直肠癌主要与内痔进行鉴别诊断，内痔出血多数是无痛性，鲜红色，并与大便相混，直肠触诊有时候是柔软包块。而直肠癌触诊时可以摸到直肠壁有较硬的占位病变，直肠癌根据患者病史、体格检查和影像学检查不难诊断。痔疮的症状是出现无痛性、间歇性便后出血、便秘、粪便干燥，还有肛门坠感和异物感。

直肠癌还要和息肉鉴别，直肠息肉也会出现大便带血，但一般不会腹胀、腹痛，一般也不会引起全身症状，如乏力、体重下降。直肠触诊时可以摸到质软的肿块，指套可以染血。直肠癌还可以和肛裂鉴别诊断，肛裂出血较为鲜红，量不多，其特点是排便后肛门剧烈疼痛，肛门视诊时可以看到皮肤裂口，尤其可以看到前哨痔，触诊时可以摸到肥大的肛乳头，一般指套没有血。