儿童消化与肾病科

血尿是儿科泌尿系统疾病常见的症状。正常人尿中红细胞仅为0-2个/高倍视野，血尿是指尿液中红细胞数超过正常，分为镜下血尿和肉眼血尿，前者仅在显微镜下发现红细胞增多。取新鲜清洁中段尿(以清晨为好)10ml，以1500转/分离心沉淀5分钟，弃上清液，将管底沉渣0.2m混匀后涂片镜检，高倍镜下红细胞＞3个/高倍视野，或尿沉渣红细胞计数＞8x10/L(8000个/ml)即为镜下血尿。肉眼即可见尿呈“洗肉水”色或血样，称为“肉眼血尿”。一般当1000ml尿中含0.5ml血液，即可出现肉眼血尿，肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关，中性或弱碱性尿颜色鲜红或呈洗肉水样，酸性尿呈浓茶样或烟灰水样. 　　引起血的原因根多，各种致病因引起的肾小球基完整性受损或通透性增加，小球毛细血管内压增高、尿道黏膜的损伤、全身凝血机制障等均可导致血尿 　　1、肾脏疾病：各种原发性肾小球疾病、急慢性肾小球肾炎、IgA肾病等。 　　2、尿路疾病： 　　（1）感染：膀胱炎、尿道炎、结核。 　　（2）结石：输尿管结石、膀胱结石。 　　（3）异物、憩室、息肉、肿瘤等。 　　3、全身性的疾病： 　　（1）过敏性疾病：饮食过敏、如牛奶或菠萝过敏。 　　（2）营养性疾病：维生素C缺乏症、维生素K缺乏症。 　　（3）感染性疾病：猩红热、伤寒、传染性单核细胞增多症。 　　（4）系统性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等。 　　（5）心血管疾病：感染性心内膜炎、充血性心力衰竭。 　　（6）出血性疾病：弥散性血管内凝血、血小板减少性紫癜、血友病、白血病等。 　　（7）其他疾病：如遗传性毛细血管扩张症、剧烈运动引起的一过性血尿、特发性高钙症等。 　　如何判断真性血尿和假性血尿？ 　　真性血尿与假性血尿血尿的诊断首先要排除以下能产生假性血尿的情况：摄入大量人造色素(如苯胺)食物(如蜂蜜、黑莓、甜菜)或药物(如大黄、利福平，苯英钠)等引起的红色；血蛋白原或肌红蛋白：初生新生儿尿内尿酸盐可使尿布呈红色，血便成月经血污染。

发热是儿童最常见的症状之一，也是最常见的急诊原因。发热是一个症状，而不是疾病，需要积极寻找发热背后的原因，遇到发热的患儿，及时评估患儿病情，并积极采取相应的诊疗措施非常关键。 　 　1、发热定义 　　发热是指体温超过一天中正常体温波动的上限，临床工作中通常采用腋温≥37.5℃或肛温≥38℃定义为发热。 　　 2、儿童体温测量 　　测量体温有很多方法，如肛温、口温、腋温、耳温、额温，总体来讲，肛温比较准确可靠。 　　肛温：适用于婴幼儿，测量结果准确，但患儿家长较难接受，且安全性不高。 　　口温：测量需要口腔闭合一段时间，适用于大龄儿童及成人，测量结果准确，温度计有被咬断的风险。 　　腋温：最传统的方式，测量简单，测量时为保证准确度，需要让患儿保持安静，将腋窝的汗擦干，测量时间为5分钟。 　　耳温：使用红外线测量耳内鼓膜体温，近年来比较流行，耵聍较多时，测量准确度会受到影响。 　　额温：额头皮肤温度受环境影响较大，测量结果不准确。 　　 3、儿童发热分度 　　低热 　　37.5℃~38℃ 　　中等度热 　　38.1℃~39℃ 　　高热 　　39.1℃~41℃ 　　超高热 　　41℃以上 　　 4、儿童发热原因 　　儿童最常见的发热原因是感染性疾病，如细菌感染、病毒感染等，最常见的感染部位是呼吸系统感染或消化系统感染。 　 　5、儿童发热好处 　　（1）体温升高至38℃-40℃时，不利于细菌生长繁殖，减少病原体的数量； 　　（2）加速体内化学化学反应速度，提高机体的免疫力及代谢能力； 　　（3）发热是很多疾病的早期症状，帮助医生尽早诊断疾病。 　　 6、发热何时就医 　　（1）＜3个月小婴儿体温＞38℃； 　　（2）体温＞40℃的所有儿童； 　　（3）抽搐、嗜睡或烦躁； 　　（4）头痛、腹痛、频繁呕吐或腹泻； 　　（5）不明原因皮疹； 　　（6）基础疾病儿童，如心脏病、免疫系统缺陷、系统性红斑狼疮、肾病等； 　 　7、儿童发热治疗 　　（1）物理降温：慎用，国内指南均不推荐； 　　（2）退热药物 　　对乙酰氨基酚：适用于≥2个月及成人，10-15mg/Kg.次，4~6小时可重复使用； 　　布洛芬：适用于≥6个月及成人，5-10mg/Kg.次，6~8小时可重复使用。 　　儿童退热的目的是改善患儿的舒适度，退热药物不建议短时重复使用，易引起药物毒副作用，发生肝肾功能损害；不建议对乙酰氨基酚及布洛芬联合应用；不推荐糖皮质激素用于儿童退热；退热药物不能有效预防惊厥的发作。

腹泻病（diarrhea）是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。是我国婴幼儿最常见的疾病之一。 　　 一、病因 　　1.感染因素包括病毒感染、细菌感染、真菌、寄生虫、肠道外感染以及使用抗生素引起的腹泻。 　　2.非感染因素包括饮食因素及气候因素。 　　 二、分类 　　1、根据病程分类 　　急性腹泻病：病程在2周以内；迁延性腹泻病；病程在2周—2个月；慢性腹泻病：病程在2周以上。 　　2、根据病理生理分类：渗透性腹泻、分泌性腹泻、渗出性腹泻、吸收不良性腹泻 　　3、根据病因分类：感染性腹泻、非感染性腹泻 　　4、根据病情分类 　　轻型：无脱水，无中毒症状；中型：轻度至中度脱水或轻度中毒症状；重型重度脱水，或有明显中毒症状(烦躁、精神萎靡、面色苍白、高热或体温不升、白细胞计数明显增高等)。 　　 三、治疗 　　1、脱水的预防及治疗； 　　（1）预防脱水。从患儿腹泻的一开始，就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应在母乳喂养基础上给予ORS或其他清洁饮用水；非母乳喂养（人工喂养）婴儿，应选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。建议在每次稀便后给予补充一定量的液体（<6月，50ml；6-2岁，100ml；2-10岁150ml；10岁以上的患儿或成人能喝多少给多少）直到腹泻停止。 　　（2）轻至中度脱水。口服补液及时纠正脱水，应用ORS，用量（ml）=体重（kg）×（50～75），4小时内服完；密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用ORS液。以下情况提示口服补液可能失败：①持续、频繁、大量腹泻（>10-20ml/Kg.h），②ORS液服用量不足，③频繁、严重呕吐；如果临近4小时，患者仍有脱水表现，要调整补液方案；4小时后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案。 　　2、继续喂养 　　3、补锌治疗 　　4、合理使用抗菌药物 　　5、其他治疗 　　（1）肠粘膜保护剂：如蒙脱石散：<1岁患儿：3g／d，分2次，>l岁患儿：3g／次，3次／d。 　　（2）微生态疗法给予益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等，对于抗生素相关性腹泻，推荐应用布拉酵母菌； 　　（3）补充维生素A； 　　（4）抗分泌药物：用于分泌性腹泻。 　　（5）中医治疗：采用辨证方药、针灸、穴位注射及推拿等方法。

腹痛是儿科常见的临床问题，病因复杂，病情各异，预后不一。以下系统介绍腹痛患者的临床诊断思路和处理原则。 　　常见的病因有哪些？ 　　1、急性腹痛 　　（1）腹腔器官急性炎症：如胃肠炎、急性坏死性肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等； 　　（2）空腔脏器阻塞或扩张：如肠套叠、肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等； 　　（3）脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、嵌顿疝、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂等； 　　（4）腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎； 　　（5）腹腔器官血管炎症或阻塞：如过敏性紫癜（HSP）、缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成； 　　（6）腹壁疾病：如腹壁皮肤带状疱疹、腹壁挫伤、感染等； 　　（7）胸腔疾病导致的牵扯痛：肺炎、胸膜炎、心包炎、食管裂孔疝等； 　　（8）其他：荨麻疹、血管神经性水肿、食物过敏、食物中毒等。 　　2、慢性腹痛 　　（1）腹腔器官慢性炎症：如慢性胃炎、消化性溃疡、炎症性肠病（IBD）、慢性胆囊炎等。 　　（2）腹膜慢性炎症：如结核性腹膜炎。 　　（3）肿瘤压迫浸润：以恶性肿瘤居多。 　　（4）腹腔内器官的慢性牵拉、扭转、粘连等，如慢性胃扭转，肠扭转等。 　　（5）功能性疾病，如功能性消化不良，肠易激综合征、肠痉挛等。（6）慢性中毒：尿毒症、铅中毒、卟啉病等。 　　腹痛的判断： 　　部位（place，P）：鉴定疼痛的确切部位，可让患儿用一个手指头指出部位； 　　性质（quality，Q）：尖锐的刺痛（如损伤）或弥散的难于定位的疼痛（内脏痛）； 　　辐射（radiation，R）：疼痛可以从原发部位向任何方向辐射； 　　程度（severity，S）：可采用疼痛量化表将疼痛分为0～10级； 　　时间（timing/oncet，T）：起病时间、持续时间、一天中的变化、夜间是否减轻、发作频率； 　　缓解因素（alleviatingfactors，A）：任何使腹痛减轻的因素，如体位、运动（或少动）、药物； 　　加重因素（aggaravtingfactors，A）：任何使腹痛加重的因素，如体位、运动、进食； 　　关联症状（associat?edsymptoms，A）：包括黑便、便血、呕吐、恶心、皮疹、腹泻、发热以及体重减轻。关联症状可帮助推测可能的疾病。 　　腹痛可以做哪些检查： 　　1、胃镜：可明确胃十二指肠溃疡、梗阻狭窄、肿瘤和活动性出血灶； 　　2、结肠镜：可明确结肠及末端回肠疾病 　　3、小肠镜：可发现空回肠病变； 　　4、腹腔镜：对腹痛的诊断很有价值，有助于鉴别阑尾炎与其他原因引起的下腹痛； 　　5、X射线：腹部立位片：可观察有无胃肠穿孔引起的膈下游离气体、腹膜后积气，有无肠梗阻的阶梯状液平段或充气扩大的肠襻，肾及输尿管结石或胰腺结石等。胃肠钡餐造影：胃肠道溃疡、憩室、肿瘤、息肉等； 　　6、B超：肝、脾、胆囊、胰、阑尾、肾脏、子宫及卵巢等脏器，淋巴结及血管，腹水； 　　7、CT：优于前两者，是评估急腹症的一个安全、非创伤性、快速有效的检查方法； 　　8、磁共振：检查比较耗时，对腹痛的诊断价值通常不如CT高。

腹痛是儿科常见症状之一，多为腹腔脏器和组织的器质性或功能性病变引起，也可由腹外疾病引起；诊断是治疗的依据，因此提高腹痛病因诊断的准确性、快速性尤为重要。 　　儿童腹痛的特点 　　儿童对腹痛的叙述不清，不能很好地表达腹痛的部位、性质和事件，诊断和治疗会有困难。特别要指出，急腹症必须紧急处理，如果诊断贻误或处理不当会危及患儿的生命。 　　婴儿：表述腹痛为一大难题，面部表情与疼痛程度相关，表现为：皱眉、挤眼、鼻孔膨大、噘嘴、口角歪斜和下颌颤动，哭闹的频率、声调与受惊或发怒时的“哭声”不同； 　　幼儿、学龄前儿童：已具有初步的腹痛表述能力，但准确性差，评估时仍需慎重； 　　学龄前儿童：表述腹痛较为准确，随着年龄的增长，疼痛的局限化趋于明显，个别学龄期患儿应谨慎除外“伪病”，曾被称之为“拒学性腹痛”，属小儿心理障碍范畴。 　　常见疾病： 　　 一、急性阑尾炎 　　多见于4-12岁儿童，起病时腹痛多位于脐周或上腹部，6-12小时后转移到固定性右下腹疼痛；可伴有发热、恶心、呕吐；右下腹明显压痛，血白细胞、CRP升高；儿童常见的急腹症，需及时医院就诊。 　 　二、急性胃肠炎 　　有进食刺激性食物或不易消化食物的诱因，表现为腹痛、呕吐、腹泻，伴有腹胀，肠鸣音亢进。 　　 三、肠梗阻 　　表现为阵发性哭闹和腹痛，同时伴有呕吐食物或胆汁，并停止排便排气；腹部正侧位摄片可明确诊断。 　 　四、肠套叠 　　多见于2岁以下婴幼儿，起病急，突然哭闹不安，面色苍白，手足乱动，反复腹痛，缓解期间安静如常，伴果酱样大便、腹部肿块；肠套叠彩超有助于诊断。 　 　五、肠系膜淋巴结炎 　　多发生于感冒时，除发热、流涕、咽痛症状外，患儿脐周有疼痛，待患儿感冒好转后，腹痛会逐渐消失。 　　 六、肠痉挛 　　属于功能性腹痛，腹痛的程度不等，重的可有面色苍白、四肢发冷，全身情况较好，随着年龄增长，大多数儿童腹痛缓解或消失。 　　 七、肠蛔虫症 　　多由于儿童饮食卫生习惯所致，患儿常有反复脐周疼痛、食欲下降、恶心、呕吐，还有磨牙、睡眠不安、易怒等表现，应用驱虫药后，腹痛可消失。 　　 八、过敏性紫癜 　　近年儿童过敏性紫癜发病率增多，属于变态反应性疾病，表现为大小不等的皮肤紫癜，多分布于下肢及臀部，伴有腹部阵发性剧烈绞痛，以脐周及下腹部明显，有压痛，但腹部软，可有腹泻、便血，需及时医院就诊。 　 　九、泌尿系疾病 　　泌尿系感染、结石均可引起腹痛，体格检查腹部体征不明显，尿常规改变有助于诊断；阴囊急诊如睾丸及附件扭转，有时也会因主诉为腹痛就诊，如延误诊断和治疗超过6小时，将带来睾丸坏死切除的不良后果。 　 　十、小儿排便紊乱 　　包括婴儿排便困难、功能性便秘、功能性粪滞留、功能性消化不良、肠易激综合征等。

儿童便血的病因： 　　便血是指血液从肛门排出，粪便颜色呈鲜红色、暗红色或柏油样（黑便），均成为便血。便血多提示下消化道出血，尤其是结肠和直肠出血。便血和呕血则提示上消化道出血。 　　常见便血的病因如下： 　　1、小儿肠炎：多为侵袭性、产毒性细菌引起，可有血丝便、脓血便，同时伴有腹泻、发热症状。 　　2、肠息肉：以发生在直肠及乙状结肠常见。便血一般为鲜红色血液覆盖于大便表面，可能还有息肉脱垂、息肉脱落、排便习惯改变及腹痛，直肠指诊、结肠镜以及腹部彩超可发现。 　　3、肛裂：主要症状为排便时肛门疼痛和便血。由于大便通过时使肛裂张大，新创面内神经末受到刺激而剧烈疼痛发生少量出血，患儿常因害怕疼痛而不排便，使大便干结，排出困难。 　　4、溃疡性结肠炎：为非特异性慢性肠道炎症性疾病，病变主要局限于结肠黏膜，以直肠开始，病变为炎症及溃病，临床表现以血性腹泻为主，可间断发作，可伴有腹痛、里急后重、呕吐、厌食，结肠镜检查活检可明确。 　　5、肠易激综合征：以反复发作性腹痛、腹泻、便秘或泻与便秘交替，并伴有排便习惯的改变和大便性状异常为特征的功前能性肠道疾病。 　　6、嗜酸性粒细胞结肠炎：可有腹痛、腹泻、便血症状，常有湿疹、荨麻疹等其他部位过敏表现，儿童发病者常与进食有关，外周血嗜酸性粒细胞增多，肠镜下见黏膜水肿、充血、溃疡或结节，粘膜活检见大量嗜酸粒细胞浸润。 　　7、麦克尔憩室：为回肠远端憩室，是常见的消化道畸形。表现为暗黑色血，血量较大，甚至出现出血性休克表现，可并发肠梗阻，憩室炎及穿孔。有经验的B超医师及小肠镜可确诊。 　　8、过敏性紫癜：可有腹痛、便血，呕血者少见，下肢可见典型出血点及斑，常伴有关节疼痛，肠镜、胃镜可见肠粘膜充血、水肿及糜烂以及霜斑样改变。 　　9、食物蛋白相关性直肠结肠炎：是非IgE介导的食物过敏性肠道疾病的种类，是以直肠、结肠性改变为主要特点的一类疾病，临床以幼儿多见，常表现腹泻、便血，以血丝便常见。大多发生于纯母乳喂养的患儿，以生后6月以内的患儿发病最常见。

急性肠系膜淋巴结炎是儿童腹痛的常见原因之一，常以“腹痛”就诊，多见于7岁以下儿童，好发于冬春季节，近年来由于彩色多普勒超声的广泛应用和家长对本病认识的提高，发病呈逐年增多的趋势。 　 　一、病因 　　儿童肠系膜有丰富的淋巴结，以回肠末端及回盲部最明显，为急性肠系膜淋巴结炎的好发部位，一般认为多由病毒和细菌感染引起。 　　儿童淋巴系统发育尚未成熟，屏障作用较差，所以呼吸道及胃肠道的感染常累及肠系膜，引起肠系膜淋巴结炎症。 　　 二、临床表现 　　发病前常有咽痛、乏力等前驱症状，继之发热、腹痛、呕吐，有时可伴腹泻或便秘。由于病变主要累及末端回肠及回盲部的肠系膜淋巴结，故以右下腹及脐周痛最为常见，腹痛性质常不确定，多表现为阵发性隐痛或痉挛性疼痛。 　 　三、诊断 　　主要依赖病史、临床表现及超声检查，目前没有统一的公认的儿童肠系膜淋巴结肿大的诊断标准。 　　肠系膜淋巴结肿大的影像学诊断目前无统一标准，国内大多数报道的肠系膜淋巴结肿大的诊断标准：在同一区域肠系膜上有2个以上淋巴结显像，长轴（最长直径）≥10mm或短轴（最短直径）≥5mm。 　 　四、治疗 　　单纯腹腔淋巴结肿大，无需应用抗生素；但对于细菌感染导致的肠系膜淋巴结炎可以根据患者临床具体情况，选择有效的抗感染治疗，待感染控制后超声检查复查淋巴结变化，绝大多数情况下，肠系膜淋巴结变小或恢复正常，甚至消失。 　　 五、预后 　　属于自限性疾病，常在急性上呼吸道感染或继发于胃肠道炎症之后，一般情况下，这种肠系膜淋巴结属反应性增生或肿大，在炎症消除、外界刺激因素消失后淋巴结肿大会恢复正常，是可逆的。因此平时注意预防感冒发热和注意饮食规律。

儿童呕吐的病因： 　　1、急性胃炎：该病多发生于学龄前或学龄期儿童，经常有进食刺激性食物或不规律饮食情况，进食后腹痛不适，可伴恶心或呕吐，病程中进食量较少，经常伴有消化不良症状，可伴有幽门螺杆菌感染，化验检查幽门螺杆菌抗体或碳13呼吸试验阳性，三联疗法或四连疗法较有效，若胃部粘膜糜烂出血，可发生呕血或黑便。 　　2、胃肠功能素乱：主要见于小月龄儿，主要是因为小婴儿胃肠道发育不成熟，胃肠调节功能差，易出现腹胀、腹泻、便秘等症状。 　　3、周期性驱吐：患儿经常反复或周期性出现呕吐，发病期间呕吐较严重，呕吐后精神欠佳，常持续数年，可有家族史，剧烈体力活动后、疲劳或上呼吸道感染后而发病，每日呕吐数10次，约持续5日或1周，呕吐多很剧烈，呕吐后精神欠佳，有乏力或头痛，部分病例脑电图检查有异常，每年发作数次，也有部分患儿有不同程度意识障碍，需做脑电图检查，结合生化检查，是否存在电解质素乱， 　　4、颅内病变：颅内病变若不伴有其他中枢神经系统症状，病情易掩盖，部分患儿较长时间只表现呕吐，呈顽固性呕吐，病程延长可出现精神或意识障碍，肢体运动或平衡障碍，颅脑病变或占位性病变进行性加重，可危及生命，需做头颅CT进一步明确是否存在中枢神经系统病变。 　　5、胃扭转：小婴儿韧带松弛，易患此病，可吐出胃内容物，而无胆汁样物，可经消化道造影及胃镜诊断， 　　6、食管闭锁：生后即唾液较多，自口腔外溢，每次喂奶即发生呛咳。 　　7、先天性肥厚性幽门狭窄：一般在出生后2周出现，表现为频繁呕吐，进行性加重，腹部可以触及橄榄核样肿块。 　　8、先天性巨结肠：腹胀、呕吐，吐出糞样物，便秘与腹泻交替出现，查体可见腹胀如鼓。 　　9、环状胰腺：为一发育异常，因其对十二指肠压迫，致婴儿早期出现呕吐，亦需消化道造影助诊。 　　10、肠套叠：急性呕吐，伴有哭闹、便血，腹部B超可确诊。 　　11、胃食管反流、幽门痉挛：为功能紊乱，诊断需排除器质性疾病。 　　12、肠系膜上动脉压迫综合征：常见于瘦长体型患儿，女孩多见，为肠系膜上动脉压迫十二指肠水平段所致，肠腔狭窄，胃排空延迟，消化道造影及腹部CT可帮助诊断。