牡丹江市第一人民医院

卡氏肺炎通常确诊依靠病原学检查，从呼吸道或者是肺组织标本中检出含有八个子孢子的包囊，是卡氏肺炎确诊的依据，而未成熟的菌体内可见2、4或6个染色呈红色点状小体。通常病原体的检测方法是依靠痰液检查，盐水雾化、诱导排痰可以提高检出率，或者是用支气管肺泡灌洗术，也可以收集30-40mL的标本，敏感率可达到95%-99%。而纤维支气管肺组织活检术，通常是明确合并其它病原体感染，对于肺炎的诊断要点是：第一、要有器官移植和肿瘤病史，免疫缺陷和其他免疫功能低下的病史。第二、有呼吸道感染的症状，表现为干咳、呼吸困难、严重的低氧血症，提示为Ⅰ型呼吸衰竭。第三、AIDS患者血中CD4+的细胞低于0.2×10^9\/L考虑卡氏肺炎的可能性很大。第四、肺部影像学表现为肺泡或者是间质性改变。第五、病原体检测到肺孢子菌或者是肺孢子菌成分是诊断的重要依据。

支原体感染用喹诺酮类的药物莫西沙星，对支原体也具有很好的疗效。首先早期应用抗生素可以减轻症状，缩短病程，由于肺炎支原体本病有自限性，多数病例不经过治疗也可以治愈。但是目前大环内酯类抗生素如红霉素仍然是肺炎支原体感染的首选药物，如罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素效果也很好，而且不良反应少。喹诺酮类除了用莫西沙星之外，还可以用左氧氟沙星，四环素类的药物也可用于支原体肺炎的治疗，疗程一般2-3周。由于支原体没有细胞壁，青霉素或头孢菌素等抗生素治疗无效。

糖尿病肺炎是由于患者血糖浓度高，容易感染致病菌，利于细菌的繁殖，而且对于糖尿病的患者感染肺炎之后，情况都比较严重。由于发病比较隐匿，症状不典型，所以不容易被发现。对于诊断的肺炎情况都比较严重，最常见的就是上呼吸道感染，而且会见于气管支气管炎、肺炎、肺结核和肺脓肿，主要表现还是有咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难和发热为主。对于老年人，由于症状不是特别明显，可能会出现食欲不振、咽部充血、扁桃体肿大，最终会引起严重的中毒性休克。由于老年患者的抵抗力比较弱，最终还会由呼吸衰竭而导致死亡。所以，针对于老年人，一定要增强体质、加强饮食，肺部感染的时候一定要在医生指导下用药，要及时给予抗生素治疗。

对于肺炎的传播，首先肺炎是由于吸入外来的致病菌而引起的肺部炎症，它可以通过呼吸道飞沫传播或者是空气传播方式。对于有传染性肺炎，容易引起暴发流行，所以要采取隔离治疗的措施。对于肺炎的患者密切接触时，也要对密切接触者进行隔离观察。在隔离期如果被诊断出来有肺炎，或者是通过化验检测出来肺炎的致病菌为阳性时，也可以诊断为肺炎。通常隔离的时间是14天，而对于这次新冠肺炎的隔离期也界定为14天。由于潜伏期比较长，有的最长可以达到21天才发病，所以定为隔离期为14天，便于观察患者以及不能够漏掉确诊的患者，而造成不良的后果。

阻塞性肺炎是由于炎症损害了一侧的肺叶和支气管引起阻塞，通常与它鉴别的诊断有充血性心衰，如有器质性的心脏基础疾病，心肺听诊可闻及细湿啰音，胸部X线可以表现为心脏扩大和肺水肿，还有肺功能显示呈限制性通气功能障碍。 另外，与阻塞性肺炎鉴别的还有闭塞性的细支气管炎，它的发病年龄比较轻，没有吸烟史，可以闻及类风湿性的关节炎，有这种病史，或者是烟雾接触史，CT表现存在呼吸像显示的低密度影。 还有肺结核病可以与之鉴别，其中痰查结核菌还有结核中毒症状，以及胸片中显示的肺侵润性病灶、结节性空洞以及多形态病灶，都可以与之鉴别。

心衰导致的肺炎通常以治疗感染为主，纠正心衰。如右心衰竭可以引起肺淤血和充血性肺炎，所以可以从源头上控制感染，消除心衰的因素，强心利尿，改善右心容量负荷的病因。同时也改善了肺脏淤血和充血症状，还有肺动脉压增高，引起的肺血管性炎症，所以可以从源头上治疗肺动脉高压症，降低肺的压力，同时可以改善肺内分流的症状，改善血管充血，减少渗出的症状，并不是不治疗，而是要采取有效的对因治疗，从根本上缓解。

对于肺炎每天下午发烧，而午后一点左右引起的低烧、乏力，所以考虑是结核引起的，由于结核引起的发热是午后低热比较明显。 另外除了在下午一点发烧以外，如果肺炎在下午3-4点发烧也考虑是由于抗菌素早晨静点完之后到下午对体内的有效浓度下降，或者是分布降低，不能够起到有效杀灭致病菌的作用，所以机体出现发热的保护性反应，建议给药剂量要加大，或者是给药方式再改变，可以增加给药次数。 通常都要进行血培养或者是做药敏试验，选择有效的抗菌素，针对致病菌对症用药。

新型冠状病毒感染可以应用神经氨酸酶抑制剂、奥司他韦联合抗艾滋病毒的药物利托那韦以及α干扰素联合应用效果比较好，此外还可以应用抗病毒的药物，阿比多尔、磷酸氯喹进行治疗。原则上不同时应用三种以上抗病毒的药，用药应该注意药物之间的副作用，药物副反应出现时要及时停药，用药的原则要一切从简。 对于新型冠状病毒感染的患者，如果合并细菌感染也推荐用抗生素，原则上用抗生素一切从简、单一用药。此外对于有咳嗽、咳痰的症状，还可以用一些止咳化痰的药物，对于中药治疗推荐清肺汤。

痰多不作为新型冠状病毒感染的主要症状来考虑，因为早期发烧、干咳的患者无痰，也没有肺炎的表现，重症患者进入呼吸衰竭、呼吸困难、脓毒症休克以及DIC凝血功能障碍的时期会产生一定数量的痰。患者长期痰多通常考虑为慢性支气管炎、气道炎症还有自身体质因素，比如长期慢支会每年定期发作2个月，以咳嗽、泡沫性痰为主，以及肺部常见的感染，如脓肿、支气管炎、病毒性肺炎会产生大量痰、肺脓肿还有咳血等伴随症状，所以针对痰多这一症状还需要查明致病因素，做一定的痰液分析。如果在痰液分析中查出嗜酸性粒细胞增多考虑有可能是嗜酸性粒细胞肺炎以及细菌性肺炎，如果病毒细胞增多，比如常见的CD8和冠状病毒p65蛋白抗体考虑是病毒性肺炎，可以诊断为间质性肺炎。而新型冠状病毒肺炎的核酸检测和基因系列与上述的病毒检测截然不同，这是冠状病毒新发现的一类病毒，所以目前痰多不作为新型冠状病毒的考虑症状。

2003年的非典一共持续了1年零8个月的时间，最严重的时期有8个月。非典是在2002年11月16日在广东顺德出现的第1例病人算起，其中人群对SARS冠状病毒不具有免疫力，始发于我国的广东，迅速播散到东南亚乃至全球，全球发病的病例一共有8422例，涉及32个国家和地区，我国确诊的病人数是5327例，死亡人数是349例，非典是一种严重急性呼吸综合征。

对于新型肺炎的隔离期，界定为14天，针对的是疑似患者、高暴露的人群以及隐性感染者。需要在观察期内观测患者，如果患者出现了咳嗽、咳痰、呼吸困难加重的症状，以及体温持续升高不退，在化验血中出现了核酸检测为阳性时，就需要把患者从隔离病房转入正规的治疗病房，诊断为冠状肺炎感染。如果对于高暴露人群和疑似患者，在隔离观察14天内没有出现不良的症状，而且三次核酸检测为阴性时，就需要排除新型肺炎的感染者，所以这样的患者就可以转出隔离病房。

呼吸性酸中毒在代偿期内最先解决的问题就是解决原发致病因素，比如有效的控制炎症，采取持续的低流量给氧状态来纠正低通气状态，改善动脉血氧饱和程度。而失代偿期的呼吸性酸中毒考虑由于二氧化碳麻痹中枢神经会产生中枢抑制，为了解决肺脑症状、改善患者意识要采取有效的机械通气，可以进行气管插管或面罩给氧，给予PEEP通气治疗模式或者小剂量加压PEEP充气能够改善和纠正缺氧状态。

间质性肺炎的诊断方法可以通过的辅助检查有：第一、常规的实验室检查，如血沉升高，在没有结缔组织疾病的情况下，也可以发现血中的抗核抗体升高、类风湿因子升高、乳酸脱氢酶也可以升高，但是没有特异性，在没有肺动脉高压，或合并心脏病的情况下，心电图通常是正常的；第二、影像学表现，HRCT上可以表现为，双下肺外带以网状影为主，主要是有增宽的小叶间隔和小叶内线状影构成，可出现蜂窝样改变、牵拉性的支气管扩张、磨玻璃样阴影、斑片状的阴影；第三、肺功能检查，可以显示为限制性通气功能障碍；第四、动脉血气分析，可以表现为低氧血症或者是低动脉二氧化碳水平，所以常因运动或加重，而诱发低氧血症。

话说多了气短，通常考虑两方面疾病：1、心功能减退；2、肺功能下降。通常说的心功能减退是指心脏供血不足，比如有冠状动脉粥样硬化、心衰，这时可能说话无力，说话时就断了，没有声音了。而肺功能减弱的常见有说话过程中声音低弱、不洪亮而且说话过程中伴有喘息，说话的文字表述不清、不流利。肺功能减弱常见于肺本身结构改变，如间质性炎症导致的肺纤维化，这时患者肺活量减低，有效通气量减少，所以患者有说话时表现出来气短的症状。

新型冠状病毒感染的血常规指标，通过化验血常规早期可以出现白细胞数值正常或者是减低，淋巴细胞值降低，严重者会引起外周血淋巴细胞进行性减少，而且这种情况也见于其他病毒感染。 如果确诊是否为新型冠状病毒感染，还要结合核酸检测和基因系列检查，由核酸检测为阳性和基因高度同源性可以诊断为新型冠状病毒感染，由于目前病毒变异性很强，多数核酸检测也有出现阴性的结果。 但是临床上X线胸片也会有一定表现。而也有的患者症状比较严重，核酸检测为阴性，在隔离观察期多次检测核酸之后可以出现阳性，所以血常规的指标只是一个初查。