肝胆外科

肝门部胆管癌手术往往在肝胆外科是比较大的手术，切除肝门部胆管肿瘤之后，有些人会加做半肝切除，之后再做胆肠吻合，可能会出现术后发烧。此时需要判断清楚是术后正常发烧，还是因为其它感染因素导致的发烧。 建议术后定期隔一天查一次血象，白细胞如果在逐渐下降过程当中，有轻微，不超过37.5℃以上的发烧，相对可以被接受，此时可认为是吸收热。如果出现高热超过38.5℃以上，甚至39℃高热，患者有寒战，要高度怀疑是否有胆瘘发生，是否在腹腔里积液发生感染的风险。建议术后尽快做B超，或者做术后上腹部CT平扫，确认是否有积液区。如果有积液区有胆瘘，尽快在B超引导下做穿刺引流，对患者非常必要。发烧时做血培养，根据血培养结果选择对症抗生素，用合适的抗生素控制感染。

作为肝病大国，肝脏肿瘤严重威胁我国人民的生命和健康。其实很多名人都因肝癌离世，日常生活中，体检发现肝脏占位的病人很多，也带来很多疑问和困惑，为什么我会得？该如何治疗？还有救吗？像血管瘤，肝囊肿，肝脓肿等良性占位以及比较少见的恶性占位如肉瘤等在此不作讨论，本文重点探讨肝癌的相关问题。肝癌可分为两大类，原发性和转移性肝癌。 　　 一、原发性肝癌 　　 为什么会得？ 　　现阶段，原发性肝癌在我国仍然是大多继发于慢性乙型肝炎，肝硬化，东北地区是慢性丙型肝炎，除了病毒性肝炎之外，脂肪肝（非酒精性脂肪性肝炎），酒精性肝病，黄曲霉毒素，男性激素都与发病相关。年龄超过40岁，有慢性肝病病史的男性应注意定期体检，推荐每3个月抽血查肝功能、肿瘤标志物（AFP及其异质体\CEA\CA199），B超（肝胆胰脾）。 　　 怎么办？ 　　一经确诊，重点是下一步怎么办。有一点要始终牢记：对于肝癌病人，唯一能够获得痊愈的希望是手术切除（肝切除或肝移植），能切除首选肝切除，肝移植有严格的适应症和入选标准，移植后复发和转移机率和肝切除相比没有优势，经济代价也非常大，本文就不展开论述。首选手术切除，接下来是挑选医院和医生，由于国内肝胆外科起步较晚，但发展迅速，水平参差不齐，建议还是到具备雄厚技术储备的专科医院或大的肝胆外科中心专家门诊就诊。 　　不幸的是，门诊就诊病人中，大概只有10%-20%的病例可以切除，大部分病例由于肝功能或一般情况差，或肿瘤已经出现肝内肝外转移而没有手术机会。对于这部分病人，也不要丧失希望，通过传统的经肝动脉插管化疗（TACE）或联合其他局部消融治疗后，重新获得手术切除的病人不在少数。现在医药生物科技发展很快，出现了几种新的治疗方法，主要是靶向治疗和免疫治疗，通过传统的介入治疗手段，联合靶向治疗和免疫治疗，给原本无治愈可能的患者带来了新希望。如果通过努力，仍然不能根治切除，那通过上述手段也可以延长病人生命，给他们创造社会价值的时间。 　　 二、转移性肝癌 　　随着人民生活水平的提高，乙肝疫苗的出生后免疫以及饮食结构精细化和肉食化，原发性肝癌的发病率逐渐降低，而转移性肝癌的发病率逐年升高，以消化道肿瘤来源为多见。同原发性肝癌一样，转移性肝癌（同时或异时转移）病人唯一的治愈希望也是根治切除，在切除的具体方式方法上同原发性肝癌是有所不同的，在此不展开讨论。如果不能一期切除，可以通过新辅助化疗联合靶向治疗（有效率达50%以上）后，二期获得手术切除。 　　总之，肝癌病人应以手术切除为目标进行治疗，在安全的前提下，不放弃任何生存希望。相信随着肝癌基础研究成果的不断临床转化，新的辅助治疗药物的不断涌现，肝癌病人都终将获得彻底治愈。

一、肝癌伴门静脉癌栓，能否手术根据啥决定？ 　　什么是门静脉癌栓？这样的肝癌患者会有哪些症状？ 　　经常有很多患者问我：“到底什么是门静脉癌栓？”简单来说，门静脉癌栓就是肿瘤细胞长到了门静脉里面形成了瘤栓，就称之为门静脉癌栓。肝癌患者如果出现了门静脉癌栓，首先会出现肝癌的相关症状，例如恶心、乏力、消瘦、黄疸、腹痛（肝区）隐隐作痛等症状；其次，门静脉癌栓会堵塞血管，影响门静脉的血流情况，引起门静脉高压。这类患者检查会发现脾肿大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张，有些患者会出现呕血的现象。为什么门静脉这里容易长癌栓？我们知道，肝脏75%的血液供应都来自于门静脉，同时肝脏一半的氧也来是通过门静脉供给的。门静脉是连接肝脏与腹腔里面其他脏器的重要血管，有很多分支血管，癌细胞很容易通过这些分支血管进入门静脉，形成门静脉癌栓。 　　有门静脉癌栓，就属于肝癌晚期吗？患者病情就更严重、更复杂吗？ 　　按照国际上的BCLC分期（巴塞罗那分期），把肝癌伴门静脉癌栓列为C期（肿瘤侵犯了血管或者发生转移），也就是肝癌晚期。长了门静脉癌栓对患者来说意味着肿瘤到了晚期，病情更加复杂，治疗效果也会更差。 　　国外对于肝癌伴门静脉癌栓的患者，往往不做手术。但是对于亚洲患者来说，如果不做手术，仅仅让患者吃一些靶向药物来治疗效果并不是很好。并且，靶向药物价格很贵，费用太高，一般家庭负担会很重。国内医生（在患者病情允许的情况下）一般都采取手术治疗，争取改善患者的症状，提高生活质量和长远的治疗效果。 　　癌栓长到哪里，对患者的病情有影响吗？ 　　门静脉就像一棵树干，它有很多分支血管，就像是树枝，向肝脏里供给血液和营养。根据癌栓长的地方不同，把肝癌伴门静脉癌栓分成不同类型，这对患者的后期治疗效果有很大的影响。现在国内通用的门静脉癌栓分期方法是程树群教授的程式分型，分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型。如果癌栓长到了门静脉的二级分支血管（长在了小树枝里面），相比之下还算是早期，就称为门静脉癌栓Ⅰ型。Ⅰ型的癌栓患者，通常可以手术切除。当癌栓长到了门静脉的左支或右支（一级分支）（两个分支汇总成门静脉），就属于Ⅱ型门静脉癌栓。这种情况下做手术，就要在切除肝脏肿瘤的同时，一并切除癌栓和相连部位的门静脉。Ⅲ型的门静脉癌栓是指癌栓长到门静脉左右分支的汇合部，这种情况就无法单纯手术切除了（需要手术切除肿瘤+门脉癌栓取出）。因为门静脉左右分支汇合的地方是重要的大血管（门静脉主干），只能通过手术把肝脏肿瘤切除，同时把门静脉癌栓取出来，后期还需要进一步做其他治疗。 　　二、手术能不能把肝癌和门静脉癌栓都切掉？ 　　肝癌伴门静脉癌栓，有哪些治疗方法？ 　　肝癌伴门静脉癌栓的治疗方法有手术治疗、化疗放疗等。手术切除肝癌同时切除门静脉癌栓是最好的方式，前面也提到了，Ⅰ型和Ⅱ型的门静脉癌栓，手术能够直接切除肝癌和门静脉癌栓。Ⅲ型的门静脉癌栓，长到了门静脉左右分支汇合处甚至主干，就只能切除肿瘤、把门静脉癌栓取出。对于更严重的患者——癌栓已经顺着门静脉长到了肠系膜上静脉，就不能手术了，只能采取化疗、放疗等其方法，来延长患者的生命，提高生活质量。 　　手术是怎么治疗肝癌伴门静脉癌栓的？ 　　以右侧肝癌伴门静脉癌栓为例，手术要先把右侧肝脏里面的肿瘤切除，同时要切除肿瘤周围的一部分肝脏，保证切下来的肿瘤边缘都是没有癌细胞的，肿瘤就被彻底切除了，同时切除癌栓，一般要把癌栓和长了癌栓的这一段门静脉一并切除，切除到没有癌栓的位置为止，来确保手术彻底，患者得到根治。对于Ⅲ型肝癌伴门静脉癌栓，手术切除肿瘤并取出癌栓，这种不能称为根治性切除，患者的复发率会很高、也会复发得很快，手术后要积极进行其他治疗。 　　三、肝癌伴门静脉癌栓能否手术，请对号入座！ 　　患者肝内有多个病灶，还有门静脉癌栓，能做手术吗？ 　　如果患者的肝脏里面有多个肿瘤病灶，同时还有门静脉癌栓，这种情况能否做手术要看肿瘤的分布情况。如果患者的身体状况很好，同时肿瘤都集中在肝脏的一叶或者一段，比如都在左半肝或者右半肝，这种情况就可以手术切除肿瘤和癌栓。只要保证患者切除肿瘤后，剩下的肝脏足够维持身体使用就可以。如果患者的肝脏里面有大量的肿瘤病灶，并且很分散，那就没法根治性切除，这种情况不适合做手术。 　　如果是弥漫性肝癌伴门静脉癌栓，还能手术吗？ 　　如果是弥漫性肝癌伴门静脉癌栓，这种情况一般是不能手术的。如果整个肝脏里面都是肿瘤病灶，无论肿瘤大小，只要分布特别散在就无法切除。如果还有门静脉癌栓，建议患者做放射治疗，之后休息一段时间再做肝脏介入治疗，然后再考虑其它治疗方式。 　　肝癌伴门静脉癌栓患者有肝硬化胃出血，这种情况适合做手术吗？ 　　肝癌伴门静脉癌栓的患者，如果有肝硬化、胃出血，这时首先要治疗胃出血。要等到胃出血止住了，检查血色素水平正常了，才能再根据肿瘤位置和病情决定是否手术。 　　肝癌伴门静脉癌栓患者已经出现了肝功能衰竭，还能手术吗？ 　　肝癌伴门静脉癌栓的患者如果出现肝功能衰竭，有黄疸、腹水、吃饭不好等症状，就不适宜做手术。应该给患者输白蛋白、氨基酸，提供营养支持，让患者的身体状况得到改善；同时，通过使用利尿、退黄药物等减轻黄疸、改善肝功能，这样才有可能获得进一步治疗的机会。 　　肝癌伴门静脉癌栓患者年龄较大，身体虚弱无法站立，疼痛明显，这种情况能手术吗？ 　　一些患者年龄比较大，身体也很虚弱甚至无法站立，家属问能不能做手术？一般来说，医生做手术是想让患者病情好转，对这种体质不好的老年患者，很难承受手术的打击，应该先做支持治疗，等到患者的肝功能好转了、身体状况也好转了、疼痛明显改善了，那时再考虑是不是可以做其它治疗。手术肯定是不合适的。 　　肝癌伴门静脉癌栓患者发生了骨转移，还能手术吗？ 　　肝癌伴门静脉癌栓的患者发生了骨转移，一般也不建议做手术。发生骨转移就意味着患者出现了远处转移，手术只切除肝脏肿瘤和门静脉癌栓意义不大，建议患者做全身化疗，效果比较好。 　　肝癌伴门静脉癌栓患者，出现了门静脉高压，就不能手术了吗？ 　　一般来说，肝癌患者出现了门静脉癌栓，往往都会有门脉高压症的情况，这并不是手术的禁忌症。可以通过胃镜检查，看一下患者胃底静脉曲张的程度，判断门静脉高压的情况，再制定治疗方案。 　　四、肝癌伴门静脉癌栓，如何高效看病？ 　　肝癌伴门静脉癌栓的患者，如何定期复查？ 　　手术后并不意味着治疗就结束了，肝癌伴门静脉癌栓的治疗就像糖葫芦一样，手术只是其中的一颗而已，后面还有很多其他的治疗要跟上。手术一个月后要回到医院复查，包括肝功能、血常规、B超检查，也可能需要做增强CT甚至磁共振检查，具体根据患者情况来定。B超、核磁共振等影像学检查，能够看到患者肝脏里面是否有肿瘤残留或者肿瘤复发的情况。如果既没有肿瘤残留也没有复发，还要根据患者当时的手术方式决定接下来的复查和治疗计划。如果当时手术把肿瘤和门静脉癌栓根治切除了，那么建议患者术后密切随访；如果手术只是切除了肿瘤、把癌栓取出来这种情况，就要求患者赶紧开始后续的放射治疗和介入治疗。 　　肝癌伴门静脉癌栓的患者，日常生活和饮食上要注意啥？ 　　肝癌伴门静脉癌栓患者的日常生活方面并没有特殊要求。但是要注意一点，如果患者有门静脉高压，就可能会有胃食道静脉曲张的情况，要特别叮嘱患者尽量吃柔软、高蛋白等易于消化的食物，一些纤维素高、比较粗糙的食物应该控制，避免食物损伤食道静脉，甚至发生出血等情况。 　　肝癌伴门静脉癌栓的患者，想在网上咨询能否手术或者治疗方案，要提供哪些检查资料？ 　　如果肝癌伴门静脉癌栓的患者想在网上咨询治疗方案，建议提供详细病史和手头所有的病情资料，比如有没有得过肝炎、肝炎病毒的情况、得病的时间、肝脏功能等情况；做过的B超和CT、磁共振等检查片子和报告都要上传。这些检查资料能够帮助医生更好地做出诊断、制定治疗方法。现在还有肝脏3D数字成像检查，能够清楚地看到门静脉癌栓的位置和范围，对诊断和治疗都很有帮助。

临床认为肝血管瘤患者可以进行长期的随访观察，不需要进行手术处理。但若部分患者血管瘤生长速度过快、体积过大，或者患者本身心理压力较大，可以选择手术切除治疗。对于肝脏良性肿瘤而言，可进行腹腔镜肝血管瘤切除术或者传统开腹手术。其中，腹腔镜肝血管瘤切除术约需5万元，而传统开腹手术，费用相对稍低，但住院时间较长，恢复较慢。

近些年来，随着我国人民生活水平的不断提高，胆囊良性疾病（主要是胆囊结石）的患病率越来越高，关于胆囊结石的相关问题本人另一篇科普已经叙述，在此就不做赘述。胆囊的慢性炎症和一些胆囊腺瘤性息肉有一定的癌变几率，尤其是女性且合并糖尿病的患者，胆囊癌的几率更高，应当引起重视。受经济利益的驱使，国外已经淘汰的一些技术，比如保胆取石，在国内有死灰复燃的趋势，考虑到胆囊癌的高度恶性和极差预后，在没有多中心随机对照研究确认保胆取石的安全性之前，本人不建议开展。今天我们重点探讨得了胆囊癌，患者该怎么办。 　　 一、临床实践中，胆囊癌的确诊主要由两种大的来源： 　　 1、微创行腹腔镜胆囊切除术中或术后病理确认 　　这种情况又称为“意外胆囊癌”，有胆囊癌起病隐匿，难以术前发现确诊的原因，也与术者的临床经验相关，一些“意外”在其他有经验的医生那里可能就不是“意外”，尤其是影像学上高度怀疑合并肿瘤标志物升高的患者，就不要行腹腔镜胆囊切除了。 　　由于胆囊癌转移性很强，常合并神经侵犯、淋巴结转移和肝脏转移，而腹腔镜手术多需要建立气腹，行淋巴结清扫以及离断胆囊管或胆管过程中，如果切缘为阳性，理论上极易出现肿瘤的拨散和腹腔种植。目前国际上对胆道肿瘤是否可以行腹腔镜手术有很大争议，本人的观点是，在不能确保万全的前提下，不宜选择腹腔镜或机器人胆囊癌根治手术，毕竟生命只有一次，经不起赌博和冒险。本人的有一个观点：对于肿瘤患者而言，不能拘泥于术后的康复速度和腹壁切口的美观程度，而应该从术后无瘤生存期和长期生存时间，进行科学和客观的分析和研究。 　　回到正题，如果腹腔镜胆囊切除（LC）术中冰冻确认是胆囊癌，根据胆囊癌在胆囊壁的浸润深度，超过肌层（T1b期），手术医院具备相应技术储备的，建议开腹行胆囊癌根治术，不具备条件的转到肝胆外科专科中心处理；如果特别幸运，肿瘤仅限于粘膜下层，那就不用行进一步治疗了，单纯胆囊切除就足够。如果是术后病理（多为病人出院后回报）确诊的，建议尽快到肝胆专科中心行胆囊癌根治术。这种情况病情多为相对的早期，预后相对较好。 　　 2、出现症状或体检发现胆囊占位 　　没有出现症状，体检发现的亚临床胆囊占位，肿瘤标志物（CEA、CA19-9）显着升高，应进一步检查肝脏（或上腹部）增强CT扫描，进一步明确疾病局部进展情况，有无肝脏和淋巴结的转移，有无血管的侵犯，胆管侵犯，具备手术条件的，一般情况允许，尽早实施手术治疗。如果已经出现了腹痛、腹胀或食欲差等临床症状，尤其是出现了皮肤巩膜黄染，多提示预后不佳，应进行详细的术前局部和全身情况评估，尽早开展手术治疗。 　　这里要多说几句，由于胆囊癌太恶性，很多患者评估后由于肿瘤进展范围太晚期，没有根治切除手术指证该怎么？这种情况要个体化治疗，如果由于胆囊的肿胀病人临床症状很重，腹痛腹胀明显，生活质量极低，可以行肿瘤姑息的切除，术后标本可以用于基因检测筛选靶向治疗药物，以及能否行免疫治疗，姑息切除后结合腹腔热灌注化疗，很多晚期患者也可获得长期带瘤生存。 　　 二、术后辅助治疗 　　肿瘤是一个全身性疾病，肿瘤的治疗不能拘于一隅，应着眼于系统和整体。胆囊癌尤其是这样，因为恶性度太高，切除只能是第一步，后续治疗一定要跟上，否则手术就白做了。近些年来生物科技进展很快，出现了几种新的治疗手段，给患者也带来了新的希望。 　　结合临床实践，基础化疗方案我们推荐替吉奥联合奥沙利铂，如获得根治切除，单用替吉奥口服化疗也可。切除的胆囊癌标本，包括胆囊癌，肝转移灶，淋巴结转移灶，有条件的可以进行基因检测，筛选敏感靶向治疗药物，变普通化疗为精准靶向化疗，改机关枪扫射为狙击枪精准击毙癌细胞，检测结果的MSI和TMB数据还可以确认是否可行免疫治疗（PD-1）。 　　上述是本人结合临床实践陈述的一些个人观点，由于医学和生物科技的迅勐发展，一些观点还需不断的更新，相信有一天，我们终将彻底治愈胆囊癌。

肝硬化的病人首先要区分引发肝脏硬化的原因，其中包括乙肝、丙肝病毒性肝炎后发生的肝硬化，自身免疫性肝病引起的肝硬化，成年男性发生较多的酒精性肝硬化，长期应用药物引起的药物性肝硬化，等等不一而足。再通过各种检查明确肝硬化的原因的基础上，对因治疗，解决肝硬化的病因，同时对症支持保肝，经过较长的一段时间部分患者的肝硬化有可能减轻，肝功能恢复正常，甚至在B超影像学上逐渐消失，但是需要患者明确的是一旦发生过肝硬化肝脏不太可能完全恢复到正常形态，大部分患者在对因治疗和对症保肝的作用下会维持稳定的肝脏状态和肝功能，同时将肝癌的发生概率降到最低，一般而言，这样的结果就是最好的结果，患者既要重视这一疾病，又不要太过于紧张，杞人忧天是不必要的。还有就是肝硬化患者要高度重视胃底食道静脉曲张情况，胃镜检查是必要的，如果肝硬化出现了脾功能亢进、胃底食道静脉严重曲张，则需要做脾切除+门奇静脉断流术，不要等到大出血、肝功能很差的情况下再去手术则为时晚矣。所以说肝硬化的患者及早治疗、尽早控制，是可以获得较好疗效，长期生存的。