小儿胸外科

1、小儿急性脓胸：小儿急性脓胸可见气管和心浊音界向健侧移位，患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈大片浊音。并发脓气胸时，上部出现鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。常继发于各种脓肿破溃，表现为有突发性的剧烈胸痛，高热和呼吸困难，有时还可出现发绀和休克症状。 2、小儿慢性脓胸：小儿慢性脓胸则有患侧胸部塌陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱，气管向患侧移位，脊柱侧弯。叩诊呈实音，听诊呼吸音消失。

小儿脓胸患者常见临床表现有咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛、气促和呼吸困难。若为急性破溃则畅游突发性剧烈胸痛，甚至有发绀和休克症状，还可伴有烦躁不安、精神萎靡等表现，可并发支气管胸膜瘘、张力性脓气胸、心包炎等疾病。 一、典型症状 最常见的临床表现为咳嗽；咳痰可见脓痰或血性痰；体温高于39℃，且持续时间较长，常常超过一周；胸痛，且咳嗽时可剧；呼吸困难，严重时可出现鼻翼煽动，甚至发绀。 二、其他症状 由于长期高热、咳嗽，导致患儿纳差和乏力。有时可出现表情淡漠、精神欠佳、营养不良等症状。慢性患儿可有消瘦，低蛋白血症等慢性中毒症状。少数病例还可出现急性肝肾功能衰竭，弥散性血管内凝血等严重不良后果。

对易感人群进行早期筛查，一般人群可以通过提高免疫力、合理膳食，注意个人卫生，积极治疗肺部疾病等措施，可以降低小儿脓胸的患病率。 （1）定时开窗通风，保持空气新鲜，注意个人卫生，勤洗手并及时更换衣物。 （2）适度锻炼身体(如每日坚持慢跑)，提高免疫力。 （3）合理膳食，增加营养，多吃高蛋白，高维生素的食物。 （4）在肺炎早期合理应用抗生素治疗，防止并发化脓性胸膜炎。 （5）有胸腔积液的患者及早进行抽取，避免发生继发胸水感染。

小儿脓胸是否需要手术，应根据不同病情决定。现在抗生素的种类非常多，对于脓胸的治疗来讲不再需要大量手术。以往抗生素的种类非常少，一旦出现脓胸以后往往需要长时间的下腔闭式引流管，再加上如果营养状况很差，这种脓胸就往往会扩展成一个长期、慢性、迁延不愈的情况，这种情况下需要手术处理。 但是现在随着科技进步，随着对于儿童用药方面的拓展，药品比原来有了较大的进步，所以出现不可控制的脓胸的情况越来越少。这部分患者除极个别的非特异性感染不能够通过药物控制，不能够通过引流改善病情外，一般都不太主张在积极手术治疗。但已经没有办法控制的肺成为毁损肺，就需要做手术。

1、胸部查体：通过视诊、叩诊、听诊大致判断患儿的情况，通过查体检查患儿的胸廓扩张度及是否塌陷大致判断病情程度。 2、血常规：通过检查患者血液中的白细胞、中性粒细胞、血白细胞碱性磷酸酶和血清C反应蛋白等数值，判断是否存在感染以及感染的程度。 3、病原菌检查：脓胸的确诊，必须做胸腔穿刺抽得脓液。胸腔穿刺是诊断的最可靠的方法，根据抽出脓液的类别可以初步判断病原菌的类别。再做涂片镜检、细菌培养及抗生素敏感试验，确定病原菌后，依此选用有效的抗生素治疗。 4、X线检查：因胸膜腔积液的量和部位不同表现各异。通过此项检验，可判断患儿是否合并气胸、胸腔积液，判断肺组织的压缩情况。 5、胸部CT：可进一步确定脓腔的位置、大小，能够更有效，多角度评估评估胸腔积液、胸膜厚度及肺被压缩的情况，并明确胸部是否存在其他疾病。 6、超声检查：可检测患者是否出现积液反射波，能明确积液范围并可做出准确定位，有助于确定穿刺部位。

小儿脓胸的高发人群分为自身原因引起人群和环境原因引起人群两类： 1、自身原因引起人群：营养不良，免疫力低下的小儿，易发生小儿脓胸，维生素D不足的小儿也易发生小儿脓胸。此外，长时间使用激素，以及气道异常的患儿，也易发生小儿脓胸； 2、环境原因引起人群：经常被动吸二手烟的小儿，以及在高海拔地区生活的小儿，也易发生小儿脓胸。

小儿脓胸主要是由于肺内感染灶中的病原菌直接侵袭胸膜或淋巴组织而引起，由肺炎发展而来的占最多数，胸部创伤、全身感染性疾病的也是发病原因，易发于营养不良、免疫力低下的小儿，维生素D不足的小儿等。 1、肺部疾病感染：主要病因是继发于肺炎的脓胸，致病菌侵袭胸膜后，使壁层和脏层迅速发生广泛的炎症改变，先为浆液渗出，继而形成纤维素和炎性细胞沉积，由于大量的细菌繁殖，致使渗出液变为混浊黏稠或稀薄的脓液。根据发生的部位与脓液量的多少，其压迫症状亦各有轻重不同，若大量脓液充满患侧胸腔又未能及时排放，则可发生肺萎陷，致使纵隔及心脏移位，损害心肺功能。由于单房或多房性包裹性脓胸，致影响膈肌运动及肺功能。若脓液穿透肺组织，则可形成支气管胸膜瘘。若脓液穿透胸壁，则形成自溃性脓胸。其次还有肺脓肿、纵隔脓肿、膈下脓肿或肝脓肿破溃可形成脓胸。 2、胸部创伤：如胸部外伤，手术或穿刺等操作造成直接污染，进而发展为脓胸。 3、全身感染性疾病：如败血症，致病菌通过血液感染胸膜，发展为脓胸。

对于一岁内的小儿脓胸患儿，尽量按需进行母乳喂养，并按时增加辅食。对年龄稍大的儿童，饮食需要规律、合理，以清热化痰食物为主，忌吃油腻辛辣等刺激性食物。小儿脓胸饮食可分为宜吃食物和忌吃食物两种情况： 1、忌吃食物：忌吃油腻、甜腻、腥膻、辛辣等刺激性食物； 2、宜吃食物：宜吃清热化痰的食物，如燕麦、酸奶、雪梨。一岁的儿童进行母乳喂养的同时应进行辅食的添加。

小儿脓胸患儿的治疗需要根据自身状态选择合适的治疗方式，主要包括抗感染、引流脓液促使肺复张、全身支持治疗以及吸氧治疗，减轻患儿呼吸困难等症状，患儿一般治疗周期为2个月。 一、药物治疗 1、抗感染治疗：临床上常先经验性静脉用药，再根据细菌培养和药敏结果及时调整药物和用量。一般以头孢菌素类抗生素为首选，如头孢曲松、头孢哌酮，若产生耐药性则可选用美罗培南，万古霉素，必要时可以再加抗厌氧菌的药物。 2、全身支持治疗：常用氯化钠注射液，葡萄糖氯化钠注射液等迅速纠正患儿脱水，改善血液循环状况，纠正休克。静脉补充氯化钾，葡萄糖酸钙等纠正患儿的电解质紊乱，并补充丢失的钾、钙。 3、激素治疗：如地塞米松、甲基泼尼松龙等，在疾病的早期使用，可以抑制炎症反应，减轻胸膜粘连，帮助退热，减少脓液渗出。 二、手术治疗 1、胸腔积液引流： （1）胸腔穿刺，在脓胸发生后的前24～72h，于脓液较稀薄，纤维蛋白含量少，可在72h内采取每日穿刺抽脓使肺脏扩张。 （2）如首次胸穿失败，或婴幼儿脓胸不易多次反复胸腔穿刺，或经过胸穿治疗脓液不见减少时，应尽快采取胸腔闭式引流术可防止向慢性转化，必要时可向胸腔内注入适当抗生素，有利于肺部扩张，减少胸膜腔间隙，便于炎症消退。 （3）胸膜腔闭式引流加纤溶酶冲洗，目前指南建议的一线治疗为胸腔闭式引流加尿激酶冲洗溶解纤维蛋白、降低脓液的黏稠度从而更有利于胸腔积液的引流，减少或清除胸膜粘连或间隔的形成。最常用的为尿激酶或链激酶。 2、电视胸腔镜手术：处理时，其创伤小，损伤轻，疼痛轻微，术中清除胸腔积脓和纤维素彻底，能够同时行纤维板剥脱及同时处理诸如支气管胸膜瘘等合并症，术后并发症少，恢复快，对患儿的生长发育影响较小，但电视胸腔镜手术适用于治疗早期，最好确诊脓胸4天内进行。 3、胸膜纤维板剥除术：脓胸进展数周后进入机化期，需选择开胸纤维板剥除术等更为积极的疗法，争取最大限度地恢复肺功能。 三、其他治疗 吸氧：目的是增加氧气吸入，缓解呼吸困难等症状。