脊柱脊髓外科

腰椎间盘突出并非必须做手术，只有腰椎间盘突出症有症状才需要手术。腰椎间盘突出症做手术相对于颈椎和胸椎风险较低，因为腰椎活动度较大，术后出现神经损伤或症状不缓解，甚至加重的概率仅为0.2%-0.3%，但任何手术均存在风险，仍建议患者到正规且有资质的医院进行手术。 若患者为腰椎间盘突出症且合并有高血压、糖尿病等慢性疾病时，手术风险会增加。由于此类患者大多数心肺功能较差，围手术期可能会诱发心脑血管意外、肺部感染、刀口感染等并发症。另外，若患者进行腰椎减压融合内固定的手术，术后需长期卧床，也可能出现卧床的并发症，例如肺部感染、下肢深静脉血栓等，一旦发生此类并发症，亦可能会增加围手术期的风险。总体来讲，以椎间孔镜、最新的UBE技术等微创的手术开展，手术风险降低。在可视内镜下操作手术视野较清晰，手术视野放大，神经显露更加清晰，神经损伤几率进一步降低。

腰椎间盘突出椎管变窄并非一定要手术，有时在门诊做CT或磁共振也常在报告上看到。若为单纯影像学表现，有椎间盘突出椎管狭窄而没有临床症状时无需特殊治疗，且无需手术及保守治疗。 若椎间盘突出合并椎管狭窄同时有临床症状产生，症状不严重或症状相对严重时，可经过药物、理疗及康复的措施保守治疗，疼痛症状有所缓解，此时也不必进行手术。若通过系统保守治疗未见成效且症状较严重，亦产生神经损害，此时必须进行手术治疗。

腰椎间盘突出术后锻炼通常分两个阶段，早期通常在1周内，以踝关节的主动背伸跖屈运动预防下肢深静脉血栓，同时需做下肢直腿抬高练习来预防神经根的粘连，而之后需进行腰背肌的功能锻炼。 具体开始时间需根据手术方式、大小决定，若进行微创手术例如椎间孔镜、椎间盘镜等，术后第二天即可进行腰背肌功能锻炼。若进行开放性融合手术，手术创伤小且节段少时，可在手术后1周进行五点支撑的锻炼，手术后2-3周时进行小燕飞的功能锻炼；手术创伤大时，术后锻炼时间可适当向后延，避免并发症。

腰椎间盘突出根据突出部位，临床上可分为中央型、中央旁侧型、椎间孔型及极外侧型四个类型。其中中央型椎间盘突出距离两侧神经根相对较远，对神经根的压迫症状较轻，大多数中央型椎间盘突出临床症状并不严重。 若为中央型巨大的椎间盘突出，则压迫神经根或马尾神经，会产生神经损害的表现，出现拇趾的背伸无力；若压迫腰4的神经根时，出现踝关节的背伸无力及足下垂。若压迫马尾神经，出现马尾神经损害表现，会出现大小便功能失禁的情况；若出现急性巨大的、中央型突出，则需手术治疗。

骨质疏松性腰椎压缩性骨折有两个概念，即骨质疏松和脊柱的压缩骨折，病理基础为骨质疏松，在此基础上伴或不伴明显外伤史造成腰椎骨折。部分病人可能会有明显的外伤史，但病人无明显外伤史，可能轻微外力就可能造成骨折，有时打喷嚏、咳嗽均会造成腰背部的疼痛，到医院后诊断为腰椎压缩骨折。 未因外力造成的骨折与单纯外伤造成压缩骨折的区别为骨质疏松，在治疗原则中与普通的腰椎压缩骨折也存在较大区别。普通腰椎压缩骨折治疗的原则为复位、固定、功能锻炼，而骨质疏松性的腰椎压缩性骨折的治疗原则在复位、固定、康复锻炼的基础上，增加抗骨质疏松治疗，在整体治疗期间较为重要。

腰椎间盘突出症常见的检查方法包括： 1、X线检查：可以显示椎间隙变窄、椎体边缘骨质增生，均为腰椎出现退变的早期表现； 2、腰椎CT：对显示骨性结构、软组织结构均有较大帮助，可清晰看出椎间盘突出部位、大小、形态，突出的髓核、神经根与硬膜囊的关系、及受压程度； 3、磁共振检查：无辐射且对椎间盘突出的诊断意义较大，对软组织分辨率较高，可清晰显示椎间盘突出的形态与硬膜囊、神经根的关系，也可排除是否存在其它疾病，例如椎管内占位、椎体和其它异常； 4、电生理检查：例如肌电图、神经传导速度及诱发电位，均可协助确定神经损害范围和程度。

胸椎骨折由于部位的不同，发生骨折的概率也不同，通常骨折后易出现脊髓、神经损伤的表现。严重程度的判断主要根据相应指标进行量化评估，临床常用骨折程度、后纵韧带复合体的完整性、神经损伤的表现。 若将三者结合，临床上称为TLICS评分，若评分标准≤3分，此时认为损伤较轻，可采取保守治疗。若评分标准在3-5分，此时可采取保守或手术治疗。若评分标准≥5分，骨折较严重或后纵韧带复合体不完整；若同时出现神经损害的表现，则损伤较严重，应采取手术治疗。因此，每个胸椎骨折的病人要根据不同评分标准进行量化，而后根据具体评分选择合适的治疗方式。

在临床上发生颈椎骨折能否痊愈，需根据受伤程度、临床表现、是否采取规范治疗及是否早期进行康复介入而定。若病人仅发生颈椎的压缩骨折，无临床症状，治疗上可持续颈托固定且卧床休息，同时口服接骨药物或对症药物治疗，即可痊愈。 若病人发生颈椎骨折合并有脊髓损伤，会出现颈部疼痛、上肢放射性疼痛和刺痛及手指的肌肉无力，甚至出现截瘫表现，此时不可单纯戴颈托固定。部分病人有脊髓压迫或脊柱骨折脱位，需采取手术治疗，有时也需给予探查、减压及内固定。多数脊柱骨折的病人通过系统治疗后能够得到较好的恢复，但脊髓横断完全性损伤的病人，则恢复较差或无法恢复。

腰椎间盘突出症手术后的并发症主要有以下几类： 1、神经损伤：包括神经根硬膜的损伤，此类多数与手术者操作水平、手术区域视野清晰度有关。例如椎间孔镜以及显微镜下操作后，可保持手术视野清晰度，将神经结构放大，神经损伤几率进一步降低； 2、出血：发生率较低，通常为椎管内静脉丛出血，在术中使用止血纱布或明胶海绵压迫效果较好，出血较少； 3、腹腔脏器或血管神经损伤：即大血管损伤，此类发生几率更低，谨慎操作可完全避免； 4、术后神经根粘连：可造成神经卡压，产生疼痛症状；若使用微创的手术方式，在术中彻底止血，早期进行直腿抬高等康复训练，可减少术后神经根粘连发生几率。 因此若规范操作，在围手术期早期进行康复训练，腰椎间盘突出症手术的并发症可以减少为较低程度。

腰椎间盘突出症手术后的注意事项由手术方式决定，若进行微创手术治疗，损伤较小且术后恢复较快，可早期活动。通常椎间孔镜手术1个月内以卧床休息为主，可下地活动。3个月内避免重体力活、久坐及剧烈运动。若进行腰椎减压融合内固定手术，在病人拔除引流管后，可在支具保护下活动，但3个月内仍以卧床休息为主。 无论何种手术，在卧床的期间要注意腰背肌锻炼增加肌肉力量，同时要注意进行踝关节主动跖屈背伸及直腿抬高练习，预防下肢深静脉血栓及神经根粘连等卧床并发症。因此，腰椎间盘突出症手术以后要注意卧床休息，同时要适当增加营养。