内分泌科

糖尿病酮症酸中毒的鉴别主要与以下几个疾病相鉴别，首先是饥饿性酮体，饥饿性酮体时，往往血糖不高，尿糖是阴性；另外就是和糖尿病，高血糖高渗状况进行鉴别，高血糖高渗状况时，“三多一少”的症状比糖尿病酮症酸中毒时往往更明显，同时血浆渗透压升高也比较明显，是阴性或弱阳性，另外要和低血糖昏迷鉴别，低血糖昏迷时，起病往往比较迅速，血糖小于2.8mmol\/L，通过监测血糖鉴别很容易，另外要和乳酸性酸中毒进行鉴别，乳酸性酸中毒时，血乳酸是升高的。

老年糖尿病随着年龄的增长，发病率逐渐增高，发病隐匿、致死率高：老年人渴感中枢、饥饿中枢敏感性下降，起病常隐匿，发病早期往往症状不明显，被发现时大多数到了中期或晚期，病情重，病死率较高；老年糖尿病合并急性并发症的时候，争取早诊断、早治疗。

预防低血糖的方法：1、养成良好生活习惯、限制饮酒、规律运动、规范注射、按时服药。2、制定合理血糖控制目标，强化治疗者血糖控制在空腹4mmol\/L-5.6mmol\/L，老年人空腹血糖控制在7.8mmol\/L以内。3、加强血糖监测，睡前血糖＜5.6mmol\/L建议进食，如1杯牛奶，预防夜间低血糖。4、随身携带预防低血糖的食物及糖尿病急救卡，如糖果、果汁、饼干，糖尿病急救卡上写明自己的姓名，紧急联系人的姓名、家庭住址和电话。5、频发低血糖时应及时就医。

糖尿病酮症酸中毒治疗的关键就是补液：恢复血容量、改善微循环灌注，有利于胰岛素发挥作用，降低血糖，降低血酮。根据失水的程度估计输液总量，先快后慢，先盐后糖，见尿补钾。通常0.9%生理盐水，血糖下降至13.9mmol\/L时，5%葡萄糖+胰岛素中和。补液量的参考指标为：年龄、失水程度、心肾功能、尿量中心静脉压。总量为：轻度的，24小时补4-6升，重度的，6-8升。快速，第1-4小时(4小时)输总量的三分之一；中速，第5-12小时(8小时)输总量的三分之一；慢速，第13-24小时(12小时)输总量的三分之一。

酮症酸中毒腹痛与外科急腹症极为相似，临床上极易误诊，但仔细对照，两者还是有区别可循，主要鉴别要点为：1、以腹痛为首发症状的酮症酸中毒患者症状和体征不十分相符，虽有全腹压痛，但无反跳痛、肌紧张等腹膜刺激症；2、腹腔穿刺一般无腹腔渗出血；3、解痉药镇痛效果差；4、酮症酸中毒患者经积极治疗数小时后，腹痛症状可逐渐缓解至消失，而外科急腹症则表现为腹痛持续时间很长，控制难度大。

成人低血糖的症状和体征可分为两类，一种是自主神经系统症状，症状有饥饿感、出汗、忧虑不安、感觉异常、心悸、震颤，体征有面色苍白、心动过速、脉压增宽。一种是神经低血糖，症状有：虚弱、乏力、头晕、头痛、行为异常、意识模糊、认知障碍、视物模糊、复视，体征有中枢性失常，低体温，癫痫发作，昏迷。

可能是糖尿病酮症酸中毒的有：糖尿病患者近期出现“三多一少”症状明显加重；糖尿病患者出现食欲减退、恶心、呕吐等消化道症状；糖尿病患者血糖明显升高者；糖尿病患者存在应激情况(如严重感染，急性心梗，脑血管意外等)；原因不明的脱水、酸中毒、休克、昏迷的患者。

低血糖是由多种原因引起的血糖浓度过低状态，血糖降低并出现相应的症状和体征时，称为低血糖症，目前对低血糖生化检测阈值的定义尚未达成共识。根据美国糖尿病学会、加拿大糖尿病学会和欧洲药品管理局对低血糖最新的诊断标准，糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol\/L即可诊断低血糖,美国糖尿病学会及美国内分泌学会对糖尿病患者的低血糖进行了分级：无症状性低血糖，血糖≤3.9mmol\/L，但无低血糖典型症状；症状性低血糖，血糖≤3.9mmol\/L，并伴随低血糖典型症状；严重低血糖，需要他人帮助来纠正低血糖，常有意识障碍；可疑症状性低血糖，出现低血糖症状，并没有检测血糖，但症状可能由血糖≤3.9mmol\/L；假性低血糖，出现低血糖典型症状，血糖＞3.9mmol\/L或与此水平接近。

糖尿病酮症酸中毒为什么会腹痛？原因如下：1、电解质紊乱导致胃肠道平滑肌运动障碍；2、酸中毒时细胞内钾离子向细胞外转移，细胞内缺钾可致急性胃扩张和麻痹性肠梗阻；3、血容量不足、组织缺氧生的毒性产物刺激腹膜：同时血容量不足可引起消化系统微循环低灌注，损伤胰腺；4、酮体从消化道排出，刺激胃黏膜，引起胃肠功能紊乱甚至溃疡而出现腹痛；5、糖尿病引起胃肠自主神经功能紊乱，胃肠动力失调，胃排空延迟，应急刺激胆总管和胰管末端及壶腹部周围各有环形括约肌收缩，胆囊及胆管内压力增高，出现腹痛。

早期糖尿病加重症状：典型临床表现为口干、多饮、多尿，甚至可出现脱水症状；酮体堆积引起消化道症状，食欲下降、腹胀、恶心、呕吐、纳差、腹痛和消化道出血。酸中毒的表现，呼吸深快，可有酮味（烂苹果味）严重者出现库斯莫呼吸。失水的表现是尿量减少、皮肤干燥和弹性差、眼球下陷、心率加快，脉搏细速和血压下降甚至休克等。意识障碍的表现是头晕、头痛、萎靡、烦躁、嗜睡、昏睡或昏迷。国内外文献报道，以腹痛为首发症状的糖尿病酮症酸中毒，约占全部酮症酸中毒患者的5%左右，无明显的性别差异。