急诊科

冠状动脉分叉病变是介入治疗中比较复杂的，或比较容易出现介入并发症的病变，影响介入治疗效果的原因具体如下： 1、介入手术选择到底合适不合适，介入术式选择到底合适不合适，或介入术中操作到底合适不合适，所以从几个方面来说： 1、如果手术选择，术式选择比较好操作比较合理，支架植入过程中的操作也是比较适当的，分叉病变的介入术后效果还是很不错的； 2、如果植入过多的支架或术中操作过程中没有很好的支架贴壁，或分支开口没有处理非常合适，可能会导致介入术后狭窄、介入术后血栓形成甚至介入术后的并发症的发生。 所以要从几个方面来防治这些影响介入术后效果的情况，如支架过多植入、分支支架不适当植入，或分支处理术式选择不太合适，这些影响介入术后的效果。 所以分叉病变是一种相对复杂的介入治疗病变种类，所以建议选择正规的医院，或有介入能力更强，介入经验更加丰富的医院。对于病变分型、病变治疗术式的选择，手术过程中间质量控制或支架选择，还有支架长度选择，个数选择，做非常良好的预案之后，选择之后可能会保证介入术后的效果。

心力衰竭是各种心脏病晚期阶段和严重表现。研究表明心力衰竭患者一年死亡率为4.1%，六个月的住院率为20%左右，一年内的死亡率达到20%-40%，心功能四级患者无法治愈。 但随医学发展，目前研制出许多新药用来治疗心衰，例如重组人脑利钠肽、左西孟旦、沙库巴曲缬沙坦钠片等。在患者和医生的共同努力下，能够减轻患者症状，提高患者生活质量，减少再住院率，降低死亡率。

心衰患者不需要服用营养品，但需要注意饮食管理，方法具体如下： 1、急性心衰患者存在水钠潴留，需要限制钠盐摄入。急性心衰患者钠盐摄入控制在＜2g/d，心功能三级患者钠盐摄入控制在＜3g/d，心功能一到二级的患者，钠盐摄入可以放宽到＜4g/d。同时需要控制水摄入，水控制在每天1500ml-2000ml； 2、低盐、低脂饮食，同时控制体重。低脂饮食注意减少食用动物性食物或富含胆固醇食物，例如动物内脏、肥肉、蛋黄、奶油制品。可以多食用低胆固醇食物或低动物脂肪食物，例如鱼、禽肉类，还可以食用含蛋白较高食物或蔬菜水果相对较清淡饮食。

左主干病变是一种比较复杂的病变，介入术后一定要严密观察，介入术后护理主要包括以下几方面： 1、一般性护理，一般性护理要注意观察患者心电、血压、心率变化，还有心电图。通过这些观察及时发现术后并发症的发生，如血压下降、心率增快、心电图改变，及时观察； 2、观察患者的肢体，因为左主干病变可能会通过桡动脉做，也可能通过股动脉做，所以要观察穿刺侧肢体的活动，肢体颜色，通过这些发现介入术后的肢体的并发症； 2、观察抗凝情况，介入之后存在血栓形成非常凶险，所以要观察抗凝效果，通过出血情况下监测，既要保证有效的抗凝，同时要保证避免介入术后抗凝的并发症的发生； 3、观察心功能变化、血压变化，通过这些观察保证术后安全。

急性心肌梗死发生之后，患者能否介入治疗或介入治疗适应症具体如下： 1、患者就诊的医院，患者就诊的时间，如果患者就诊于有PCI能力的医院，12小时之内都可以做介入治疗，如果患者就诊医院是没有介入能力的医院，如果可以在2小时内转运到有介入能力医院，同时完成介入手术，可以遵照介入能力的医院的手术来做； 2、患者就诊的病情，如果就诊时发生心源性休克，发生并发症可以把时间放宽到36小时，如超过12小时，患者还有明显的症状，还有心电图的改变，还有ST段的抬高，也可以考虑从介入手术； 3、如果患者在介入之前发生并发症，如心源性休克或室间隔穿孔，也可以考虑介入治疗的，如果患者就诊时间特别短，特别在3小时之内，可以考虑溶栓治疗，溶栓治疗也是一种非常好的介入治疗方法。

右冠状动脉远端重度狭窄从几个方面考虑，具体如下： 1、心脏血管分左优势、右优势，大部分是右优势，如果是右优势，远端血管势必比较粗。如果严重狭窄，迂曲血管直径超过2.5mm，要及时做介入处理； 2、如果血管狭窄比较严重，即使狭窄比较严重，但是左右远端血管比较偏细，可能不需要做些，特别是不需要植入支架； 3、如果远端血管虽然比较细，但是又比较长，虽然不能植入支架，但是做扩张可以，如做PTC处理，使狭窄程度有所解除，只要不发生夹层做球囊的扩张之后可以改善供血，同时也避免支架植入去。 所以远端狭窄之后要根据是否是右优势、远端血管直径、远端血管供血的范围，通过这些来决定是否做介入处理，是植入支架还是单纯球囊扩张，还是不做任何处理坚持药物治疗。

心绞痛患者不一定是冠心病，冠心病是由于冠状动脉粥样硬化斑块破溃或侵蚀，导致血栓形成，阻塞冠状动脉，引起冠状动脉狭窄或阻塞，造成心绞痛症状。其它疾病也会引起心绞痛，但并不一定属于冠心病，如主动脉瓣狭窄、重度狭窄患者以及肥厚型梗阻性心肌病的患者，都是由于冠脉缺血引起供血减少导致心绞痛症状。 当患者出现胸憋、胸痛等症状，需要及时就医。因为部分与胸痛相关疾病称为致命性的疾病，例如主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸，都可表现为胸痛症状，但治疗截然相反。所以出现胸憋、胸痛等症状需要及时就医，明确诊断后进行下一步治疗。

心肌梗死介入术后口里出血也是相对比较常见的情况，发生出血之后首先判断血的来源，分为三种情况，具体如下： 1、口腔本身出血：如口腔有口周疾病、牙周疾病，在术中用抗凝药后可能出血的几率会增加； 2、消化道出血：如呕血，也会从口腔出来，本身有消化道疾病，消化性溃疡或食道溃疡，在运用抗凝药之后也会导致出血情况的增加，所以会出现口里面有口腔出血； 3、呼吸道出血：如支气管、肺出血，原因可能是本身存在病变，在术中抗凝之后导致出血几率增加，本身肺部有些支气管扩张或肺疾病，如肺结核，也会导致出血几率增加。 发生这种情况之后首先要判断出血的来源，对症治疗。如口腔出血，可以经过局部压迫或调整抗凝药的使用，降低出血。如果发生消化道出血或支气管呼吸道出血，这种情况就比较严重了，要积极评估病情，评估出血有没有引起生命体征的变化，能否继续抗凝，能否继续做抗血小板治疗。

心肌梗死发生之后，要用最短时间开通血管，使梗死相关心肌得到最快、最有效的灌注。20分钟心肌就开始坏死，4-6小时心肌基本坏死，所以要想方设法缩短救助的时间，缩短开通血管耽误的时间，需要通过流程优化，通过提高患者就医意识，救治手术的熟练程度，尽量缩短救治时间。2小时之内是最佳的时间，所以对心肌梗死来说，需要通过患者方面努力、通过救助体系努力、通过流程优化、通过技术提高，使心肌梗死的救治越来越快。时间越来越短，起到最优化的治疗措施。

心脏右冠状动脉堵塞之后要考虑几个方面，具体如下： 1、考虑右冠状动脉的大小，即供血范围大小； 2、考虑堵塞部位，如果右冠状动脉直径比较大，供血范围比较大，要考虑做介入处理； 3、考虑堵塞部位，如果近端堵塞了、中端堵塞了，远端预计供血面积还比较大，远端血管比较大做介入处理，如果远端堵塞甚至末梢堵塞甚至分支堵塞的，预计远端的供血范围比较小，肯定是不需要做介入的支架的植入，也许可能是做疏通做球囊的扩张，做血栓清除之后，只要远端血流恢复了供应就可以了，根据这种情况要考虑，如果说近端的堵塞，通过解除狭窄，解除血栓情况之后； 4、如果有支架植入必要做支架，如果经过血栓清除之后，远端堵塞部位残留狭窄不是很严重，可能也不需要植入支架； 5、如果堵塞部位它涉及分支、涉及分叉，那要按照分叉病变的介入治疗的方法的选择，仅仅主支植入支架，还是分支植入支架，这样就通过部位、通过狭窄程度，通过涉及分支远端的血管的供血情况。 通过这几个方面的因素，考虑右冠状动脉堵塞之后的手术方法，还有支架是否植入。