胆汁性肝硬化是指胆汁淤积所致的肝硬化，任何原因引起肝内、外胆道梗阻，持续胆汁淤积，皆可发展为胆汁性肝硬化。高浓度的胆酸、胆红素对肝细胞的毒性作用，可使肝细胞变性、坏死、纤维化，进而发展为肝硬化。肝硬化以肝脏慢性炎症、弥漫性纤维化、假小叶、再生结节和肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能减退为临床特征。病人常因并发食管胃底静脉曲张出血、肝性脑病、肝肾综合征、门静脉血栓等多器官功能慢性衰竭而死亡。

原发性胆汁性肝硬化

其发病机制尚不完全清楚，可能与遗传背景及环境等因素相互作用所导致的异常自身免疫反应有关。原发性胆汁性肝硬化多见于中老年女性，最常见的临床表现为乏力和皮肤瘙痒。其病理特点为进行性、非化脓性、破坏性肝内小胆管炎，最终可发展至肝硬化。血清抗线粒体抗体阳性，特别是抗线粒体抗体-M2亚型阳性对本病诊断具有很高的敏感性和特异性。

继发性胆汁性肝硬化

由各种原因引起的肝外胆道梗阻，持续胆汁淤积，病程进展较快，不及时治疗会继发肝衰竭或继发性感染。

原发性胆汁性肝硬化的病因不明，是一种自身免疫性疾病，考虑与遗传和环境的相互作用相关。继发性胆汁性肝硬化多与各种原因形成的肝外胆管梗阻有关。

原发性胆汁性肝硬化

自身免疫反应，自身抗原和抗体结合后形成的免疫复合物，可引起免疫损伤、破坏胆管上皮、发生变性坏死、导致胆汁淤积，继而纤维组织增生，分隔肝小叶导致肝硬化。

继发性胆汁性肝硬化

• 胆管结石、狭窄、炎症，长期反复发作的胆管结石引起胆道阻塞、胆汁淤滞，感染造成胆管壁黏膜充血、水肿，加重胆管梗阻；反复胆管炎使管壁纤维化并增厚、狭窄，近端胆管扩张等。长期胆汁淤积可致肝细胞坏死及胆源性肝脓肿，反复感染和肝损害可进展为胆汁性肝硬化。

• 胆道系统肿瘤，如胆管癌、胰头癌等均可导致胆道梗阻，出现进行性加重的胆汁淤积、黄疸，病程较长时可导致肝细胞变性、坏死、纤维化。

感染

病毒和细菌感染可使机体免疫力异常，易诱发自身免疫反应，导致原发性胆汁性肝硬化。

药物及化学物品刺激

长期口服中药、避孕药、进行雌激素替代疗法，滥用抗生素及化妆品、指甲油等化学物质的刺激，均有可能诱发胆汁性肝硬化。

原发性胆汁性肝硬化多见于中老年女性，呈全球性分布，可发生于所有的种族和民族。文献报道本病的年发病率为0.33/10万~5.8/10万，患病率为1.91/10万~40.2/10万，其中北美和北欧国家发病率最高。不同文献报道的发病率及患病率有明显差异，这可能与种族差别、研究年代不同及流调设计和医疗水平差异等多种因素有关。以往认为原发性胆汁性肝硬化在我国极为少见，然而随着对本病的认识不断加深，以及抗线粒体抗体检测的逐渐普及，文献报道的原发性胆汁性肝硬化病例数呈快速上升趋势。

中年女性

中年女性性激素水平波动较大，可导致免疫系统紊乱，容易出现自身免疫反应，导致原发性自身免疫性肝硬化。

有胆汁性肝硬化家族史者

自身免疫性肝硬化具有遗传易感性，通常父母有此疾病者会增加肝硬化发生几率。

胆道系统结石和肿瘤患者

这类患者容易出现胆管梗阻，长此以往可出现胆汁淤积、胆管结构破坏、压力增大，造成肝损伤。

原发性胆汁肝硬化一般有无症状期和症状期：

无症状期

原发性胆汁性肝硬化(PBC)进展缓慢，出现症状前血清抗线粒体抗体(AMA)阳性可能已存在多年。病人可因查体发现血清碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶升高，经进一步检测血清抗线粒体抗体(AMA)和肝活检明确诊断。此期亦被称作无症状性原发性胆汁性肝硬化。

症状期

乏力和皮肤瘙痒是最早出现的症状，也是最常见的症状。其他临床表现有程度不等的淤胆、肝大、脾大、皮肤色素沉着等。少数病人出现吸收不良及其他与淤胆相关的临床表现，如骨质疏松、骨软化、夜盲症等。晚期发展为肝硬化，临床表现与其他原因的肝硬化相同。

继发性胆汁性肝硬化一般会有以下症状：

• 高胆红素和高胆汁酸血症的表现黄疸、皮肤瘙痒(通常认为系血中胆汁酸增加，刺激末梢神经所致)、缓脉(血中胆汁酸对心肌的作用及胆管内压增高反射性引起)、尿色加深(可深至豆油样)。

• 肠道内缺乏胆汁的表现粪便颜色变浅，甚时可如陶土色；由于肠内缺乏胆盐，脂肪的乳化和吸收障碍可引起脂肪泻，脂肪泻可导致大量营养物质丧失而出现营养不良，特别是脂溶性维生素(维生素A、维生素D、维生素K和维生素E)和钙的吸收障碍，而出现皮肤黏膜出血、骨质软化、疏松甚至牙齿松动脱落或骨折，夜盲及皮肤粗糙等。

• 肝脾肿大、长期的胆道梗阻、血清脂类总量和胆固醇持续增高、眼内眦等处可见大多为扁平、软而明显的黄色隆起，称之为黄疣。后期肝衰竭、胆固醇合成障碍，黄疣可缩小或消失。长期的胆汁淤积，尤以肝胆管完全阻塞者，肝大呈深绿色，表面光滑呈不规则细颗粒状，质硬韧；脾大，并可伴有门静脉高压及肝功能不全或衰竭。

• 原发病及其他并发症的表现胆绞痛和发热等。

乏力

乏力是原发性胆汁性肝硬化最常见的症状，可见于40%~80%的患者，可表现为嗜睡、倦怠、正常工作能力丧失、社会活动兴趣缺乏和注意力不集中等，从而导致生活质量的降低。

瘙痒

瘙痒可见于20%~70%的原发性胆汁性肝硬化患者，约75%的患者在诊断前即存在皮肤瘙痒，可表现为局部或全身瘙痒，通常于晚间卧床后较重，或因接触羊毛、其他纤维制品、受热或怀孕而加重。

门静脉高压

疾病后期可发生肝硬化和门静脉高压的一系列并发症，如腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血以及肝性脑病等。门静脉高压也可见于疾病早期，甚至在肝硬化发生之前就可出现门静脉高压症，其发病机制可能与门静脉末支静脉闭塞消失所导致的结节再生性增生有关。

肝功能减退

• 消化吸收不良，食欲减退、恶心、腹胀，餐后加重，荤食后易腹泻，多与门静脉高压时胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌群失调等有关。

• 营养不良，一般情况较差，消瘦、乏力、精神不振，甚至因衰弱而卧床不起，病人皮肤干枯或水肿。

• 黄疸，皮肤巩膜黄染、尿色深，肝细胞进行性或广泛坏死及肝衰竭时，黄疸持续加重，多系肝细胞性黄疸。

• 出血和贫血，常有鼻腔、牙龈出血及皮肤黏膜瘀点瘀斑和消化道出血等，与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关。

• 内分泌失调，男性病人常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性有月经失调、闭经、不孕等症状。蜘蛛痣及肝掌的出现，均与雌激素增多有关。

黄疸

胆汁淤积性黄疸可由胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤等阻塞所引起。由于胆道阻塞，阻塞上方胆管内压力升高，胆管扩张，致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流入血。此外，胆汁淤积性黄疸一般皮肤黏膜呈暗黄色，胆道完全阻塞者颜色呈深黄色，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过缓、尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。

腹痛

腹痛发生于剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作或持续性疼痛，伴阵发性加剧，可向右肩背部放射伴恶心、呕吐，常在进食油腻食物后诱发。

寒战、发热

胆管梗阻后胆管内压升高，常继发感染，细菌和毒素可经毛细胆管经肝窦逆流入血，发生胆源性肝脓肿、脓毒血症、感染性休克、弥散性血管内凝血(DIC)等，一般主要表现为弛张热，体温可高达到39℃~40℃。

肝性面容

由于长期的肝硬化导致患者出现面部色泽变暗、脸色发黑、没有光泽弹性差、皮肤干燥、粗糙等一系列表现。

上消化道出血

食管胃底静脉曲张出血、门静脉高压为主要原因，临床表现为突发大量呕血或柏油样便，严重者致出血性休克。消化性溃疡、门静脉高压使胃黏膜静脉回流缓慢，屏障功能受损易发生胃十二指肠溃疡甚至出血。门静脉高压性胃肠病、门静脉属支血管增殖、毛细血管扩张、管壁缺陷、广泛渗血。门静脉高压性胃病多为反复或持续少量呕血及黑便；门静脉高压性肠病常呈反复黑便或便血。

肝性脑病

指在肝硬化基础上因肝功能不全和(或)门体分流引起的以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，约50%肝硬化病人有脑水肿，病程长者大脑皮质变薄，神经元及神经纤维减少。

门静脉血栓或海绵样变

因门静脉血流淤滞，门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉血栓形成，肝脏供血减少，加速肝衰竭；原本肝内型门静脉高压延伸为肝前性门静脉高压，当血栓扩展到肠系膜上静脉，肠管显著淤血，小肠功能逐渐衰退，该并发症较常见，尤其是脾切除术后，门静脉、脾静脉栓塞率可高达25%。

电解质和酸碱平衡紊乱

长期钾摄人不足及利尿、大量放腹腔积液、腹泻和继发性醛固酮增多均是导致电解质紊乱的常见原因。持续重度低钾血症易引起肝肾综合征，预后差。

肝肾综合征

病人肾脏无实质性病变，由于严重门静脉高压，内脏高动力循环使体循环血流量明显减少；多种扩血管物质如前列腺素、一氧化氮、胰高血糖素、心房利钠肽、内毒素和降钙素基因相关肽等不能被肝脏灭活，引起体循环血管床扩张；大量腹腔积液引起腹腔内压明显升高，均可减少肾脏血流尤其是肾皮质灌注不足，出现肾衰竭。临床主要表现为少尿、无尿及氮质血症，80%的急进型病人约于2周内死亡。缓进型临床较多见，常呈难治性腹腔积液，衰竭病程缓慢，可在数个月内保持稳定状态，常在各种诱因作用下转为急进型而死亡。

肝肺综合征

在肝硬化基础上，排除原发心肺疾病后，出现呼吸困难及缺氧体征如发绀和杵状指(趾)，这与肺内血管扩张和动脉血氧合功能障碍有关，预后较差。

原发性肝癌

肝硬化是肝癌发生的重要因素。本病多见于中年男性，男女之比约为3:1。起病隐匿，早期缺乏典型症状。临床症状明显者，病情大多已进入中晚期。本病常在肝硬化的基础上发生，或者以转移病灶症状为首发表现，此时临床容易漏诊或误诊，应予注意。

胆汁性肝硬化容易引起较为严重的并发症，因此一旦出现黄疸、发力、发热等症状考虑该病时需要及时就医。

• 如果出现胆汁淤积、乏力、瘙痒，建议及时就医检查，除外原发性胆汁性肝硬化可能。

• 如果出现腹痛、黄疸、发热症状时，考虑胆道梗阻所致继发性胆汁性肝硬化，应立即就诊。

• 当患者出现肝性脑病的症状时，如昏迷、嗜睡或者休克等症状时应该立即就医。

• 大多患者优先考虑去消化内科就诊。

• 若患者出现其他严重不适反应或并发症，如原发性肝癌、胆石症等，有手术指征时可到肝胆外科就诊。

• 以前是否注射过乙肝疫苗？

• 皮肤瘙痒、乏力和消化不良是间歇性还是持续的？

• 是否有以下症状？(如黄疸、贫血、营养不良、腹腔积液、蜘蛛痣、肝掌等症状)

• 既往有无其他的病史？

• 自己在家有无自行服用过保肝药？

肝功能检查

碱性磷酸酶是本病最突出的生物化学异常，96%的患者可有碱性磷酸酶升高，通常较正常水平升高2~10倍，且可见于疾病的早期及无症状患者。血清谷酰转肽酶亦可升高，但易受酒精、药物及肥胖等因素的影响。谷丙转氨酶和谷草转氨酶通常为正常或轻至中度升高，一般不超过5倍正常值上限，如果患者的血清转氨酶水平明显升高，则需进一步检查以除外其他病因。

自身抗体检查

血清抗线粒体抗体是诊断原发性胆汁性肝硬化的特异性指标，尤其是抗线粒体抗体M2亚型的阳性率为90%~95%。但抗线粒体抗体阳性也可见于其他疾病，如自身免疫性肝炎患者或其他病因所致的急性肝功能衰竭(通常一过性阳性)。

血清免疫球蛋白M(IgM)检查

IgM升高是原发性胆汁性肝硬化的实验室特征之一，可有2~5倍的升高，甚至更高。但是IgM升高亦可见于其他多种疾病，包括自身免疫性疾病、感染性疾病等，因此缺乏诊断特异性。

腹部超声检查

腹部超声检查一般可以帮助患者排除脂肪肝的可能，以及可以观察病变是否累计其他部位。

磁共振胰胆管成像

如果诊断不确定，尤其是抗线粒体抗体阴性、短期内胆红素明显升高或者超声检查结果可疑者，可行磁共振胰胆管成像，以除外原发性硬化性胆管炎或者其他大胆管病变。

肝组织活检

抗线粒体抗体阳性并且具有典型临床表现和生物化学异常的患者，肝活组织检查对诊断并非必须。但是，对于抗线粒体抗体阴性者，或者转氨酶异常升高的患者，需行肝穿刺活组织病理学检查，以除外非酒精性脂肪性肝炎等疾病。此外，肝组织病理学检查有助于疾病的分期及预后的判断。

血常规

可以通过观察血液中的中性粒细胞或者其他细胞来观察患者是否存下病毒或者细菌的感染。

体格检查

可以观察患者身体部位是否出现了蜘蛛痣的情况，手掌部位是否存在肝掌，同时可以通过按压小腿部位观察是否存在水肿的情况。

原发性胆汁性肝硬化

以中年女性为主，其主要临床表现为乏力、皮肤瘙痒、黄疸、骨质疏松和脂溶性维生素缺乏，可伴有多种自身免疫性疾病，但也有很多患者无明显临床症状。

生物化学检查

碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)明显升高最常见；碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)可轻度升高。

免疫学检查

免疫球蛋白升高以IgM为主，抗线粒体抗体阳性是最具诊断价值的实验室检查，其中以第2型(抗线粒体抗体-M2)最具特异性。

影像学检查

对所有胆汁淤积患者均应进行肝胆系统的超声检查；超声提示胆管系统正常且抗线粒体抗体阳性的患者，可诊断原发性胆汁性肝硬化。

肝活组织病理学检查

抗线粒体抗体阴性者需进行肝活组织病理学检查才能确定诊断。

继发性胆汁性肝硬化

• 有肝内外胆管梗阻的病史及相关临床症状，如腹痛、黄疸等，病史较长。

• 生化检查提示肝酶、胆红素升高。

• 影像学检查腹部超声显示胆汁淤积，或胆石呈强回声，后方可见声影，并随体位移动。CT、MRI和磁共振胰胆管成像显示结石。磁共振胰胆管成像也是常用的检查方法；或通过胰胆管逆行造影发现原发病灶。

自身免疫性肝炎

由机体对肝细胞产生自身抗体及T细胞介导的自身免疫应答所致，女性多发，男女比例为1:4，好发于30~50岁。大部分病人起病缓慢，轻者甚至无症状，病变活动时有乏力、腹胀、食欲缺乏、痛痒、黄疸等症状。早期肝大伴压痛，常有脾大、蜘蛛痣等，约25%病人可有急性发作过程，常有肝外表现，肝功能检查常呈轻到中度升高。病理学检查界面性肝炎、汇管区和小叶淋巴浆细胞浸润、肝细胞玫瑰样花环以及淋巴细胞对肝细胞的穿透现象。

原发性肝癌

肝癌是源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，起病隐匿，早期缺乏典型症状，临床症状明显者病情大多已进入中晚期。黄疸一般出现在肝癌晚期，多为阻塞性黄疸，少数为肝细胞性黄疸。前者常因癌肿压迫、侵犯胆管或肝门转移性淋巴结肿大而压迫胆管造成阻塞所致；后者可由于癌组织肝内广泛浸润或合并肝硬化、慢性肝炎引起。

原发性硬化性胆管炎

多以中年男性为主，男女之比为2:1，约50%~70%的病人伴发溃疡性结肠炎。自身免疫性因素、感染、毒素或其他不明的病因入侵并攻击胆管上皮细胞，引起胆管损伤。起病隐匿，15%~55%的病人诊断时无症状，仅在体检时因发现碱性磷酸酶升高，或因炎症性肠病时得以诊断。典型症状为黄疸和瘙痒，其他可有乏力、体重减轻和肝脾大等。33%~85%的病人血清核周型抗中性粒细胞胞浆抗体阳性；50%病人血lgM轻至中度升高、免疫复合物增加、补体C3减少；循环CD8+T细胞绝对数减少，CD4/CD8比值增高。经内镜逆行性胰腺胆管造影是诊断的“金标准”，可见肝内外胆管多灶性、短节段性、环状狭窄，胆管壁僵硬缺乏弹性、似铅管样，狭窄上端的胆管可扩张呈串珠样。

胆汁性肝硬化的治疗原则是促进胆汁分泌，减少细胞毒性作用，并积极改善肝功能、治疗并发症。另外，继发性胆汁性肝硬化还应积极消除病因、解除梗阻，必要时内镜治疗或外科手术治疗，以免病情进一步发展。

• 短期禁食水，进行胃肠减压。

• 静脉给予水、电解质、营养等支持治疗，维持酸碱平衡。

• 重症病出现昏迷或者休克患者应该立即吸氧，监护生命体征。

• 当患者出现水肿情况时应适当利用利尿剂减轻水肿状态。

熊去氧胆酸

熊去氧胆酸主要作用机制为降低胆固醇向胆汁中的分泌、抑制疏水性胆酸的细胞毒作用及其所诱导的细胞凋亡，因而保护胆管细胞和肝细胞。熊去氧胆酸的不良反应较少，主要包括腹泻、胃肠道不适、体质量增加、皮疹和瘙痒加重等。皮肤瘙痒的加重通常是一过性的，且发生率较低。

布地奈德

布地奈德是第二代皮质类固醇激素，口服后90%的药物于肝内首过代谢。在肝脏内被清除前可以高浓度作用于致病淋巴细胞，而避免全身不良反应。

非诺贝特

日本、美国、欧洲以及我国的学者先后报道了非诺贝特在生物化学应答欠佳的原发性胆汁性肝硬化中的应用，联合用药与单药相比在不良反应的发生上无统计学差异。

奥贝胆酸

奥贝胆酸是法尼酯X受体激动剂，有皮肤瘙痒和高密度胆固醇降低等不良反应。

利福平

利福平可作为瘙痒症的二线治疗药物，因为潜在的肝毒性，在初次使用后(药物开始后6和12周)和剂量增加后监测肝脏血清学指标，如果观察到肝毒性，应停药。

• 肝移植是治疗终末期胆汁性肝硬化唯一有效的方式，患者肝移植的基本指征即预计存活时间少于1年。其主要条件包括顽固性腹水、自发性腹膜炎、反复食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝细胞癌，或难以控制的乏力、瘙痒或其他症状造成生活质量严重下降等。

• 当患者出现胃底食管破裂时应该立即止血，可使用胃镜进行镜下止血治疗。

胆汁性肝硬化一般不能治愈，治疗主要以延缓疾病进展，改善生活质量有关。

原发性胆汁性肝硬化预后差异很大，有症状者平均生存期为10~15年。出现食管胃底静脉曲张者3年生存率仅为60%，长期胆道梗阻所致继发性胆汁性肝硬化，其预后与原发病的治疗效果有关。

胆汁性肝硬化患者应定期1~3月复查肝功能、腹部超声等，了解病情进展及治疗效果。

胆汁性肝硬化患者应做好饮食调理，促进患者症状好转，均衡各种营养物质，合理控制总热量，忌食辛辣、油腻、粗糙食物，以清淡、易消化为主。另外，如果患者合并其他并发症，应适当调整饮食方案。

• 尽可能保证热能供应，避免低血糖。

• 补充各种维生素，多吃蔬菜水果。

• 严格禁酒，以减轻肝脏代谢负担，避免肝毒性损伤。

• 对已有食管胃底静脉曲张者，进食不宜过快、过多，食物不宜过于辛辣和粗糙，在进食带骨的肉类时，应注意避免吞下刺或骨。

• 食物应以易消化、产气少的粮食为主，持续少量蛋白及脂肪食物，调味不宜过于辛辣。

• 合并上消化道出血的患者应禁食。

胆汁性肝硬化患者的护理主要是注意休息、规律用药、定期复查相关指标，病情稳定者每3~6个月应进行医疗随访，进行相关的实验室检测和超声、CT及MRI检查。有轻微肝性脑病病人的反应力较低，不宜驾车及高空作业。

规律用药

了解熊去氧胆酸及保肝药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，遵医嘱正确服用。

注意休息

不宜进行重体力活动及高强度体育锻炼，代偿期病人可从事轻体力劳动，失代偿期病人应多卧床休息，保持情绪稳定，减轻心理压力。

避免感染

居室应通风，养成良好的个人卫生习惯，避免着凉及不洁饮食，如术后患者应保持患者伤口干燥、清洁避免二次感染。

注意关注发热、黄疸、发力等症状有无改善，无加重或改善不明显需要及时复诊检查肝功能、腹部超声，了解治疗效果及病情进展状况。

熊去氧胆酸胶囊必须在医生监督下使用。

胆汁性肝硬化的预防主要是积极治疗原发病，消除诱因，延缓疾病进一步进展及并发症的出现。

• 若患者出现病因不明的肝功能异常，应积极就诊后检查抗线粒体抗体。

• 每天饮食保持恒定，以低盐、低脂肪、少糖、高蛋白为好，不吃辛辣、油腻、油炸、黏硬的食物，勿暴饮暴食，并且要注意饮食卫生，防止腹泻。

• 肝硬化患者还应常规完善胃镜检查，以除外食管胃底静脉曲张的可能，以免发生急性上消化道出血，引起休克危及生命。

• 保持良好的运动习惯和心态，尽量避免饮酒。