心血管内科

血压高如果一种降压药降不下来，可以考虑两种或者多种降压药联合使用，如果4种或4种以上的降压药联合使用仍然降不下来，考虑顽固性高血压，需要进一步检查排除继发性高血压，比如，肾动脉狭窄，肾小球肾炎等肾性高血压，肾上腺腺瘤，原发性醛固酮增多症，嗜铬细胞瘤，库欣综合症等。如果排除了继发性高血压，原发性高血压中的顽固性高血压，可以联合使用螺内酯降压效果较好，目前相关的最新进展考虑可以行肾交感神经射频消融术等方法来降压。

影响冠脉血流量大小的主要因素是心肌的运动和代谢，血管的压力和阻力大小等物理因素，此外神经和体液调节也有一定作用。心脏收缩和舒张对冠脉血流影响很大，心室收缩时血管阻力大于舒张期，舒张期时间长于收缩期，故舒张期时冠脉血流量最大，血压的高低和血液粘稠度也影响冠脉的压力和阻力。冠脉血管舒缩还受交感神经和迷走神经支配，交感兴奋时血管收缩，心脏活动加强，血压升高，冠脉血流量增加，迷走神经兴奋时血管舒张，心肌活动减弱，血压下降，冠脉血流减少。

心衰公认的分级方法是纽约分级（NYHA分级），共分4级：1级，一般体力活动不受限，日常活动不会引起胸闷心悸气促等症状。2级，一般体力活动轻度受限，休息时无明显症状，一般体力活动会引起胸闷气促等症状。3级，一般体力活动明显受限，低于一般体力活动即可引起胸闷心悸气促等症状。4级，休息状态下也出现胸闷气促等症状。不是按照射血分数来分级的。

二尖瓣面容多见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄的病人，二尖瓣狭窄导致肺循环淤血，肺动脉高压，久而久之导致右心衰竭，而右心衰竭可导致体循环淤血，长期的体循环淤血使面部的血流减慢，还原血红蛋白的含量增多，组织缺氧，从而面部出现面颊暗红，口唇青紫，这就是二尖瓣面容。二尖瓣狭窄病人如果身体耐受，可以通过手术治疗，行二尖瓣置换术。

胸闷气短有很多种原因，主要有：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，常伴有胸痛，舌下含服硝酸甘油能缓解。2.心律失常，发作时建议做个心电图判断是哪种类型的心律失常，再对症治疗。3.心脏神经官能症，常伴有心悸心慌，情绪易波动等症状。4.病毒性心肌炎，前期多有上呼吸道感染病史，血心肌酶升高。5.甲状腺功能亢进症，甲亢病人部分首先表现为心动过速，容易以胸闷气促为首发症状。6.部分肺部疾病，如慢性支气管炎，慢性阻塞性肺病等影响肺功能的病人也会出现胸闷气短。

心脏的负荷是指心脏收缩时遇到的阻力大小，心脏的前负荷就是容量负荷，后负荷是指压力负荷，对心室来说，主动脉压力和肺动脉压力就是左右心室的压力负荷，左心室收缩时，主动脉瓣开放，血液从左心室流向主动脉至全身各分支动脉，供应全身组织器官的新陈代谢，主动脉狭窄，高血压患者均会增加左心室后负荷，同理，肺动脉高压，肺动脉狭窄会增加右心室的后负荷。

氨基酸末端脑钠素前体是检验心功能，心衰程度的一项指标，根据年龄的不同，该指标的参考值也有所不同。50岁以下人群，参考值为450ng/L；50-75岁之间人群，参考值为900ng/L；75岁以上人群，参考值为1800ng/L。如果超过以上参考值，考虑心衰可能，需要进一步检查心超，心电图等。如果低于以上参考值，一般可以排除心衰，无其他特殊临床意义。也就是说此项检查偏高有临床意义，偏低无特殊临床意义，无需特别处理。

利尿剂分为强效，中效和弱效利尿剂，强效利尿剂代表药物是呋塞米，主要是作用于肾小管的髓袢升支粗段对钠氯离子的重吸收，促进排钠排水。中效利尿剂，代表药物有氢氯噻嗪，主要是抑制远端小管前段和近端小管对钠氯离子的重吸收，增加钠离子的排泄产生利尿效果。弱效利尿剂，代表药物有螺内酯，是醛固酮拮抗剂，竞争性抑制醛固酮受体，起到排钠保钾作用。

心尖部也就是指二尖瓣区，二尖瓣区舒张期即左心室舒张期，左心室舒张期二尖瓣开放，主动脉瓣关闭，左心房血液流向左心室。如果二尖瓣区舒张期触及震颤，多见于二尖瓣狭窄，左心房血液流向心室受阻，形成了湍流，用手掌小鱼际在心尖部可触及震颤，二尖瓣区听诊可闻及隆隆样舒张期杂音，多见于风湿性心脏病合并二尖瓣狭窄的病人。

降压药一般是通过扩张血管，抑制交感神经，利尿减少容量等途径来达到降压目的，一般来说，降压药吃了最好不要自行停药。如果血压出现持续偏低，可以适当减量用药，且最好是在医生指导下改动，不能自行改动。如果由于其他疾病导致血压明显降低，比如高血压后期引发心力衰竭，心脏泵血功能下降所致的血压偏低，可以考虑停药，停药后仍需监测血压。