深圳市福田区第二人民医院

肾脏疾病发生肾功能损害的时候，医生常常要做肾功能检查，在肾功能检查时很多人关注是否需要空腹。其实肾功能包括肌酐、尿素氮和尿酸，饮食不会对这些指标造成影响。所以在做肾功能检测的时候，一般可以进食，不需要空腹。但是如果肾功能在检查的时候，需要测肝功、血糖、血脂，甚至其他风湿免疫性检查的情况下，则需要空腹。如果病人需要一次抽血，虽然里面有肾功能这项检查，也要建议患者为了减少重复抽血，可以在一次抽血的情况下，就需要空腹抽血查肾功能。

当拿到一张化验单提示肾功能异常时，可能会从某种程度上对此产生恐惧，其实也不要过于担心和恐惧。首先应该去找专科医生进一步分析，因为肾功能异常提示可能是肾前性、肾性和肾后性，很多因素都可以造成。 肾前性中医生去寻找有没有引起肾脏灌注不全的问题，比如进水减少、腹泻引起的脱水，以及其他疾病引起的低血压休克，引起灌注不足也可以造成肾前性肾功能异常； 肾后性肾功能异常根据年龄、性别考虑，比如老年男性，首先考虑有没有前列腺问题，痛风患者有没有肾结石造成的尿路梗阻； 排除肾前性和肾后性，焦点要关注在肾性肾功能异常，肾性有肾小球疾病和肾间质性疾病，可能伴随尿蛋白、血尿等情况，建议同时化验尿常规。如果出现尿常规异常，特别是有蛋白尿的时候，医生可能会建议做肾活检穿刺检查，从肾脏病理学来进一步明确肾脏的诊断，然后根据以上病因，做出治疗的决定。

当肾病综合征时，激素是首选药物，但是激素对于人体的伤害也很大。因为可出现一系列的副作用，包括感染、血糖增高、股骨头坏死、血脂增高等，使肾病综合征病人需要用激素的时候不敢用，服用偏方而延误疾病的治疗。另外，在激素治疗肾病综合征时，由于激素副作用的出现，而不得不终止原发病的治疗，这些都是肾病综合征病人比较困惑的问题。面对这些问题，医生采取了局部治疗，因为肾病综合征发生的时候，只有肾脏需要激素，如果激素量不够的时候，药物浓度达到肾脏部位的时候，起不到激素治疗肾病综合征、减轻蛋白尿的治疗作用。所以在治疗肾病综合征的激素治疗，原则上是初始剂量要足、疗程要长、减量要慢，所以整个疗程可能要1年以上，激素的副作用有时候难免。如何更好的避免副作用，而肾病综合征又得到有效的治疗，就考虑到局部药物的应用。肾脏周围都有脂肪囊，肾脂肪囊是天然的药物储存场所，如果把激素注射到脂肪囊中，肾脏得到了较好的治疗，而且血液中，即除了肾脏以外的器官，就得不到激素的伤害，既可治疗肾病综合征，又可避免激素造成人体的损害。而且这种方法可用于乙肝相关性肾病和结核患者合并肾病综合征，尤其在出现股骨头并发症不能用激素的时候，仍然可以采用该方法来治疗原发肾脏病。

在免疫系统疾病中，体内主要产生了多种抗体，在采取药物治疗的时候，主要是针对这些抗体，抑制抗体产生。而用免疫抑制剂的药物，此类药物对身体也造成严重伤害，可能会抑制正常的免疫系统，使机体抵抗力下降，而出现感染等严重并发症。如果采用免疫吸附，可以减少免疫抑制剂的应用。免疫吸附的原理是用灌流器，上面有特定的抗原，这些抗原可以把体内的特异性抗体吸附掉，而起到迅速减轻风湿疾病的作用，可以减少药物的应用，缩短病人的病程。免疫吸附根据疾病的不同，有特异性的吸附，比如系统性红斑狼疮，可以用DNA230来吸附特异性抗体。另外，类风湿性关节炎可以用H280吸附柱，来吸附特异性抗体。采取免疫吸附的疗法治疗以后，可以在免疫抑制剂的用量上减少药物应用，从而减轻药物对病人产生的副作用，使免疫性疾病在短期内能够有很好的治疗效果。

一般而言，透析指征包括急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭，具体如下： 1、急性肾功能衰竭的透析指征：急性肺水肿；血钾大于＞6.5mmol/L；高分解代谢型，或病人表现为少尿、无尿，出现高度水肿；血肌酐＞442μmol/L；血尿素氮≥21.4mmol/L；二氧化碳结合力≤13mmol/L；尿毒症症状明显，包括贫血、消化道症状； 2、慢性肾功能衰竭的透析指征：首先肌酐清除率＜10ml/min，血清肌酐≥707μmol/L，血尿素氮≥28.6mmol/L，以及高钾血症、代谢性酸中毒、明显的水钠潴留症状，或尿毒症明显症状，出现贫血、心包炎、消化道出血等严重并发症，就要考虑透析。

当肾脏疾病发展到终末期肾脏病，即尿毒症的时候，就要采取人工肾的治疗方法，帮助患者把机体内所产生的代谢产物如毒素，排出体外。常常采取透析或者肾移植，透析又分两种，包括血液透析、腹膜透析。血液透析采取灌流器，用小分子经过半透膜扩散到水中，将小分子与生物大分子分开。其中，血液流经灌流器，经过无数根空心纤维组成的透析器中，血液和含机体浓度相似的电解质溶液，也称为透析液，在一根空心纤维内外通过弥散、超滤、吸附和对流的原理进行物质交换，来清除体内的代谢废物，维持电解质酸碱平衡，达到血液净化的目的。腹膜透析是利用人体自身腹膜作为透析膜的透析方式，通过灌入腹腔透析液，与腹膜另一侧毛细血管内血浆成分，进行溶质和水分交换，清除体内潴留的代谢产物和过多水分，同时也通过透析液来补充机体所需要的物质。通过不断的更新腹膜透析液，来达到肾脏替代和支持治疗，两种透析方式均可采取。

肾功能检查一般包括血肌酐、尿素氮和尿酸，是传统肾功能检查的主要指标，血肌酐、尿素氮和尿酸要综合分析。医学认为，血肌酐增高不受饮食、高代谢等肾外因素影响，因而根据病人的年龄以及体重，才能够更好地评价肾小球的功能。但是在肾功能检查时，仅仅血肌酐偏高，需要全面考虑，应该排除其他肾病的可能。在肾功能检查中，血尿素氮受的影响比较多，如食物中，进食肉、鱼、蛋和高蛋白饮食以及高热、消化道出血，均可以引起尿素氮升高，所以仅凭尿素氮升高这一项不能够评价肾功能的状况。在肾功能检查化验中，如果血肌酐和尿素氮同时出现升高，肾脏病损的程度会加大，而且诊断肾功能的敏感性比较强。肾功能中还有血尿酸指标，单纯血尿酸增高只能反映病人可能进食过多嘌呤类食物，使血尿酸单独增高，也是痛风的前奏。所以在评价肾功能情况时，应该综合三项指标一起评估。一般肾小球内生肌酐清除率能够准确地反映肾功能，正常值80-120ml/min。如果低于80%以下者，表示肾小球滤过功能减退；如果低于70ml/min，则为肾功能轻微损伤；在30-50ml/min为中度损伤；在30ml/min以下为重度损害。

在透析当中可能会合并多种并发症，但是比较严重的并发症主要是急性高钾血症。因为血钾升高会影响心脏，严重时候可能会导致心脏骤停。 透析本身可能还会出现高血压，高血压可以导致脑出血，当出血量大或者出血部位对生命危害比较重要的时候，也可以导致心跳、呼吸暂停，这是透析患者主要的两个死因。心衰也是透析当中比较可怕的并发症，严重的心衰会导致心脏功能出现问题，也可以出现心脏骤停，引起急性肺水肿，使呼吸困难、呼吸停止。 慢性并发症比较严重的是肾性骨病，可以继发甲状腺功能亢进，也是比较严重的并发症。肾脏透析当中，可能还会出现抽搐，如癫痫样发作，因为透析失衡综合征所造成，也是比较可怕的并发症。另外，还可以出现空气栓塞，也是急性严重并发症。

尿中出现泡沫而且不消散也有很多原因，多数提示尿中出现尿蛋白，建议完善尿常规和24小时尿蛋白定量检查，才能明确是否是真正的蛋白尿。针对蛋白尿，医生可能会决定下一步的诊断和治疗。另外，对部分患者而言，尤其是女性尿路感染，也可以引起尿中泡沫增多，而且不消散，这种情况下也要去化验尿常规。尿常规可以提示尿中有白细胞，一旦确诊尿路感染，要针对尿路感染，使用相关抗生素进行治疗。尿路感染可能在尿道、尿中查出细菌，说明细菌会破坏尿液中的成分结构，也可以导致尿液产生过多气泡，所以要排除是否是尿路感染引起。另外，尿浓度改变，比如尿糖增高也可能会产生泡沫，所以也要检测尿常规。如果尿常中没有提示尿蛋白和尿路感染，则要进行血糖检测，判断是否是糖尿病患者。

在临床工作当中，尿中出现蛋白尿不一定是肾脏病，有些可能是假性蛋白尿，由于尿中混有大量的血液、脓液、黏液，这些成分可能会导致蛋白定性阳性。所以要进一步进行检查和筛查，一般不伴有肾脏损害，经过感染的清除，还有妇科原因造成的假阳性蛋白尿，如果清除原因以后，蛋白尿都会消失。真正的蛋白尿要通过以上的因素排除以后，在不同时间段复查两次以上出现蛋白的情况，才视为是真正的蛋白尿。另外，蛋白尿可能是生理性的，比如高热、运动、直立过久均可以造成一过性蛋白尿。直立性的蛋白尿也叫体位性蛋白尿，常见于青春发育的青少年，主要是直立姿势出现的蛋白尿，而卧位时蛋白尿消失，而且这类患者基本没有水肿、血尿、高血压。所以单一的化验单上显示出现蛋白尿的时候，一定再做24小时尿蛋白定量，来进一步明确是否是真正的蛋白尿。

肌酐指血清中的肌酐，可反映肾功能。肌酐升高一般要从三个方面考虑，即肾前性、肾性、肾后性，具体如下： 1、肾前性：可能引起肾血流灌注不足的情况，均可以出现血肌酐升高，比如低血压引起的休克，重度脱水、腹泻造成的重度脱水，均可以造成肾脏灌流不足。根据病因寻找原因，解除病因，肾功能灌注恢复以后，有可能肾前性肌酐升高的现象就会消失，会恢复到正常状况； 2、肾后性：主要是梗阻，包括结石、肿瘤，以及前列腺增生引起尿路不通畅造成； 3、肾性：排除肾前性和肾后性，最主要的是肾实质性，考虑肾小球和肾间质病变。这种情况下，多伴随尿蛋白异常，包括蛋白尿、血尿，此时医生可能会建议进一步治疗，做肾活检穿刺明确病因，针对病因进行治疗。

肌酐包括两大类，即血清肌酐、尿肌酐。在血清肌酐中，按照性别不同又有所区分，男性血肌酐一般在53-140μmol/L，女性在53-106μmol/L，血肌酐的正常值也是人为所界定的值。尿肌酐主要是血液经过肾小球滤过后，随着尿液排出，尿肌酐正常值在8.4-13.25mmol/L。在两个肌酐指标当中，血肌酐比较能准确的反应肾实质受损情况，但也并非是非常敏感的指标。因为肾小球滤过率下降到正常人的1/3的时候，血肌酐才明显上升。人体的肾脏代偿能力很强，当肾脏轻度损伤时，一般人无有明显不适感，所以此时查血肌酐也不一定能反映出来肾脏损害情况。当病人出现严重尿毒症症状，如贫血、恶心、呕吐、消化道不良症状时，肌酐已经明显升高。所以在测血肌酐的时候，不能反映早期肾脏病，但是血肌酐的出现肯定提示肾脏损害。

透析中低血压是比较常见的并发症，处理方法如下： 1、调整干体重，要把干体重上调； 2、降低腹压，以防继续超滤，使超滤要少； 3、补充生理盐水和高渗的葡萄糖； 4、如果仍然无效，可以给予白蛋白以及血浆、新鲜全血输注，提高血压，必要时候加用升血压药物，非常必要的时候应该停止透析。平时要注意调整降压药物，有可能要减少药物的应用； 5、在透析当中要适当提高透析液的钠离子浓度，来改善血液滤过或者透析膜，使晶体含量增高，减轻低血压。

吃饭对于血肌酐的检查一般没有影响，因为肌酐是人体代谢废物，主要由肌肉组织产生，生成与排泄基本上恒定，受饮食影响非常小。血肌酐偏低，可能代表营养不良，或者体型瘦小人群；血肌酐偏高，往往提示肾功能减退，需要做进一步检查，如尿常规、尿蛋白定量、泌尿系统彩超以及肿瘤标记物、免疫相关检查等。如果查血肌酐的时候，同时需要查肝功、肾功、血脂、血糖，同时在一起查的时候，因为进食以后会对血脂、血糖和肝功有一定影响，所以和这些检查同时进行的时候，就需要空腹抽血化验。

当人体发生疾病，尤其肾脏功能损害的时候，怀疑有没有尿毒症的时候，需要做肾功能检测。但是肾功能异常也并非完全是肾脏疾病，也可能是肾以外很多疾病。所以当肾功能出现问题时，首先要从三个方面考虑，肾前性和肾性、肾后性。具体如下： 1、肾前性：主要是肾血流灌注不足，引起血肌酐和尿素氮升高，比如常见到的各种原因导致的休克和腹泻引起的脱水等，造成肾灌注不足； 2、肾后性：主要是尿路排出不通畅，造成代谢废物不能排出，引起血肌酐、尿素氮升高，比如肾结石、前列腺肥大引起的尿路不通畅，还有肿瘤压迫输尿管，发生梗阻性肾病，肾脏输尿管积水均可以引起肾后性肾功能不全； 3、肾性：排除肾前性和肾后性即为肾性。肾功能损害包括肾小球疾病和肾间质病，伴随蛋白尿、血尿异常，此时应该找专科医生到医院进行全面细致的检测，可能医生会建议做肾活检穿刺，进一步明确诊断。

出现尿蛋白弱阳性，一般要找到发病原因，治疗原发病才能够使其得到很好的治疗恢复。尿蛋白弱阳性指24小时尿蛋白定量检查结果略显阳性，即尿蛋白检查可能达不到临床一个加号的时候，可能这时出现了一个加减号，表示弱阳性。弱阳性比阳性乐观得多，阳性说明有病变，而弱阳性可能是正常现象，比如平常不注意休息、熬夜，饮食上不节制，高蛋白饮食及辛辣刺激性饮食、高盐饮食，或者运动过量以后，甚至在发烧的时候，均可以引起弱阳性的蛋白尿。所以针对弱阳性蛋白尿，患者要找到原因，如果有上述生活和工作的诱因，去除诱因后弱阳性蛋白尿也可能恢复。如果排除生活因素引起，也可能是病理性情况，要进一步检查，判断有没有糖尿病肾病、高血压肾病、紫癜性肾炎、痛风等可造成蛋白尿的原因，针对这些病因治疗，弱阳性蛋白尿也可能会恢复。

当出现肾小球疾病的时候，肾穿刺是非常必要的检查，要做肾活检穿刺进行病理的检查，对肾脏病诊断起到了金指标意义的诊断价值。对于肾活检穿刺，大众有恐惧和害怕之感，很多人恐惧疼痛，担心继续伤害肾脏，而拒绝做肾活检穿刺。其实肾活检穿刺并不可怕，大部分人群都是两个肾，每个肾平均有100万个肾单位，两个肾几乎是200万个肾单位，而肾穿刺只穿出来几十个肾小球，相当于几十个肾单位。所以几十个与200万相比，不足以伤害肾脏。肾脏肾活检穿刺的意义不仅仅对诊断有价值，而且还能够指导治疗，还能够判断预后，对疾病本身还有一定的科研价值。所以随着治疗学的提高，一定要诊断明确，大夫才能选择更好的药物，针对疾病进行精准治疗。