血管性痴呆的临床表现和治疗

动脉硬化是一种因动脉管壁增生、退行性改变导致全身各器官系统发生功能异常的疾病。脑动脉硬化是全身动脉硬化的一部分，血管性痴呆(VaD)系指由于脑动脉的粥样硬化、微小动脉玻璃样变所引起的慢性、进行性脑机能障碍、精神障碍和局灶性损害等慢性脑病征群，故不包括其它急性脑血循环障碍性疾病。　　脑动脉硬化症在神经系统病变中属常见多发病之一，在西方国家发病率和死亡率一直较高。这些年随着大众生活水平提高、饮食习惯、生活习惯的改变，导致我国人群中发病率也有逐年增高的趋势，而且发病年龄随之提前，成为值得关注的问题。　　通过大量实验、病理解剖和临床生化研究、动脉硬化的产生与如下因素有关：　　1、高血压因素：高血压可对血管壁造成机械性损伤，影响管壁的渗透性和营养状况，特别在血液动力因素最明显的血管部位，如颈动脉窦、颈内动脉和颈外动脉的分叉处、颈内动脉虹吸部、大脑中动脉及大脑前动脉分支、基底动脉、交通动脉均系血管壁粥样硬化和机械损伤的好发部位。　　2、吸烟：香烟中含有大量尼古丁（烟碱），具有升高肾上腺素，促进血小板聚集和内皮细胞收缩，造成小动脉因缺氧、代谢障碍而形成粥样硬化的作用，故成为动脉硬化不可忽视的因素。　　3、高脂血症：临床上指的高脂血症是高甘油三酯和高胆固醇血症。患高脂血症的原因较复杂，与饮食构成、摄取量、体内脂代谢水平、血浆脂蛋白组成（如高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等）有关。据研究血中低密度脂蛋白可以通过血管内皮间隙进入内膜下层、长期停滞于内皮下而形成动脉粥样硬化病灶，在动脉硬化进展期，胆固醇的参与可加速动脉硬化的出现。　　4、精神、心理因素：长期由于社会、经济、家庭或工作等原因造成的精神、心理负担过重以及生活不规律等，均可引起血管痉挛、血压升高、代谢紊乱，加速或加重动脉硬化的形成。此外遗传、糖尿病、中毒、感染等因素在动脉硬化的不同时期都有一定作用。　　动脉硬化一旦形成，主要影响到神经细胞的代谢过程，并进一步影响神经生物电信号的传递和高级神经活动。在长期血供应不足和缺氧情况下，中枢神经组织普遍存在不同程度的萎缩，故在脑动脉硬化的中晚期，患者会出现脑器质性精神症状和痴呆的表现。　　一、临床表现　　由于患者脑小动脉普遍有管壁增厚和管腔狭窄，并产生脑的微栓塞，故经常可出现短暂性脑缺血发作（TIA），遗留下神经系统的局灶体征如偏瘫、失语；而血管性痴呆多发生于50岁左右，男女均可发病，具体表现为患者智能减退日趋严重，记忆力下降，有时可表现出Korsakoff综合征的症状。注意力常难集中，理解力和判断力亦呈进行性减退，对日常工作兴趣、爱好均逐渐消失。随着病情进展，思维联想出现困难，甚至不连贯，语言表达罗嗦、逻辑性变差。情感障碍和情绪反常亦是患者的另一特征，部分患者可出现明显的忧郁、焦虑、恐惧及疑病、尚有幼稚、欣快及强哭强笑。有些患者可出现冲动、攻击行为。症状时轻时重，波动起伏，自知力和人格在早、中期仍能保持完整，因此有“血管相关认知功能障碍（VCI）”之称。而老年性精神病在早期即有人格破裂，这一点可与前者相鉴别。由于病变可以对某一脑叶造成明显破坏，故在上述临床表现的基础上还可出现额叶症候群、顶叶症候群及小脑症候群。少数患者因基底节受累而出现锥体外系的症状，如静止性震颤、肌张力增高等。　　二、辅助检查　　高脂血患者容易产生脑动脉硬化症，而且动脉硬化的程度比较重，故凡诊断血管性痴呆的患者均需做这项检查。一般患者血清中胆固醇>6.0mmol/L、甘油三酯>1.2mmol/L、HDL<2.2mmol ldl="">5.8mmol/L。从形态学上看，CT或MRI可表现出对称性脑萎缩征象，脑室系统常呈对称性扩大。此外尚有符合血管分布的腔隙或片状脑梗死灶，皮质下白质常有在脑室周围出现的变性改变，也称为Bingswanger白质脑病。经颅多普勒（TCD）常显示血流量下降，血流速增快，血管弹力减退或狭窄的波型。脑电图检查在早期多属正常，当病情加重时α节律才有慢化趋势，额区开始出现较多的θ波或低幅波。当痴呆进一步出现时，α节律减少或消失，θ波及δ波弥漫增多。　　三、治疗与预后　　脑动脉硬化是一种多因素的慢性退行性疾病，其显着特点就是缓慢隐匿地发展，长期无临床症状，一旦患者出现症状就诊，往往病情已发展到一定程度。据文献报道，成人在20岁左右即可发生动脉硬化，到40岁后才逐渐明显严重起来。因此，对动脉硬化的预防应从青年期开始，而不是许多人按传统习惯认为的那样从中老年开始。科学的预防应该是从青少年开始就培养良好的生活习惯，加强体育锻炼，注意脑力劳动和体力劳动和完美结合，保持乐观向上的心情，不吸烟，不酗酒。避免接触有害的理化因素，合理摄入饮食，控制体重，就能有效地防止动脉硬化的过早发生。　　如果已有动脉硬化的发生和痴呆形成，除采取上述措施外，还需要一定的药物控制。　　（1）降脂类药物：降脂类药物目前种类很多，有降胆固醇效果较好的他汀类药物、烟酸、亚油酸制剂等，有降甘油三酯疗效不错的非诺贝特、多烯康乙酯胶囊等；也有控制胆固醇疗效较佳的他汀类制剂，如普伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀等。亦有中药制剂脂必妥。这些药的起效时间长短不一，有一些药停用后血脂会反弹增高，故在使用时需要综合考虑是否长期应用或针对某些成分选择，否则达不到预期效果。一般非诺贝特250mg 1日1次，饭后服为宜；脉通1丸1日3次，他汀类10-20mg  1日1次，脂必妥0.1-0.2  1日3次；或烟酸0.5-1.5  1日3次。　　（2）改善脑代谢药物：对早期智力减退者，可给奥拉西坦400mg 1日3次、尼莫同30mg 1日3次，尼麦角林制剂培磊能2.5mg 1日2次，盐酸甲氯芬酯 100-200mg1日3次。　　（3）对抗某些精神症状的药物：对于患者有幻觉妄想、精神分裂状态、思维障碍等，可选氯丙嗪200-800mg/日、奋乃静10-80mg/日、氯氮平100-400mg/日，选用这些药的同时应加服安坦6mg/日以对抗锥体外系的副作用如震颤、肌张力增高、运动障碍、流涎等，但相比之下氯氮平的锥体外系症状更轻一些。由于此类药的体内半衰期长，在服药方式上也改变一日多投的做法而提倡日服1-2次，其作用相当且更加方便。针对患者有焦虑紧张、消极抑郁、睡眠困难等症状可选泰尔登、抗抑郁治疗药SSRI类及安定类，如泰尔登25-100mg 1日2次，氟西汀或帕罗西汀10-20mg  1日1次，罗拉0.5-1mg 1日2次；如果患者主要表现为淡漠、退缩、木僵、违拗则可选三氟拉嗪、氟奋乃静、舒必利等；一般三氟拉嗪5-20mg 1日2次、氟奋乃静2-10mg 1日3次，舒必利50-400mg 1日2次等。　　（4）其它治疗：通过一些使神经体液功能正常化的措施和手段亦可调节代谢和改善血管系统功能，如气候疗法、空气疗法、水浴、理疗、体疗等，也是值得推荐的手段。　　动脉硬化性脑病一般病情进展缓慢，相比其它脑病来说病程较长，临床症状相对较轻，利用药物治疗症状容易得到相应改善。

作者：吕志勤 北京大学第一医院 阅读量： 98602