肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一，患者常有发烧、咳嗽、呼吸困难等典型表现。

解剖分类

大叶性肺炎

又称肺泡性肺炎，是病原体最先在肺泡处引起炎症，经肺泡间孔向其他肺泡扩散，致使部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症。

小叶性肺炎

又称支气管肺炎，是指病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症。

间质性肺炎

以肺间质为主的炎症，累及支气管壁和支气管周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿。因病变仅在肺间质，所以呼吸道症状较轻，病变广泛，导致呼吸困难明显。

病因分类

细菌性肺炎

如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎和鲍曼不动杆菌等。

非典型病原体所致肺炎

如军团菌、支原体和衣原体等。

病毒性肺炎

如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。

真菌性肺炎

如念珠菌、曲霉、隐球菌、肺孢子菌、毛霉等。

其他病原体所致肺炎

如立克次体、弓形体、寄生虫等。

理化因素所致的肺炎

如放射性损伤引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化学性肺炎，对吸入或内源性脂类物质产生炎症反应的类脂性肺炎等。

患病环境分类

社区获得性肺炎

是指在医院外的生活或工作环境中患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

医院获得性肺炎

是指患者入院时不存在肺炎，也不处于肺炎的潜伏期，而在入院48小时后在医院、老年护理院或康复院等地方发生的肺炎。

肺炎由感染病原体导致，以细菌性病原体最为常见。其发病具体取决于两个因素，即病原体和宿主因素。如果病原体数目多、毒力强和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。

肺炎以感染为最常见病因，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，还有理化因素、免疫损伤、过敏及药物等因素。

吸烟

吸烟会损害肺部组织对细菌和病毒的天然保护屏障。

环境因素

长期居住在拥挤、潮湿的室内或者长期接触烟雾粉尘。

个人因素

如淋雨、劳累、酗酒等。

免疫功能低下

如获得性免疫缺陷病或防御机制出现障碍时。

• 肺炎是常见的呼吸系统疾病，近年发病率有增加的趋势。

• 社区获得性肺炎的年发病率约12/1000人口，医院获得性肺炎的年发病率约5~10/1000住院患者，肺炎近年的发病率有增加的趋势。

• 门诊中的肺炎患者的病死率＜1%~5%，住院患者平均病死率为12%，入住重症监护病房者的病死率约为40%。

• 肺炎的发病率和病死率高的原因主要与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、尿毒症、神经系统疾病、艾滋病、大型手术、应用免疫抑制剂和器官移植等。

• 除此之外，也与新的病原体出现、医院获得性肺炎的发病率增加、病原学诊断困难，以及不合理使用抗生素导致的细菌耐药有关。

通过下列途径可引起社区获得性肺炎

• 空气吸入。

• 血行播散。

• 邻近感染部位蔓延。

• 上呼吸道定植菌的误吸。

通过下列途径可引起医院获得性肺炎

• 医院获得性肺炎除了以上感染途径，还可通过误吸胃肠道的定植菌而引起感染。

• 通过人工气道吸入环境中的致病菌引起肺炎。

• 从年龄角度，好发于2岁以下的儿童和65岁以上的老人。

• 从个体状况角度，好发于免疫力低下者，尤其是长期卧床以及具有呼吸系统慢性病的人。

• 从生活习惯角度，好发于有不良生活习惯者，例如吸烟、酗酒、长期劳累。

• 从生活环境角度，好发于居住条件差的人群。
  

肺炎的症状和体征从轻微到严重程度不等，取决于引起感染的细菌类型、年龄和整体身体健康状态等因素。

细菌感染所致肺炎

肺炎链球菌肺炎

发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。起病急骤，可有高热、寒战、全身肌肉酸痛，体温在数小时内升至39~40℃，高峰在下午或傍晚，脉率随之增速。可有患侧胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。可咳出铁锈色痰，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，易被误诊为急腹症。

葡萄球菌肺炎

起病多急骤，患者会出现寒战、高热，体温多高达39~40℃，还会有胸痛、大量脓性痰、带血丝或呈脓血状、全身肌肉、关节酸痛、精神状态差。血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖、痈或中心静脉导管置入等，较少咳脓性痰。

其他病原体所致肺部感染

肺炎支原体肺炎

潜伏期约2~3周，起病较缓慢，症状主要为乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌肉酸痛、耳痛等。

肺炎衣原体肺炎

早期表现为上呼吸道感染症状，与支原体肺炎相似。通常症状较轻，表现为发热、寒战、肌痛、干咳，以及非胸膜炎性胸痛，头痛、不适和乏力，少有咯血，发生咽喉炎者表现为咽喉痛、声音嘶哑。

病毒感染所致肺炎

病毒性肺炎

好发于病毒疾病流行季节，症状通常较轻，与支原体肺炎的症状相似。但起病较急，发热、头痛、全身酸痛、疲惫等全身症状较突出，常在急性流感症状尚未消退时即出现咳嗽、少痰，或白色黏液痰、咽痛等呼吸道症状。

传染性非典型肺炎

潜伏期2~10天，起病急骤，多以发热为首发症状，体温大于38℃，可有寒战、咳嗽、少痰，偶有血丝痰、心悸、呼吸困难甚或呼吸窘迫。

高致病性人禽流感病毒性肺炎

潜伏期1~7天，大多数在2~4天。主要症状为发热，体温大多持续在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。

真菌感染所致肺炎

支气管肺念珠菌病

表现为阵发性刺激性咳嗽，咳多量似白泡沫塑料状稀痰，偶带血丝，随病情进展，痰黏稠。亦可出现气短，尤其夜间较重。

肺部念珠菌病

表现为畏寒、高热，咳白色泡沫样黏痰，有酵臭味，痰或呈胶冻状，有时咯血，临床似急性细菌性肺炎。

侵袭性肺曲霉病

最常见的肺曲霉菌病类型，症状以干咳、胸痛常见，部分患者有咯血。病变广泛时出现气急和呼吸困难，甚至呼吸衰竭。

气管支气管曲霉病

常见症状为频繁咳嗽、胸痛、发热和咯血。

慢性坏死性肺曲霉病

也称半侵袭性肺曲霉病，表现为长期呼吸道症状。

曲霉肿

又称曲菌球，可有刺激性咳嗽，常反复咯血，甚至发生威胁生命的大咯血。

变应性支气管肺曲霉病

患者可出现喘息、畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黄色脓痰，偶带血。

肺隐球菌病

临床症状轻重不一，可毫无症状。轻者可有发热、干咳，偶有少量咯血、乏力、体重减轻，重症患者有气急和低氧血症。

肺孢子菌肺炎

初期大多有食欲下降、腹泻、低热、体重减轻，后逐渐出现干咳、气急，并呈进行性加重，发生呼吸困难、鼻翼扇动和发绀。

脓胸

由于病菌侵入肺部后，产生脓性渗出液，形成化脓感染导致脓胸。主要表现为高热不退、呼吸困难加重、呼吸音减弱，治疗方法主要有抗感染治疗、胸腔闭式引流等。

脓气胸

是由于肺脏边缘的脓肿破裂，并与肺泡或者小支气管相通，造成脓气胸。主要表现为呼吸困难突然加重、剧烈咳嗽、烦躁不安、呼吸音减弱或消失，主要以抗感染治疗、胸腔闭式引流等治疗方法为主。

肺大疱

由于肺泡结构受损，肺泡扩大、破裂形成肺大疱。体积小者无症状、体积较大者可引起呼吸困难。无症状者不需治疗，有症状者需要进行引流等治疗。

感染性休克

一般由严重的败血症或毒血症引起，老年人多见，也见于青壮年。发病急骤伴高热，但也有体温不升高者。可以出现血压下降，甚至测不到，脉搏细或不可触及，以及呼吸急促、口唇及肢体发绀、皮肤湿冷、四肢厥冷、多汗、表情淡漠、烦躁不安，甚至昏迷。

心肌炎

因严重中毒引起，表现为心脏扩大、奔马律、心动过速等，肺炎控制后可逐渐恢复。

菌血症

细菌从肺部进入血液，引起其他器官感染，可能会导致器官衰竭。

肺炎是较为常见的感染性疾病，一旦出现相关症状，需要及时就医治疗，以免导致病情发展，迁延不愈而引起较为严重的并发症。

• 在体检或其他情况下发现肺炎，无症状者可进一步检查，并给予对应的治疗方案。

• 如果出现呼吸困难、胸痛、持续发热、持续咳嗽，应及时到医院就诊。尤其是年龄超过65岁的老人或者2岁以下的儿童，有潜在健康状况或免疫系统功能减弱的人群，更应尽早就医。

• 有呼吸道症状者，优先到呼吸内科、感染科就诊。

• 出现高热、呼吸困难者，可到急诊科就诊。

• 若是儿童或老年人，可到儿科或老年病科就诊。

• 病情较重者，可到重症医学科就诊。
  

• 因为什么来就诊的？

• 持续多长时间了？

• 目前都有什么症状？(如咳嗽、咳痰、气促等)

• 是否有以下症状？(如高热不退、呼吸困难等症状)

• 是否存在以下诱因？(如淋雨、劳累、酗酒等)

• 是否服用过药物或进行了何种治疗？

• 既往有无其他的病史？

• 是否有药物过敏史？
  

医生询问患者的病史并进行体检，包括用听诊器听诊肺部，检查是否存在干、湿啰音。如果怀疑有肺炎，则需进行下一步检查。

血细胞分析

又称血常规，细菌性肺炎患者可出现白细胞计数升高，中性粒细胞计数及比例升高，白细胞升高程度可以反映出炎症的严重程度。

C反应蛋白及降钙素原

细菌感染时，血清C-反应蛋白、降钙素原明显升高。非细菌性感染时，升高不明显。

动脉血气分析

对于有其他慢性疾病合并症的患者，呼吸频率加快或者高龄的患者，必要时可进行动脉血气分析，以了解动脉氧含量及酸碱平衡状态。

病原学检查

包括痰细菌、真菌及抗酸杆菌检测等，通过对患者咳出的痰液进行检查可以了解患者肺炎的类型，可为治疗提供依据。

影像学检查

胸部计算机断层成像CT或者胸部X线，可明确病变位置、严重程度。抗感染治疗后，可通过影像学检查观察治疗是否有效，检测病情恢复程度，也可用于鉴别诊断。

确诊依据

目前并没有单纯的肺炎诊断标准，但有社区性获得性肺炎的诊断标准：

• 临床上有咳嗽、咳痰、发热、胸闷的症状；

• 查体伴或不伴啰音，或者有管状呼吸；

• 白细胞大于10×10^9/L或者小于4×10^9/L；

• 影像学的片子上有大片浸润影；

• 除外能够引起发热、咳嗽、咳痰的疾病之后才诊断为肺炎。
  

肺结核

多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀、消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌，一般抗菌治疗无效。可通过症状表现与影像学检查与肺炎相鉴别。

肺癌

多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝，血白细胞计数不高。但肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗炎症消退后肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若抗生素治疗后肺部炎症不见消散，或消散后于同一部位再次出现肺炎，应密切随访。可通过CT、MRI、纤维支气管镜和痰液脱落细胞等检查，与肺炎相鉴别。

肺血栓栓塞症

多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症，D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气、灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。

肺炎的治疗主要包括抗感染治疗、抗病毒治疗、对症治疗和一般支持治疗等，具体需要根据患者病情进行选择。

抗感染治疗

• 社区获得性肺炎患者常用青霉素类，如阿莫西林、克拉维酸钾，还有大环内酯类药物，如红霉素或四环素类抗生素，如多西环素治疗。

• 耐药肺炎链球菌可使用呼吸氟喹诺酮类药物，如莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星治疗。

• 医院获得性肺炎常用第二、三代头抱菌素，以及β-内酰胺类、β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类药物。

• 重症肺炎首先应选择广谱的强力抗生素，并应足量、联合用药。

抗病毒治疗

病毒性肺炎需要根据病毒类型选择不同的药物治疗，如流感病毒应用奥司他韦，而巨细胞病毒感染可应用更昔洛韦药物治疗。合并细菌感染时，可根据感染类型选择合适的抗生素。

肺炎多无需手术治疗。

氧疗与呼吸支持

存在低氧血症及高碳酸血症患者，需要通过导管或面罩吸氧，调整给氧浓度，维持血氧饱和度。

咳嗽、咳痰的处理

对于以干咳为主的患者，可酌情使用镇咳药物，如甘草片。痰量多或有脓痰时，可予祛痰药物，如氨溴索，也可使用气道雾化治疗促进排痰。部分患者应用此类药物可能出现心律失常，少数患者可能出现荨麻疹、胃肠道不适。

发热的处理

对于发热的患者，可采用物理降温，或使用退热药物，如布洛芬、洛索洛芬等。但退热药物可造成患者大量出汗，并增加消化道出血的风险。

绝大多数由感染引起的肺炎都可以在抗感染治疗下治愈，非感染因素导致的肺炎可以在去除病因后治愈。

肺炎患者治愈后可恢复正常生活，不会影响自然寿命。

肺炎患者应根据医嘱规律服药，出现症状应及时就医。治疗1个月后复查血常规、C反应蛋白及降钙素原，1~3个月复查肺部影像学检查。

肺炎患者会有咳嗽、气喘和胸痛等症状，不宜食用辛辣刺激性食物，以免加重症状，宜食用清淡、易消化、高营养的食物，以增强身体抗病能力。

• 痊愈前应尽量避免进食冰冷的食物，如雪糕、冰水等，并禁止饮酒。

• 食物最好富含热量、蛋白质，如鸡蛋、鱼肉等，但是要饮食清淡。

• 多吃水果，如苹果、橙子等，多吃蔬菜，如菠菜、白菜等，以保证维生素C的摄入，有利于疾病恢复。

• 避免食用辛辣刺激性食物，以及饮用咖啡、浓茶等饮品。
  

在治疗期间对患者进行相应的护理，如高热护理、用药护理等，可促进患者舒适度，还有助于降低肺炎并发症的发生率，提高日常生活质量。

休息与环境

高热病人应卧床休息，以减少氧耗量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状。病室应尽可能保持安静并维持适宜的温、湿度。

高热护理

可采用温水擦浴、冰袋、冰帽等物理降温措施，以逐渐降温为宜，防止虚脱。病人大汗时，及时协助擦拭和更换衣服，避免受凉。

口腔护理

做好口腔护理，鼓励病人经常漱口，口唇疱疹者局部涂抗病毒软膏，防止继发感染。

用药护理

遵医嘱按疗程用药，并注意观察疗效和不良反应。一旦出现严重不良反应，应及时告知医生。

• 关注是否出现咳嗽、咳痰等呼吸道症状，出现时需要及时就医。

• 出现发热者需规律测量体温。

• 若合并其他疾病，如糖尿病患者合并肺炎易出现高血糖症状，需要密切监测血糖，根据血糖情况增减降糖药物。高血压患者可出现血压不稳定，应适当增加血压测量次数，根据血压情况调整降压药物。
  

对于重症肺炎患者给予心理疏导，鼓励患者保持积极、乐观、健康的良好心态，消除患者的恐惧感、忧虑感、孤独寂寞无助感、愤怒感等，更利于疾病的治疗和恢复。

老年人及儿童往往缺乏肺炎的典型临床表现，可无发热和咳嗽，全身症状较为突出，如精神神志改变、食欲下降、反应迟缓等。应引起患者及家属的注意，及时就医。

肺炎是可以预防的呼吸系统疾病，建立良好的生活习惯、避免诱因、接种疫苗等，均有利于预防疾病发生或避免疾病进一步加重。

• 加强体育锻炼，增强体质，减少危险因素，如吸烟、酗酒等，要经常开窗通风，保持空气流通。

• 流感高发季节避免长期处于人口密集区域，有咳嗽、喷嚏时，需要戴口罩或用纸巾、衣物遮挡口鼻。

• 注意个人卫生，饭前便后应该勤洗手，减少细菌病毒感染的几率。

• 年龄大于65岁者可注射流感疫苗，对年龄大于65岁或不足65岁，但有心血管疾病、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者，可注射肺炎疫苗。