重症医学科

重症患者是治疗还是放弃治疗，在临床上面对严重疾病，面对死亡的时候，家属表示很迷茫。就个人工作经验而言，一般当医生确定为脑死亡的时候，患者家属应该尽快选择放弃治疗，避免过度浪费医疗资源。 如果患者的病情持续恶化，并且预后的必然性都可预知的时候，就是医生经过判断告诉家属患者可能是救不了，这个时候可以考虑限制或者撤离生命支持治疗。在ICU里面，有些患者是给予呼吸机，还有CRRT一系列机器辅助治疗，当预知到预后几乎不能逆转，但是生命仍然存在的时候，可以考虑撤离部分机器，叫做限制治疗。 停止治疗就撤离生命的支持治疗。姑息治疗多见于肿瘤的晚期患者，还有高龄的无法逆转的患者，比如癌症的肝硬化、肝腹水，并有食道静脉曲张破裂出血等病人，临床医疗活动的目的就应该从治愈或者缓解，转变为减少患者的痛苦。积极治疗就是对于有希望治愈或者有希望使其病情稳定的患者，还是应当采取积极的治疗方法。 但对于病情持续恶化，预后又不明确的时候，病情加重，医生当时也不能够确定能否治愈的时候，比如老年患者的心肺功能衰竭，医生与患者及家属之间可以充分沟通，在尊重患方宗教信仰，遵循医学伦理道德原则的基础上，可以选择以上几种中的一种方法。

急性重症哮喘的患者首先要评估病情的严重程度，分析加重的原因，比如是异物或者呛咳，及时清除异物。重症哮喘的患者缺氧很严重，要及时给予吸氧，吸氧浓度一般在40%-50%，再雾化吸入β2受体激动剂，也可以联合利用抗胆碱能的药物吸入，给予全身的静脉应用糖皮质激素。对于无激素依赖的患者用3-5天，等待病情控制后可以停用，给予口服再过渡到吸入剂治疗；有激素依赖的患者可以延长静脉应用激素时间。另外是静脉补液，哮喘的患者会丢失大量的液体，给予补液，防止痰液粘连，注意维持水电解质平衡，保证每天要有足够的液体入量和能量，必要的时候可以用气道内湿化治疗。在治疗期间，随时要评估无创通气及气管插管的必要性，随时给予呼吸机的辅助治疗，监测药物不良反应及并发症。

中暑患者的治疗最重要的就是降体温，第一时间内要将患者的体温降下来，马上把患者从高热的环境、封闭的环境移到通风低温的地方。半小时内将体温降到39℃以下，当体温降到39℃以下以后，就不必要再采取过激的降温方式。这种降温方式对于无虚脱的患者，可以用冷水或者冰水泡浴。对于有虚脱的患者，比如血压不好，神志也不是很清楚，可以用冷水反复擦浴，擦完后再用电风扇吹，吹干之后再用冷水擦，反复几次让体温在半个小时内尽快降下来。如果体温降温无效或者患者在此过程中症状进一步加重，需要及时送到医院抢救。对于轻型中暑的患者，可以采取中医治法。在家里的时候，比如刮痧、按摩穴位，穴位有合谷、曲池、足三里、百会、肩井，还可以拔火罐，一般是在肩部、手肘部。还可采用放血疗法，放血疗法的刺络放血多半由医生来执行。另外，还可以服中药，比如藿香正气丸、人丹、十滴水。中医的食疗包括清暑益气汤，如冬瓜、鲜荷叶、赤小豆、扁豆，也可加葛根，还有祛暑的清新茶，比如寒菊花、竹叶心、麦门冬、佩兰叶，失眠的患者服这些效果相当好，其它的像西瓜翠衣汤、解暑汤等都可以。

现在发展的比较快，连续肾脏替代治疗适应症在医学还是有争论，常规指征包括： 1、非梗阻性少尿，不是梗阻性的少尿，12小时尿量＜200ml； 2、无尿，12小时内尿量＜50ml； 3、重度代谢性酸中毒，主要是血气分析里面的PH值＜7.1的时候； 4、氮质血症，氮质血症主要是尿素氮＞35mmol/L； 5、对于药物中毒、药物过量，这些药物可以被透析，被连续肾脏替代清除掉的也可以选择； 6、高钾血症，当血清钾＞6.5mmol/L的时候，或者血钾迅速升高的时候，因为高钾血症可以导致心脏骤停，导致严重的恶性心律失常，都可以选择肾脏替代治疗； 7、当怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或者疾病，严重的钠离子紊乱，血钠＞160mmol/L或者＜115mmol/L的时候都可以选择； 8、临床上对于利尿剂无反应的水肿，尤其是肺水肿、心力衰竭、无法控制的高热，比如直肠温度＞39.5℃，病理性凝血功能障碍，需要大量血制品的时候，符合上述标准中任何一项就可以开始CRRT治疗，符合两项的都必须开始CRRT治疗。

急性心力衰竭的特征有劳累性呼吸困难或者夜间阵发性呼吸困难的病史，比如说做了什么事情之后出现呼吸困难，有些病人是夜间睡觉的时候，半夜突然呼吸困难，必须坐起来才能缓解症状，一般都有高血压的病史，肺炎、肺部感染，有过度的大量的快速输液。主要的临床表现就是呼吸困难，呼吸频率可以达到30-40次/分钟以上，嘴唇发绀，严重的患者可以咳粉红色的泡沫样痰。不严重的患者出现咳嗽，可能不会有泡沫样痰，在临床上叫做间质性的肺水肿。如果进一步加重，就会出现咳粉红色泡沫样，就是肺泡性肺水肿，患者会被迫坐起来，本来是平躺的，坐起来觉得比较舒服，全身大汗淋漓，病情非常的危急，可以昏迷，危重的时候导致病人昏迷，直接死亡。发病之初可有一过性的血压升高，如果没有及时就医并且没有得到缓解，血压可以持续下降，直至休克。

有很多患者在治病的过程中，医生建议到重症医学科治病，患者感觉很疑惑，病人看起来还可以，神智也清楚，病好像并不如医生说的那么重，为什么要放到重症医学科。重症医学科是实现重症患者集中救治，减少医疗资源的投入，提高治疗水平，降低重症患者的病死率的地方。 一般转到重症医学科的患者，通常生命体征不稳定或者潜在不稳定，有一个或是多个的器官或者系统已经受累，已经或潜在危及生命为主要特征。 总而言之，重症医学科里面聚集了医院内最先进的仪器设备，比如呼吸机、CRRT机，有最充足的医护人员配比，里面的医生、护士的比例和床位数可以达到2个护士管理1个病人，医生是1个医生管1个病人，在专科是没办法达到此条件。所以重症医学科是在用最先进的科学重症理念，将危重患者集中救治的地方。

呼吸机分为有创呼吸机和无创呼吸机，长期使用呼吸机的危害主要包括两方面。有创呼吸机都是在医院里抢救患者的时使用，或者是做了气管切开后保留气管导管的患者，主要是见于颈髓高位截瘫等呼吸功能受到影响的患者。 有创呼吸机的危害包括呼吸机相关性肺损伤、肺炎、膈肌功能不全、氧中毒；呼吸机对肺外器官功能也有影响，比如长期使用呼吸机对心脏、肝脏的影响，长期使用有创呼吸机可以导致肾脏肾血流量下降，导致肾功能损伤； 呼吸机的氧中毒主要的是在使用有创呼吸机的时候，氧浓度过高导致肺纤维化。另外，长期使用有创呼吸机会依赖呼吸机导致膈肌功能不良，患者脱机困难，脱不了呼吸机。 在家里用的还有无创呼吸机，无创呼吸机长期使用，消毒不严格会引起感染，引起脸部、鼻部的肌肉压迫甚至引起溃疡等，也可能产生呼吸机的依赖，呼吸机幽闭症，当患者与呼吸机不协调的时候，反而会加重呼吸困难。

急性心力衰竭的饮食目的是围绕减轻心脏的负荷，供给心肌充足的能量，保护心脏功能，调节水电解质平衡，预防和减轻水肿。一般要少量多餐，每天5-6餐，避免一次进食过量。在心力衰竭加重期更加需要严格的控制饮食，特别是液体摄入，对于口服中药汤剂的患者，此时也要考虑中药汤剂分次温服，减少液体的总量。很多家属看到患者心衰较前加重，想要患者多吃点，此时多吃反而起坏作用，有时候一杯开水也可能成为压死骆驼的稻草。在饮食的选择方面，可以选择清淡易消化的食物，如粮食类的米饭、面条，肉类选择瘦肉、鱼类、禽类，水果一般去皮吃，限制盐的摄入，盐比较少，500mg以下，低钠的无盐的选1000mg。其它的就是要维持电解质的平衡，比如建议摄入含钾高的食物，肾功能减退出现高钾血症的则相反，注意保持钙的平衡，适当增加镁的摄入对治疗也有效。补充充足的维生素包括维生素B族、维生素C，注意液体总量，每天控制液体在1000-2000ml，必要的时候要到营养科就诊。

低血容量性休克要争分夺秒的送医院抢救，如果不及时，可能会直接导致病人死亡。在送医院之前，等待120车的时候尽量少搬动患者，保持患者安静，保持周围环境的安静，松解病人的衣服腰带，让其平卧。休克严重的患者头应该适当放低，保证大脑的血流量，脚可以稍微抬高。对于头部受伤的患者，呼吸困难的或者有肺水肿者，不一定要采用此方法，而应该稍微把头抬高。受伤的低血容量性休克的患者要注意保温，但不能过热。如果是外伤大出血，应立即用止血带结扎，要注意定时放松，在转运的途中必须要有明确的标志，以免时间过久造成肢体坏死。送医院的时候最好能够去能做各种大手术和输血等治疗的医院，到医院之后给予病因治疗的同时，积极给予液体复苏、输血治疗，维持一定的血压，纠正酸中毒，控制体温，尽早行限制性手术。

急性心力衰竭时的缺氧和严重的呼吸困难是致命的威胁，必须尽快处理。患者平躺的时候改变体位，半卧位或者端坐位，如果患者没有截瘫、瘫痪，自己会被迫改变体位，这个时候需保持端坐位，双下肢下垂放在床下面。如果家里有氧气，马上给予吸氧，并且要高流量吸氧；如果在家里有无创呼吸机，马上能给予无创呼吸机，可以选择CPAP模式或者BiPAP模式。这是无创呼吸机的两种模式，针对慢性患者突然加重，在家里的时候都不会备有氧气桶，也会备有无创呼吸机，可以临时紧急处理，同时马上通过120送医院。到医院之后一般会开放静脉通道，留置导尿管进行心电监护，然后进行血氧饱和度的监测，有些病人很烦躁，有濒死的感觉，会给予一定的吗啡镇静，快速利尿，洋地黄药物，血管扩张剂，比如硝普钠硝酸酯一类药物、新活素以及α受体拮抗剂如乌拉地尔；另外有正性肌力药物，如多巴酚丁胺、多巴胺、米力农、左西孟旦，具有强心、扩冠和外周血管多重作用。还有机械辅助治疗主动脉球囊反搏等。