骨科

踝关节扭伤和脱臼是两个外伤不同程度导致的严重程度不同的外伤。扭伤指韧带损伤，没有骨折。踝关节脱臼暴力导致的踝关体损伤，这时就是脱臼，也是关节发生的脱位，一般都要急性期处理进行关节复位。 关节扭伤相对暴力较小，一般都是关节行走时或内外翻，导致外侧副韧带损伤，内侧相对少见。关节扭伤分为不同程度，一般都不伴有骨折，即单纯韧带损伤，通过正确治疗最后都可以痊愈。踝关节脱位是局部出现明显畸形，肿胀较严重，关节功能受限明显；踝关节扭伤肿胀较轻，虽然活动时有疼痛，但是患者可以适当活动。

椎间盘突出或者椎管狭窄早期病人只要不在疼痛期，可以适当进行腰背肌锻炼，四肢运动锻炼，急性期一定减少扭腰活动。进行四肢肌肉力量训练，急性期带护腰保护。因为运动的时候挤压神经，这时需要休息，让神经在椎间盘慢慢还纳部分，对神经没有造成挤压，能好些。急性期早期一定休息，然后进行腰背肌锻炼，减少腰前部压力，腰后方受力，肌肉力量强，前方不受力，这样好些；进行燕飞式腰背肌锻炼，后方力量强，对前方肌肉挤压少，突出就少；不建议扛重物。根据自己的身体状况，所以不要超过运动量。重度椎间盘突出或者椎管狭窄，不建议使劲锻炼。每个病人，根据突出情况进行分析，医生建议做什么运动，运动量多大合适，根据每人突出情况，具体分析。

脊柱骨折的一个原因，即由很明显外伤导致脊柱骨折，这比较容易发现。患者局部会出现明显症状，如腰疼，甚至出现神经压迫症状，如肢体感觉、运动出现问题，这种骨折根据疼痛部位，拍X片就会早期发现有无脊柱骨折。 另外一个就不容易判断是否有脊柱骨折，主要是老年性骨质疏松造成压缩骨折。往往在临床上无明显外伤就会出现腰背部、胸背部疼痛，这部分骨折不是专业医生不能早期判断是否有脊柱骨折。如老年人蹲厕所或者打喷嚏，甚至有坐公交车颠一下就会出现腰背部和胸背部症状，往往需要专业医生去判断是否是椎体骨折。这种骨质疏松椎体压缩骨折，早期X片发现不了，CT早期也发现不了。最好检查手段即核磁，专业脊柱外科医生会做相应体格检查。若局部有明显叩击痛，还有明显变换体位疼痛，如翻身就疼，还有坐位变为站立位时候疼或者站立位变为坐位时疼，此时医生会考虑患者可能会有骨质疏松压缩骨折，最好检查是核磁，核磁会早期发现微骨折信号改变。所以是否能发现需要根据临床症状和体征，另外需要外科医生做相应体格检查，还有早期需要核磁检查才能判断骨质疏松压缩骨折情况。

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理） 摘要： 本病例主人公为一位12岁的小学生，活动时不慎扭伤左足，致左足内侧疼痛，在家休息3周后，活动中该处仍疼痛，休息可减轻，持续近半年来院就诊。拍摄足负重正位片，提示平足畸形伴副舟骨。诊断为先天性副舟骨和继发性扁平足，给予手术矫形后，足纵弓恢复、伤口无红肿、渗出，恢复良好，疼痛明显减轻。 【基本信息】女、12岁 【疾病类型】先天性副舟骨、继发性扁平足 【就诊医院】山西省人民医院 【就诊时间】2021年5月 【治疗方案】手术治疗（左胫后肌腱止点移位+左跟骨截骨内移+副舟骨切除术） 【治疗周期】住院治疗8天，1个月门诊随访 【治疗效果】恢复足纵弓、伤口恢复良好，疼痛明显减轻 一、初次面诊 患者被家人陪同来医院，走路时左脚因为疼痛一跛一跛的，自述半年前在一次活动中扭伤左脚，家人觉得扭伤脚很常见，就以休息为主，但是患者休息一段时间后，并没有像其他人一样症状明显减轻，而且持续时间较长，达半年之久，这才引起家长重视，于是带到医院就诊。经过简单的沟通，让患者脱鞋站在垫子上，目测发现双足与正常情况不大一样，足弓较正常人低，左足内侧可触及骨性隆起，建议患者行足负重正侧位及跟骨轴位片，影像学检查提示：双足弓变低，左足副舟。根据患者的病史，查体和影像学检查，诊断为先天性副舟骨和继发性扁平足。 二、治疗经过 患者病情诊断明确后，建议患者及其随同家属办理住院，采取手术治疗。起初患者以及家属有一些恐惧，我简单的为患者介绍了扁平足相关知识以及手术的必要性后，患者及家属慢慢放下顾虑，并同意住院行手术治疗。住院后完善了相关术前检查后，第3天安排了手术，手术方式为左胫后肌腱止点移位+左跟骨截骨内移+副舟骨切除术。术后复查足负重正侧位及跟骨轴位片，足纵弓较前有所改善。 三、治疗效果 患者手术很成功，复查足负重正侧位及跟骨轴位片，足纵弓较前有所改善。术后第7天患者伤口已经无红肿、渗出，伤口愈合良好，疼痛明显减轻，住院8天后，患者伤口干燥，无红肿、渗出，无感染迹象，准予出院，回家休养，并于1个月后来医院复查。出院前，特别叮嘱患者，随时关注伤口有无红肿、渗出，皮缘有无发黑，据此判断有无感染、皮缘坏死的迹象，如有异常，应立即复诊。 四、注意事项 本病例中的小患者顺利完成手术，足弓恢复，大大提高了生活质量，再也不用担心因行走距离过远导致的足部疼痛，真心为其感到开心。虽然在家中自行休养，但也同样需要注意伤口局部的变化，出院后2-3天换药一次，术后3周拆线，建议拆线分2次完成，第一次间断拆一半的线，第二次拆除剩下的缝线。1个月、3个月、6个月建议复查，看看内植物及矫形后的骨头有无移位，是否丢失手术后的复位状态，截骨处是否愈合。1年后恢复良好后，可择期取出内植物。日常生活中，建议选择足弓支撑良好的鞋子，鞋帮稳定舒适。如果过度运动或者行走后，建议适当休息放松，可使用足底按摩器辅助。术后，可运用足踝泵帮助锻炼足踝部的稳定性。 五、个人感悟 扁平足不容易被发现，常常是因为活动频繁后出现足部不适，长期不能得到缓解而就医，如该病例患者，索性的是经过治疗后症状得以缓解。建议扁平足患者积极介入正规治疗，影像学检查后，如果足纵弓降低较少者可以先佩戴矫形鞋治疗，定期门诊复查；如果没有改善，甚至加重，应及早手术，避免周围肌肉、软组织长期因为受力不当而产生慢性损伤；如果足纵弓就诊时就已经明显降低，建议及早手术。

退行性膝关节炎是指肥大性关节炎、老年性骨关节炎、膝关节骨关节炎，有别于类风湿性关节炎、创伤性关节炎等，以中老年人关节退变为主的一类疾病。病理特点是关节软骨破坏、软骨下骨囊变、增生、关节间隙变窄，关节软骨周围骨赘增生，引起关节畸形、疼痛、肿胀、活动受限的一类疾病。 随社会老龄化，膝关节骨性关节炎患者逐渐增多，每年因为膝关节骨性关节炎入院治疗的患者在不断增加。目前确切流行方法包括关节置换、关节清理、关节矫形等手术。所以此类疾病主要是以老年退变为主的一类疾病，可以通过手术治疗、关节置换取得良好效果。

腰椎椎管内神经管狭窄造成神经压迫，出现腿疼、麻、憋、胀。需要进行不断辨认手术时间。轻度狭窄，很多人没有任何神经压迫的表现，可能出现一过性的憋、胀、疼、麻。一年当中犯过一次，有的任何表现没有，但是核磁看到椎管狭窄很严重。有些人看见片子很轻微，但是症状很重，进行手术或保守治疗的时机，根据病人情况。保守治疗3-4个月，包括牵引、按摩、药物、理疗、烤电、针灸等，治疗一段，不好情况下，症状持续恶性加重，需要手术。第二种出现大小便失禁，要紧急手术。第三种脚背伸无力，肌肉萎缩，需要手术。临床表现第一，不是看X片或者核磁，看重病人临床表现。所以手术适应症选择根据病人临床表现，治疗经过综合判定，是否进行手术的时机。

膝内翻是指两个踝关节并拢时，膝关节在伸直的情况下无法并拢，包括生理性膝内翻和病理性膝内翻。婴幼儿两岁前大多存在膝内翻，两岁后逐渐发育转变成膝外翻，七岁之前基本接近成人，双下肢直立无膝内翻或膝外翻。所以3-4岁之前膝内翻不用进行特殊治疗，3-4岁后患者膝内翻还没有得到良好改善，此时需要进行积极治疗。 还需要明确是否存在病理性膝内翻，包括营养不良、佝偻病、骨骺发育问题、感染、肿瘤等，需要积极进行手术治疗，包括矫形、支具等。所以，如果儿童在3-4岁后存在膝内翻畸形，应该积极进行检查、治疗。

寰枢椎分颈1、颈2，寰椎和枢椎是两个概念，寰椎分Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。枢椎Ⅰ度可以保守治疗，Ⅱ度、Ⅲ度时寰椎前后弓全断，稳定性很差，建议手术治疗。枢椎的齿状突骨折分3度，Ⅰ度齿状突肩部骨折，稳定性很好，一般采取保守治疗，Ⅱ度齿状突腰部骨折，看骨折移位情况，可以微创打空心螺钉固定，Ⅲ度是基底骨折，基底骨折血运较好，基底部相对较宽，如果没有移位可以保守治疗，一旦移位建议打空心螺钉固定。颈2的椎弓根骨折分1度、Ⅱ度、Ⅲ度。Ⅰ度是裂纹骨折，没有移位，保守治疗，带上围领即可，进行头、颈、胸的固定。Ⅱ度是轻度移位，前面椎体稍微有点离开，没有前后移位，这种从后面打两个空心螺钉，再椎弓根螺钉固定。Ⅲ度是轻度移位，Ⅳ度大移位，Ⅲ度和Ⅳ度，必须手术复位，而且颈2到颈3固定才能稳定，或者前路做颈2/3的稳定、融合。还有颈1/2的颈寰椎横韧带骨折或者断裂，颈椎齿状突后移，压迫脊髓，寰枢椎往往不稳定，需要颈1/2固定和融合。总而言之，颈1/2骨折分类型，属于寰椎骨折、寰椎韧带损伤、齿状突骨折、椎弓根骨折等，根据具体情况，通过核磁、三维CT、X片检查，请有经验医生综合判断属于哪种类型，对颈椎稳定性怎样，具体制定正确治疗方案。

肩袖损伤检查方法包括以下几点： 1、病史检查：主要是询问患者有无外伤史，例如摔倒、车祸外伤、坠落伤等。患者疼痛部位的性质属于刀割样疼痛还是针刺样疼痛，还有疼痛持续时间，白天疼痛还是夜晚疼痛等，是否和活动有关，患者职业以及优势手都可以询问； 2、体格检查：包括检查肩关节外形，是否存在肿胀、畸形，压痛部位，大结节压痛、小结节压痛还是肩峰周围压痛、三角肌周围压痛等。另外检查肩关节活动范围，例如外旋是否受限，内外旋、外展、后伸是否存在力弱表现。特殊检查例如Jobe试验，是检查冈上肌是否存在受损的特殊试验； 3、X光片检查：对于肩袖损伤较为重要，一般拍摄肩关节正位和肩关节外位，可以看到肩峰是否存在囊变，关节间隙是否狭窄、硬化等，都能提示肩袖是否存在损伤； 4、核磁检查：对于肩袖损伤较为重要，可以从冠状面、矢状面、额状面，多层面了解肩袖是否断裂，是否存在轻度损伤等。为手术治疗、保守治疗提供良好依据。

脊柱侧弯的病人很少脸歪，除非颈椎问题，包括颈椎斜颈、骨性侧弯，要进行区分。一般7-8个月时容易发现脸歪，头脑向一侧歪，发现脖子后面叫胸锁乳突肌的地方有包，叫肌性斜颈，先天性肌肉引起斜颈，容易脸歪。 5-6岁时候一个脸大一个脸小，一个眼睑大一个眼睑小，鼻唇沟和嘴角距离拉近。早期即5岁以内，建议肌肉型斜颈早期治疗，进行手术，肌肉松开以后，脸逐渐长到10-12岁就基本变形，变形后保持稳定，这时也可以进行肌肉松解。对于>30-40岁的人，脸已经歪，这时如果把肌肉打断后，显得更不规整，放正以后更不匀称，一般不建议治疗。对于先天性脊柱侧弯，颈椎或者上颈椎畸形，颈胸段畸形，可以造成脸歪斜，肩膀歪斜。一般把脊柱畸形纠正以后，脸自然会放正。对于脊柱侧弯病人，一般大于38-40度时候，才有可能产生肩膀高低不一样，头歪。所以>40度以上建议手术治疗。儿童歪往往是先天性脊柱侧弯，12岁以上容易发生。此年龄以后发生脊柱侧弯，往往是特发性脊柱侧弯，每个椎体都是正常。先天性脊柱侧弯是指椎体发育异常，椎体分解不全，半个椎体，要早期治疗，尤其是5-6岁、7-8岁发现，一定把半锥体拿掉，放正，脸就正了。12岁以后发生的，尤其是女同志，月经前后开始初潮时出现侧弯，12-13岁进行观察，18-20岁时只要>40度以上，建议手术治疗。脸歪，脸大小不一致是指先天性颈椎畸形斜颈，第一颈先天性畸形斜颈，第二颈椎本身先天畸形，第三脊柱侧弯，包括先天性和特发性脊柱侧弯。总之，一个原则，40度以上进行手术干预。