骨科

踝关节扭伤和脱臼是两个外伤不同程度导致的严重程度不同的外伤。扭伤指韧带损伤，没有骨折。踝关节脱臼暴力导致的踝关体损伤，这时就是脱臼，也是关节发生的脱位，一般都要急性期处理进行关节复位。 关节扭伤相对暴力较小，一般都是关节行走时或内外翻，导致外侧副韧带损伤，内侧相对少见。关节扭伤分为不同程度，一般都不伴有骨折，即单纯韧带损伤，通过正确治疗最后都可以痊愈。踝关节脱位是局部出现明显畸形，肿胀较严重，关节功能受限明显；踝关节扭伤肿胀较轻，虽然活动时有疼痛，但是患者可以适当活动。

椎间盘突出或者椎管狭窄早期病人只要不在疼痛期，可以适当进行腰背肌锻炼，四肢运动锻炼，急性期一定减少扭腰活动。进行四肢肌肉力量训练，急性期带护腰保护。因为运动的时候挤压神经，这时需要休息，让神经在椎间盘慢慢还纳部分，对神经没有造成挤压，能好些。急性期早期一定休息，然后进行腰背肌锻炼，减少腰前部压力，腰后方受力，肌肉力量强，前方不受力，这样好些；进行燕飞式腰背肌锻炼，后方力量强，对前方肌肉挤压少，突出就少；不建议扛重物。根据自己的身体状况，所以不要超过运动量。重度椎间盘突出或者椎管狭窄，不建议使劲锻炼。每个病人，根据突出情况进行分析，医生建议做什么运动，运动量多大合适，根据每人突出情况，具体分析。

腰椎管狭窄的治疗与它的程度有关。如果腰椎管狭窄的程度很重，那走路可能都走不了，走几步、几百米甚至几十米。这样的疼痛、麻木等下肢非常痛苦的症状，手术治疗肯定是最好的办法。 如果有腰椎管狭窄症状，而且在轻中度，通过卧床休息还能改善的病人，还是以保守治疗为好。保守治疗就是卧床休息、理疗、按摩、针灸。但是对于年龄大的患者，最好不要进行按摩，特别是女性有骨质疏松的，如果按摩可能会引起骨折，使症状加重。这是对于不同类型的、年龄患者治疗的选择。 对于目前严重的椎管狭窄，手术治疗最好，以前都是大开刀，打个固定，做很大解压，最后钢卡子上上去。这样治疗的话，会引起腰背肌僵硬、活动受限。可能固定了这一节，上一节在短期内又出现新的问题。 所以现在有微创治疗的办法，特别是对于老年人更适合，尤其是不能耐受大的手术，比如以前没有很好的办法，现在用微创切好小口进行内镜的治疗，而且可以完全治好。所以得了腰椎管狭窄症一定要到医院进行检查，明确现在的部位、程度，进行治疗选择。

脊柱骨折的一个原因，即由很明显外伤导致脊柱骨折，这比较容易发现。患者局部会出现明显症状，如腰疼，甚至出现神经压迫症状，如肢体感觉、运动出现问题，这种骨折根据疼痛部位，拍X片就会早期发现有无脊柱骨折。 另外一个就不容易判断是否有脊柱骨折，主要是老年性骨质疏松造成压缩骨折。往往在临床上无明显外伤就会出现腰背部、胸背部疼痛，这部分骨折不是专业医生不能早期判断是否有脊柱骨折。如老年人蹲厕所或者打喷嚏，甚至有坐公交车颠一下就会出现腰背部和胸背部症状，往往需要专业医生去判断是否是椎体骨折。这种骨质疏松椎体压缩骨折，早期X片发现不了，CT早期也发现不了。最好检查手段即核磁，专业脊柱外科医生会做相应体格检查。若局部有明显叩击痛，还有明显变换体位疼痛，如翻身就疼，还有坐位变为站立位时候疼或者站立位变为坐位时疼，此时医生会考虑患者可能会有骨质疏松压缩骨折，最好检查是核磁，核磁会早期发现微骨折信号改变。所以是否能发现需要根据临床症状和体征，另外需要外科医生做相应体格检查，还有早期需要核磁检查才能判断骨质疏松压缩骨折情况。

实际上大家关心的都是这个治疗，如何治疗。大部分人都说最好的治疗是非手术治疗、保守治疗，但是如何保守治疗，实际上拇外翻与它形成的原因有关系。拇外翻大部分是由于先天因素造成的，是由于骨发育的畸形造成的，保守治疗几乎是不可能的。所以拇外翻最好的治疗是手术治疗，手术得到矫形才能获得很好的改善。因为拇外翻正常时，大拇指和二拇指跖骨之间的角度是9°，拇外翻的角度则应该在15°之内，如果超过这个度数都是不正常的。所以拇外翻一定超过15°了，而且是骨头的发育畸形，所以一定要手术治疗。现在社会上有部分保守的矫形器，早期尤其发育期的儿童，可以应用这些办法，因为在应用矫形时，骨头发育还不正常，所以等他发育完成以后再进行手术。所以早期的矫形治疗只是过渡阶段，到成人以后还是以手术治疗为主。所以出现拇外翻，如果在发育期阶段，就到医院就诊。如果是轻度的发育期，可以保守治疗，但是重度的发育期应该手术治疗，成人以后一定是手术治疗为主。

椎间孔镜的费用在省人民医院大约是4万元左右，主要是包括术前的评估、手术当中的设备和耗材、术后的护理和治疗。但是总的来说，术前的评估比较多，因为它是微创手术，需要做个更详细的检查和评估。如果是开放手术的话，医生在手术当中可有更好的拓展性，但是孔镜手术术中的拓展性很差。如果不做很好的评估，没有很好的定位，则手术可能没办法进行。所以微创手术的术前评估花费很多，就从精力、实践上，还有检查上，用的精力都比较多。这个手术当中还有部分需要用到特殊的材料，这也是患者主要的花费。实际上手术以后比较简单，手术以后第二天就可以下床活动，很快就可以出院，所以整体来说比较简单。

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理） 摘要： 本病例主人公为一位12岁的小学生，活动时不慎扭伤左足，致左足内侧疼痛，在家休息3周后，活动中该处仍疼痛，休息可减轻，持续近半年来院就诊。拍摄足负重正位片，提示平足畸形伴副舟骨。诊断为先天性副舟骨和继发性扁平足，给予手术矫形后，足纵弓恢复、伤口无红肿、渗出，恢复良好，疼痛明显减轻。 【基本信息】女、12岁 【疾病类型】先天性副舟骨、继发性扁平足 【就诊医院】山西省人民医院 【就诊时间】2021年5月 【治疗方案】手术治疗（左胫后肌腱止点移位+左跟骨截骨内移+副舟骨切除术） 【治疗周期】住院治疗8天，1个月门诊随访 【治疗效果】恢复足纵弓、伤口恢复良好，疼痛明显减轻 一、初次面诊 患者被家人陪同来医院，走路时左脚因为疼痛一跛一跛的，自述半年前在一次活动中扭伤左脚，家人觉得扭伤脚很常见，就以休息为主，但是患者休息一段时间后，并没有像其他人一样症状明显减轻，而且持续时间较长，达半年之久，这才引起家长重视，于是带到医院就诊。经过简单的沟通，让患者脱鞋站在垫子上，目测发现双足与正常情况不大一样，足弓较正常人低，左足内侧可触及骨性隆起，建议患者行足负重正侧位及跟骨轴位片，影像学检查提示：双足弓变低，左足副舟。根据患者的病史，查体和影像学检查，诊断为先天性副舟骨和继发性扁平足。 二、治疗经过 患者病情诊断明确后，建议患者及其随同家属办理住院，采取手术治疗。起初患者以及家属有一些恐惧，我简单的为患者介绍了扁平足相关知识以及手术的必要性后，患者及家属慢慢放下顾虑，并同意住院行手术治疗。住院后完善了相关术前检查后，第3天安排了手术，手术方式为左胫后肌腱止点移位+左跟骨截骨内移+副舟骨切除术。术后复查足负重正侧位及跟骨轴位片，足纵弓较前有所改善。 三、治疗效果 患者手术很成功，复查足负重正侧位及跟骨轴位片，足纵弓较前有所改善。术后第7天患者伤口已经无红肿、渗出，伤口愈合良好，疼痛明显减轻，住院8天后，患者伤口干燥，无红肿、渗出，无感染迹象，准予出院，回家休养，并于1个月后来医院复查。出院前，特别叮嘱患者，随时关注伤口有无红肿、渗出，皮缘有无发黑，据此判断有无感染、皮缘坏死的迹象，如有异常，应立即复诊。 四、注意事项 本病例中的小患者顺利完成手术，足弓恢复，大大提高了生活质量，再也不用担心因行走距离过远导致的足部疼痛，真心为其感到开心。虽然在家中自行休养，但也同样需要注意伤口局部的变化，出院后2-3天换药一次，术后3周拆线，建议拆线分2次完成，第一次间断拆一半的线，第二次拆除剩下的缝线。1个月、3个月、6个月建议复查，看看内植物及矫形后的骨头有无移位，是否丢失手术后的复位状态，截骨处是否愈合。1年后恢复良好后，可择期取出内植物。日常生活中，建议选择足弓支撑良好的鞋子，鞋帮稳定舒适。如果过度运动或者行走后，建议适当休息放松，可使用足底按摩器辅助。术后，可运用足踝泵帮助锻炼足踝部的稳定性。 五、个人感悟 扁平足不容易被发现，常常是因为活动频繁后出现足部不适，长期不能得到缓解而就医，如该病例患者，索性的是经过治疗后症状得以缓解。建议扁平足患者积极介入正规治疗，影像学检查后，如果足纵弓降低较少者可以先佩戴矫形鞋治疗，定期门诊复查；如果没有改善，甚至加重，应及早手术，避免周围肌肉、软组织长期因为受力不当而产生慢性损伤；如果足纵弓就诊时就已经明显降低，建议及早手术。

退行性膝关节炎是指肥大性关节炎、老年性骨关节炎、膝关节骨关节炎，有别于类风湿性关节炎、创伤性关节炎等，以中老年人关节退变为主的一类疾病。病理特点是关节软骨破坏、软骨下骨囊变、增生、关节间隙变窄，关节软骨周围骨赘增生，引起关节畸形、疼痛、肿胀、活动受限的一类疾病。 随社会老龄化，膝关节骨性关节炎患者逐渐增多，每年因为膝关节骨性关节炎入院治疗的患者在不断增加。目前确切流行方法包括关节置换、关节清理、关节矫形等手术。所以此类疾病主要是以老年退变为主的一类疾病，可以通过手术治疗、关节置换取得良好效果。

腰椎椎管内神经管狭窄造成神经压迫，出现腿疼、麻、憋、胀。需要进行不断辨认手术时间。轻度狭窄，很多人没有任何神经压迫的表现，可能出现一过性的憋、胀、疼、麻。一年当中犯过一次，有的任何表现没有，但是核磁看到椎管狭窄很严重。有些人看见片子很轻微，但是症状很重，进行手术或保守治疗的时机，根据病人情况。保守治疗3-4个月，包括牵引、按摩、药物、理疗、烤电、针灸等，治疗一段，不好情况下，症状持续恶性加重，需要手术。第二种出现大小便失禁，要紧急手术。第三种脚背伸无力，肌肉萎缩，需要手术。临床表现第一，不是看X片或者核磁，看重病人临床表现。所以手术适应症选择根据病人临床表现，治疗经过综合判定，是否进行手术的时机。

膝内翻是指两个踝关节并拢时，膝关节在伸直的情况下无法并拢，包括生理性膝内翻和病理性膝内翻。婴幼儿两岁前大多存在膝内翻，两岁后逐渐发育转变成膝外翻，七岁之前基本接近成人，双下肢直立无膝内翻或膝外翻。所以3-4岁之前膝内翻不用进行特殊治疗，3-4岁后患者膝内翻还没有得到良好改善，此时需要进行积极治疗。 还需要明确是否存在病理性膝内翻，包括营养不良、佝偻病、骨骺发育问题、感染、肿瘤等，需要积极进行手术治疗，包括矫形、支具等。所以，如果儿童在3-4岁后存在膝内翻畸形，应该积极进行检查、治疗。