心血管内科

测量血压时经常会测量双上肢血压，有时发现测量出来的血压数值不一样，原因主要有以下几点： 1、生理状态下两个手测量血压可能有5mmHg左右差异，反复测试同侧血压也可能会有不同，所以测量血压需要进行三次测量，取平均数作为血压测量数值； 2、病理状态下两只手血压不一样，往往是动脉问题，一般测量血压低的一侧肢体动脉往往有闭塞或者梗阻，导致血压下降，伴随动脉搏动减弱或者消失；而另一侧可以摸到动脉搏动增强或者正常，测量血压会比较正常或者接近正常血压范围。 双侧血压测定不一致时，先要排除测量方法不标准，允许存在轻微差异。最后要考虑是不是有病理性因素，尤其是动脉梗阻、动脉粥样斑块、动脉炎等导致动脉血流减少引起血压下降。

室性期前收缩又称为室性早搏、室性异位收缩，是心律失常的一种类型，指心室异位兴奋点发放的冲动夺获整个心脏。室性早搏也可根据伴有器质性心脏病和不伴有器质性心脏病进行分类，也可根据心电图、心脏电生理检查、早搏部位分类，比如根据早搏部位分成起源于右心室的早搏、起源于左心室的早搏；伴有冠心病、心力衰竭、心肌梗死的称为伴有器质性心脏病的室性早搏，这些早搏容易演变为恶性心律失常，导致猝死，属于比较严重的疾病。 但如果不伴有心脏器质性疾病，比如心脏超声检查完全正常、心脏结构正常、收缩和舒张功能正常，室性早搏患者预后往往良好，可以根据病人是否有症状决定是否需要治疗。

左前分支的传导阻滞危害不大。左前分支传导阻滞分成两种，第一种与冠心病相关，往往是供应左前束支或者左前分支的冠状动脉产生疾病，导致左前分支供血不足，产生左前分支传导阻滞。此情况本身并不引起心脏停搏，也不会引起心脏收缩力改变，但意味着冠心病的发生。第二种其他原因的左前分支传导阻滞可能是纤维变，或者发生心肌炎症等遗留下来的左前分支传导阻滞。左前分支传导阻滞不伴心脏明显结构性损害，没有大的危险，既不会引起心脏舒张功能改变，也不会引起心源性猝死。 传导阻滞在心脏传导束的各个部位都可能发生，如发生在窦房结到心房间称为窦房传导阻滞，发生于房室结内称为房室结传导阻滞。房室结以下为束支，束支有左束支和右束支，左束支比较粗短，在发出左束支后很快会形成左前束支、左后分支，相对分布比较广、比较长、比较细。临床中分布比较长、比较细的传导束比较容易受到各种疾病损害，导致出现传导阻滞。

冠心病是指心脏的供血动脉也就是冠状动脉发生狭窄，堵塞血管导致心肌供血不足，严重的可以引起心肌梗死，心脏扩大心力衰竭，临床上主要表现为心绞痛、心肌梗死，胸闷气急，心力衰竭。高血压心脏病是由于血压增高导致心脏要克服更多的压力才能够把血射入主动脉，由于心脏面临的压力高，心脏收缩率要增强，可导致心肌肥厚，出现严重的心肌肥厚会伴有心脏间质的增生，最终可引起心脏收缩功能和舒张功能的下降，临床上会表现为胸闷气促，双下肢浮肿等情况。最关键的鉴别点在于冠心病做冠状动脉的CT或造影会有影像上的改变，而高血压性心脏病冠状动脉是正常的，当然二者可以合并存在。

左侧心脏部位如果运动后即可出现疼痛的情况，首先需要考虑是否出现心绞痛症状。但心绞痛的疼痛性质比较明显，主要表现为心前区闷痛、绞痛，甚至有人会出现压榨性疼痛，但大部分情况下疼痛的持续时间是15分钟以内，3-5分钟含服硝酸甘油或休息以后，这种疼痛的症状即可缓解。诊断则需要进行心电图检查，甚至可能发作时进行心电图检查的结果更加明确，此外还可通过心脏B超等检查明确患者是否存在心绞痛发作。如果明确存在心绞痛，则需要进一步进行治疗，包括扩血管药物、改善心肌重构、降低心肌耗氧量的药物都需要使用。 运动后如果出现心前区疼痛，则考虑患者患有胸膜炎、肺炎等一系列疾病，大部分情况下通过CT检查都可以明确，或者通过血常规中炎症的一系列指标能够得到诊断。待明确诊断、进行抗感染治疗以后，患者的症状能够得到缓解；比较多见的是肋软骨炎，有可能患者在运动以后、肋软骨摩擦以后，也会导致疼痛发作，休息以后即可缓解，这类病人在服用止痛药物以后也能够得到好转；还有一种情况属于心脏神经痛，这类病人比较多见，运动以后即可出现胸痛不适、心前区不适，含服硝酸酯类药物、休息以后均无法缓解，且持续时间比较长。这类病人检查心电图、超声甚至冠脉CT等，检查结果均为正常，此时需要高度怀疑心脏神经痛。而调节神经、调节情绪以后即可得到缓解。

老年人发生心肌缺血，食疗是基础治疗也是根本治疗。患者应进行低盐、低脂饮食，盐每天的摄入量要控制在5-6g以下，同时腌制品，如咸鸡蛋、咸鸭蛋等均不应食用，要多吃新鲜瓜果蔬菜，以保证膳食纤维的补充；并尽量进行低脂饮食，要求患者避免食用动物内脏、荤油等，常规每天都应摄入瘦肉、鱼、虾等高蛋白食物，以保证营养的补充。避免老年人因为过度节食以后出现营养不良的状况。 食疗是基础，所以在心肌缺血的治疗中不可避免，此外还包括药物治疗、手术治疗等其它治疗方法。同时要求对病人定期做好随访工作，定期检查，以避免病情演变加重，延误病情治疗，同时降低病死率，避免猝死发生。 老年人心肌缺血中可能合并其它疾病，包括肾功能不全，这时患者可能要食用以优质蛋白为主的饮食。假如合并糖尿病，则要求患者控制血糖，尽可能将血糖控制在正常范围之内。因为老年人大部分情况下多病共存，因此需要做好基础疾病的治疗，同时要控制好患者的心肌缺血加重。

正常情况下脉搏和心率一致，脉搏在正常情况下一般是60-100次/分之间，达到40次/分左右不正常，属于心动过缓，对于此类患者需要进行检查，以明确心动过缓的原因。但是运动员、长期体力劳动的人、睡眠状态可能心率会偏慢，均属于正常情况。但如果心率低于40次/分，则可能要高度怀疑是否存在心脏器质性疾病，需要通过心电图，甚至心脏超声等检查以明确是否存在心肌缺血、预激综合征、传导阻滞等疾病而导致心跳过缓。 在排除心脏疾病以后，还需要排除其它疾病而导致的心动过缓，包括甲状腺功能减低、中毒等其它情况而导致的心动过缓，此时需要针对患者的原发病进行治疗。

脸红不一定是高血压，需要从多方面进行探讨。部分人群脸上的毛细血管比较扩张，会引起脸红；部分人群是因为交感神经兴奋引起脸红，最常见于为害羞时会脸红。 脸红和血压之间关系并不是直接关系，但确实部分高血压患者会出现脸红。这种脸红的原因和高血压本身有一定关系，与高血压患者的降压药物也有很大关系。因为降压药物中有一类降压药物称为血管扩张剂，会导致全身小动脉、毛细血管扩张，在脸上更容易显示出毛细血管扩张带来的脸红改变。所以有很多高血压患者脸红，但脸红并不意味着血压控制不好，也不一定是有高血压。

在夏天出现心慌的症状比较常见。可能天气比较炎热，人体机能做功量增加，交感神经兴奋则会导致心率会增快，从而导致会出现心慌的症状。此时需要判断患者是否剧烈运动，环境温度是否过高导致出现心慌、不适。如果存在以上情况，可以到阴凉的地方适当休息、喝水，观察情况能否缓解。 如果经过处理以后，患者心悸仍无法缓解，有可能是因为天气比较炎热，出汗较多、电解质丢失较多以后出现低钾血症，甚至因为水容量不足而出现心慌、不适，此时患者可能需要到医院就诊，判断是否合并有低钾血症。经过适当补钾、补液等治疗以后，症状也能够很快得到缓解。 有些患者之前存在基础疾病，包括甲状腺功能亢进、贫血、冠心病、心功能不全等可导致心慌容易发作，这时需要对基础疾病进行治疗。在病因得到控制以后，心悸的发作可能也会减少。还有一类患者本身运动量比较低，当其稍微活动以后或温度升高以后，也会出现心慌不适的情况。对于此类患者可以适当增加运动量，以增加体能，增加运动耐量，可能患者心慌的症状也能明显得到缓解。

充血性心力衰竭患者预后很差，一旦出现心力衰竭，预后与恶性肿瘤相似。经过统计，心力衰竭患者两年内死亡率可以达到30%左右，所以若充血性心力衰竭病人任疾病进展会导致生命危险。充血性心力衰竭的病人在疾病进展过程中可能因为以下几种病因导致死亡： 1、心力衰竭反复发作，需要依赖长期静脉给药才能够减轻心衰发作，病人逐渐进入到终末期，甚至死亡阶段； 2、心功能相对稳定，比如心功能二级，即日常活动不受限的情况；或者在心功能三级日常活动受轻度限制或者明显限制时，患者在静息情况下没有症状，病人发生死亡的原因往往是心源性猝死，由于心脏电活动不稳定，导致心源性猝死、恶性心律失常； 3、心衰患者在不断加重的过程中发生猝死。