通过十二指肠镜可以找到十二指肠乳头。通过很细的管子插进胆管或者胰管进行造影，可以明确病变的性质以及病变的部位，进行相应病变的治疗。结石的患者可以通过高频电刀把十二指肠乳头切开，把开口扩大，把结石取出。胆道、胰管狭窄的患者，可以通过导丝引导放入内支架进行引流、减黄或者治疗胰腺炎等。很多情况下ERCP手术取代了外科的治疗手段，特别是对于胆管结石，ERCP手术目前是首选治疗方式，取代了外科手术，见效快、费用低，病人恢复也快。

在临床上经常遇到一些气管、支气管以及段支气管的炎性狭窄，结核引起的以及其他炎症病变引起的良性狭窄，病人会出现呼吸困难等情况。通过支气管镜置放一个导丝，将气囊越过狭窄段，在狭窄段扩张，可以使良性狭窄解除。治疗1-2次就能取得很好的临床效果。病人只要没有严重的心肺疾病，能耐受支气管镜检查，都能完成狭窄扩张的治疗。治疗费用包括手术费、检查费和耗材费。支气管镜的检查费约为300-400元，耗材费包括大约1000-2000元的导丝费用和2000-3000元的球状气囊费用。

EMR手术后应注意以下几点： 1、建议禁食1天，流食1-3天，逐步过渡到正常饮食； 2、术后应注意观察是否有并发症，如果没有并发症，则可以逐渐恢复到正常饮食； 3、术后2周之内，不宜剧烈活动。因为消化道管壁进行黏膜切除之后会变薄，就会形成人工溃疡，上消化道的溃疡要愈合至少需要1个月，下消化道可能时间会更长，1.5-2个月创面才能愈合。 所以，术后饮食应以好消化的软食或者流质、半流质的食物为宜；患者不宜剧烈活动，为了防止出血、抑制穿孔，用钛夹封闭创面，如果剧烈运动钛夹可能造成医疗性的消化道管壁的损伤，甚至穿孔。 EMR或者ESD都是目前内镜下解决消化道肿瘤、早癌、良性肿瘤等比较好的微创手术方法，使很多患者都受益，原来很多需要外科开刀的患者，现在内镜下微创手术办法都能解决了。随着人民群众意识的提高，进行胃肠镜检查的病人越来越多，早期病变发现的越来越多，从内镜手术可以把消化道早期肿瘤性病变进行治愈，避免以后肿瘤达到中晚期不可治愈的后果。消化道肿瘤发病率是非常高，达到所有肿瘤的40%-50%，所以建议人民群众提高健康意识，定期体检。如果不进行胃肠镜的检查，病变是不能发现的，只有进行胃肠镜检查，发现了早期病变，及时进行处理，才能避免肿瘤进展，提高人民群众的健康水平。

胃间质瘤有良性、恶性的。因为早期都是良性的，原则上<1cm的胃间质瘤可以随访，但是它有潜在的恶变可能，建议早期进行内镜下手术。3cm以下的胃间质瘤患者，都可以进行内镜下手术。手术的方法现在有ESD剥离术。剥离术有很多方法，隧道法和全层切除法是主要的两种方法。隧道法就是在胃黏膜下打隧道，找到病变挖除，然后把隧道口封闭，能减少穿孔、出血以及感染等并发症，促进预后恢复。ESD挖除法指将黏膜表面剖开，把病变直接挖除。这种方法比较直接，相应的手术并发症、出血、穿孔的可能会大，但是内镜完全能够处理相应的并发症。