抗心磷脂综合征和持续存在抗心磷脂抗体如何诊疗-有来医生

杨晓阳
主任医师

海口市人民医院

血液科

抗心磷脂综合征和持续存在抗心磷脂抗体如何诊疗

2023-03-03 09:48阅读：

手机浏览

抗心磷脂综合征(APS)特征是持续存在抗心磷脂抗体(aPL)的情况下，出现静脉或动脉血栓形成和/或妊娠发病。APS可单独发生，也可在系统性红斑狼疮(SLE)或其他系统性自身免疫性疾病的情况下发生。

当持续存在（≥12周）时，这些抗体是APS临床综合征的一个组成部分。如小于3个月，可视为感染或其他急性疾病后的短暂发现。

是否无血栓史的每个患者都需预防血栓（一级预防）未有定论

对于患有aPL但没有血栓形成或APS定义的妊娠发病率的患者，建议不要常规使用抗血栓治疗（阿司匹林或抗凝剂）来预防血栓形成。这包括仅基于产科标准的SLE患者和APS患者。

然而，部分情况可能会选择阿司匹林来预防血栓形成，可降低心血管或结直肠癌的风险，但需承担出血风险略有增加。

学术界与欧洲风湿病学协会联盟（EULAR）指南不同，后者建议低剂量阿司匹林用于高风险aPL患者的初级预防（定义为发现在患有或未患有SLE的个体中，至少间隔12周的2次或多次狼疮抗凝物(LA)，双倍或三倍aPL阳性，或持续高aPL滴度）。根据这些指南，对于具有低风险aPL特征（即分离的aCL抗体或低至中等滴度的抗beta2GPI抗体或暂时阳性aPL）的患者，也可以考虑使用低剂量阿司匹林。但16次国际抗磷脂抗体大会APS治疗趋势工作组建议，应个体化使用低剂量阿司匹林进行一级预防。

小剂量阿司匹林的出血风险低于抗凝剂；一般而言，阿司匹林估计会增加个体基线风险约50%（1.5倍）的出血风险，而大多数其他健康个体的绝对增加相对较小（在10-10岁的儿童中，每1000人增加4至18次颅外出血每年）。

急性血栓的处理

大多数出现血栓事件和疑似抗磷脂综合征(APS)的患者之前没有进行过抗磷脂抗体(aPL)检测。此外，aPL的确认性测试必须在初始测试后至少12周进行。

在疑似APS的个体中，华法林通常优于直接口服抗凝剂(DOAC)，尽管DOAC可以合理地用于特定个体。我们通常根据APS的临床可能性与血栓形成和aPL短暂升高的患者的临床可能性来个体化这些决定。

在患有急性血栓形成但既往没有进行过aPL检测的患者中，以下每一项发现都增加了APS的可能性，并且有利于使用华法林（之前是低分子量肝素[LMWH]）而不是DOAC：

1、高风险aPL特征–高风险特征包括存在LA或双阳性aPL（LA、抗心磷脂[aCL]抗体或抗β2糖蛋白I[抗β2GPI]的任何组合）抗体）或三阳性aPL（所有三个aPL测试），尤其是具有高aCL/anti-beta2GPI滴度的情况[4]。

2、动脉血栓形成（而不是静脉血栓），尤其是在年轻患者中。

3、系统性风湿病，尤其是系统性红斑狼疮（SLE）。

4、产科APS的既往史或与APS有关的妊娠发病率。

以下情景表明APS的可能性较低，并且不考虑应用DOAC。

1、急性疾病，如病毒感染，可导致一过性aPL阳性。

2、静脉血栓栓塞(VTE)的明显诱发因素，例如近期手术（在没有其他可疑APS特征的情况下）。

3、动脉血栓形成个体中存在传统的心血管危险因素。

二级预防

指急性血栓形成事件治疗3-6个月后的时期。到这个时候，患者应该已经进行了确认性抗磷脂抗体(aPL)测试，以证明aPL的持续存在。

对于大多数APS的非妊娠患者，建议使用华法林，而不是直接口服抗凝剂(DOAC)。APS患者，尤其是有动脉事件史的患者，DOAC的效果不如华法林。然而，在少数选定的APS病例中使用DOAC可能是合理的，特别是在具有低风险疾病特征（例如，单一静脉血栓形成和低风险aPL特征）或不能耐受华法林的患者中。低风险aPL定义为中低滴度的分离抗心磷脂(aCL)或抗β2糖蛋白I（抗β2GPI）。在这些情况下，重要的是告知患者现有证据以及DOAC相对于华法林可能降低的益处。

静脉血栓形成

对于VTE患者，建议使用华法林进行抗凝，目标INR为2.5（范围2至3），而不是更高的INR范围，例如3-4。

动脉血栓形成

发生动脉事件（缺血性卒中或心肌梗死）的APS患者的最佳治疗尚不明确，缺乏共识。选项包括标准强度华法林（INR范围2-3）、标准强度华法林加低剂量阿司匹林和高强度华法林（INR>3）。

抗凝持续时间

对于大多数患有APS和血栓事件的个体，建议终生抗凝。这是基于在不使用抗凝剂的情况下复发的可能性很高，以及复发性血栓栓塞事件，尤其是动脉事件的潜在破坏性。在与患者讨论风险和益处后，可以考虑在明确诱发血栓形成的特定APS患者中停止抗凝治疗，尤其是在低滴度aPL的情况下。在抗凝和/或中至高滴度aCL/anti-beta2GPI后LA测试持续阳性的患者中，aPL通常在长期随访期间不会消失。如果考虑停止抗凝，应重复aPL；重复测试的结果不应是唯一决定因素。

其他治疗

缺乏高质量的数据，可用羟氯喹和他汀类药物，对于有APS血液学表现（例如血小板减少症）或血栓性微血管病(TMA)的患者，常使用利妥昔单抗。

充分抗凝后再次发生血栓栓塞

相对罕见。确保华法林按时服用和检测，如INR足够（范围2-3）并且没有其他主要血栓形成危险因素（例如，近期手术、不活动、使用雌激素），但复发性血栓形成，一种方法是增加目标INR（例如，范围3-4）。

另一种方法是从华法林换成LMWH。这种方法可能更适合于在事件发生时INR处于目标范围的较高端（例如INR为2.9）时发生复发事件的个体。

除了改变抗凝剂（增加目标INR或改用LMWH）外，一些专家可能会添加另一种药物，如低剂量阿司匹林、HCQ和/或他汀类药物。

常规随访

没有其他全身性自身免疫性疾病但耐受抗凝剂的个体通常被视为每年一次或两次门诊。在抗磷脂综合征(APS)的初步诊断期间确认持续性抗磷脂抗体(aPL)阳性后，通常不需要重复aPL检测，除非它有助于未来的治疗决策。APS患者一般应尽可能避免使用含雌激素的药物。

灾难性APS(CAPS)

早期诊断和积极治疗对于CAPS的管理至关重要，因为死亡率仍然很高，约为30%，即使积极治疗仅50-80%可能恢复。药物治疗通常包括抗凝、全身性糖皮质激素、血浆置换和静脉注射免疫球蛋白(IVIG)。

抗凝

急性期使用全剂量肝素进行治疗。对于血流动力学稳定且无复发性血栓形成或活动性出血证据的患者，转而使用华法林进行口服抗凝治疗。