腓骨肌萎缩症(别名:遗传性运动感觉神经病)

就诊指南


挂号科室: 神经内科

发病部位:手/足

多发人群:所有人群

治疗方法:药物治疗

是否传染:无传染性

是否遗传:有遗传性

相关症状:双下肢呈倒立酒瓶状

相关疾病: 小儿腓骨肌萎缩症 肌肉萎缩 多系统萎缩

相关检查:神经电生理检查

相关手术:

相关药品:维生素E、胞磷胆碱

治疗费用:市三甲医院约(10000-50000元)

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超高剂量弥可保早期治疗可延长ALS患者生存吗?

目的:探讨超高剂量弥可保(25mg和50mg肌注每周两次)组与安慰剂组相比,治疗肌萎缩侧索硬化(ALS)患者的疗效和安全性。  背景:高剂量弥可保对丙烯酰胺神经病有神经保护作用,在一个临床试验中显示可增加复合肌肉动作电位。  方法:本研究根据El Escorial修订标准纳入诊断为肯定的,很可能的或实验室支持的很可能ALS患者(373),除外FVC小于60%,病程超过3年者。患者随机分为安慰剂组,弥可保25mg组,50mg组,肌注每周两次,182周。主要终点为无事件生存期(至死亡,TIPPV或全天NIPPV的时间)和ALS功能评定量表修订版(ALSFRS-R)的变化。  结果:373例患者中,有370例患者完成研究(安慰剂组N=123;50mg组N = 123;25mg组N = 124)。在两个终点,两个剂量组对比(线性和饱和假设)无统计学意义。发病后12个月内诊断的ALS患者(安慰剂组N=48;25mg组N = 54;50mg组 N = 42),无事件生存期以剂量依赖方式延长(P = 0.010,风险比(95% CI)对 25mg,50mg组分别为0.640(0.377,1.085),0.498(0.267,0.929),ALSFRS-R变化在治疗组(P=0.003)比安慰剂组小。未观察到特别关注的不良事件。  讨论及结论:按埃斯科里亚尔标准修订版诊断ALS往往延迟,但新修订的淡路标准可以做到早期诊断。患者病程如果超过2到3年,不太可能从超高剂量弥可保治疗中获益。

作者:李晓光 北京协和医院 阅读量: 87646

腓骨肌萎缩症患者的足部护理

腓骨肌萎缩症为最常见的遗传性周围神经病,发病率约为1/2500。主要临床特征为儿童或青少年期起病,进行性的四肢远端肌无力和肌萎缩,常伴轻中度感觉障碍、弓形足等骨骼畸形。  腓骨肌萎缩症目前尚无特效药物治疗,主要为支持对症治疗。一些神经营养药物如B族维生素、辅酶A可能延缓神经退行性变的进程,康复理疗、有氧锻炼等有助于维持肌力及改善肢体功能,踝足矫形器有助于维持足部关节的正常解剖形态和改善步态,外科矫形手术能一定程度改善患者骨骼畸形和功能障碍。  腓骨肌萎缩症患者常出现足部裂纹裂缝并伴瘙痒,易造成皮肤抓伤与感染;足癣为常见真菌感染,使趾甲变得又厚又痛,并继发性细菌感染;常出现感觉麻痹,痛温冷觉的减退或烧灼痛;嵌甲压迫周围皮肤,若患者对压迫无感觉以致忽视,导致感染发生;电热毯、热水袋等常导致痛觉减退的患者严重烧伤、溃疡、感染和坏疽;足部切口和刮伤难以愈合;踝足畸形常见,足部压力异常,易出现疼痛、厚茧、感染和溃疡等。  因此除上述治疗方法,腓骨肌萎缩症患者应特别注意足部护理,注意如下:  1、赤脚走路需谨慎,尤其是在户外,一定要彻底检查自己的脚趾和脚底。在水池或湖边时穿防水鞋保护自己的脚免受伤害;  2、选鞋时需留给脚趾头充足空间,并保证对脚踝和足弓的支持作用。穿上鞋后,最长的脚趾尖与鞋尖之间应该有0.5英寸(即一个拇指宽)的距离。建议选择圆形的鞋尖,鞋子的上部分应该柔软而有弹性。鞋子的内面应该光滑无褶皱无缝线;  3、勿连续两天穿同一双鞋,并注意保持鞋的形状;  4、双脚未适应新鞋前勿长时间穿着,每次仅穿数小时以防止脚上起泡和压痛。检查脚上是否有红痕,红痕表明脚受到过大的压力;  5、每日需检查鞋子里是否有锐利的边角或异物;  6、进行足部浸浴有以下注意事项:足部浸浴要恰当,以免使脚过度干燥或脚趾之间过度湿润。可选择合适的草药足部浸浴,能够改善足部皮肤的状况,缓解足部疼痛。注意脚趾之间勿过度湿润,以免产生足癣;  7、擦脚时,注意保持脚趾头间缝隙的干燥;  8、对于脚上长茧和干燥粗糙的部位,可适当使用椰子油等天然柔软剂湿润这些部位,防止皮肤干裂。但脚趾之间勿使用;  9、注意脚上的松弛皮皱,需尽早就医查明原因和处理皮肤病变;  10、每日至少换一次袜子,不宜穿厚晴纶袜或者尼龙袜。宜穿排汗能力强并能在行走时为脚底减震的袜子;  11、每日检查袜子是否有污渍、血迹或者其他印迹,如果有则提示脚上可能有自己未感觉到疮口,需尽快处理;  12、及时修剪脚趾甲。修趾甲前浸泡温水将趾甲泡软后再修剪。勿将趾甲修得过短以免损伤甲床,也勿将趾甲修得过于毛糙,甲边要修光整,以免损伤皮肤。如有感觉功能减退,神经功能障碍以及循环功能障碍,最好在咨询专科医师后找专业技师修剪脚趾甲和茧子。这样能够减少剪伤风险,避免继发感染等问题;  13、鸡眼和老茧表明脚受到过度的压力,应找专科医师进行评估治疗;  14、避免局部外用和口服一些对周围神经有损害的药物;  15、避免寒冷或者炎热的极端环境,感觉冷时应马上穿上暖和的靴子,勿使用热水袋和电热毯;  16、勿穿紧口袜,因为过紧的袜口会像止血带扎在腿部或者脚踝附近,减少足部的血液供应。当腿有肿胀感时,咨询专科医师是否需穿弹性护腿长筒袜。避免在腿上和脚踝穿戴任何紧绷的物品;  17、勿吸烟,吸烟可直接影响足部血液供应;  18、要保持双脚和双腿的活动,勿一直交叉双腿降低了下肢的血液循环。运动、拉伸及按摩等能够保持足的弹性和力量;  19、勿让双腿长时间暴露在太阳下;  20、在咨询专科医师之前,勿让足部皮肤接触和使用胶粘材料如填充垫和胶带等;  21、需每日检查脚,尤其是脚趾头之间。使用镜子帮助检查不易看到的地方,也可以请家人或者朋友帮忙。如果脚上发现了任何的压痛,疮疡,伤口,皮肤发红,肿胀,脓肿,或者水泡(即使无疼痛感),要立即去看专科医师。  请记住,预防才是最好的治疗。

作者:张如旭 中南大学湘雅三医院 阅读量: 54368

低脂肪膳食的适应症及原则

适应症  急慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、胆囊疾患、胰腺炎、高脂血症、冠心病、高血压、肥胖、腹泻、肥胖症等。  膳食原则  1、脂肪  (1)轻度限制:占总能量的25%以下(50g 以下),要定期计算膳食的脂肪总量。  (2)中度限制:脂肪占总能量的20%以下,脂肪总量控制在30g 以下。如:胆囊炎的恢复期、脂肪吸收不良患者。  (3)严格限制:脂肪摄人量在15g 以下,如急性胰腺炎、急性胆囊炎等患者。  2、 禁用油炸物、肥肉、猪油及含脂肪多的点心,烹调方法以蒸、煮、炖、烩为主。  3、清淡少刺激性:食物应清淡,少刺激性,易于消化,必要时少食多餐。  4、可用食物: 米、面粉、面条、小米、豆腐、豆浆、各种蔬菜、低脂奶、脱脂奶、鸡蛋白、鱼、虾、海参、海蜇、兔子肉、去脂禽肉。

作者:陈涛 郑州人民医院 阅读量: 21914

让我们来认识小腿腓侧轴旁半肢畸形

不知道是真的中国的食品不安全拟或天气污染太严重,现在有一种说法是先天畸形的孩子越来越多,当然,也许这只是患儿家长们的过分猜忌。即使你在现实生活中确实遇到了很多肢体残疾的孩子,那也许只是巧合,毕竟中国的人口底数太大,所以,即使是罕少见病,就是很低很低的发病率,那在中国的绝对数也不得了。  近来,很多家长向我咨询患儿脚趾发育不全或缺失的不少,根据家长们提供的资料和描述,这些小孩都有一个共性,那就是孩子的脚先天畸形,主要表现在以下几个特点:  第一,是脚趾头少,正常的有五个脚趾,大家都知道的,可是这样的小孩,多数脚趾头少,有少一个,有少好几个的,最严重的只剩一个大脚趾,像裹脚老太;  第二,当然是脚也小,表现为短,就是比对侧的正常的脚明显的短小,脚掌也窄;整个脚尤其是脚后跟向外撇,就是站立时脚后跟向外翻。  第三,仅存的脚趾头也发育的不好,有的根本就没有骨头,有的没有趾甲或者有但是畸形,有的很小很短,有的是几个并在一起分不开,就是并趾;  第四,多数这样的孩子同侧的小腿也短,并有明显的向前突的畸形,更严重的合并膝关节发育不全,膝关节不稳定,合并大腿也短。  第五,这些孩子缺失的都是从小脚趾开始,最轻的只是表现为小脚趾发育不好,漂浮脚趾,没有跖骨,最严重的也有大脚趾,显示,这些疾病总是表现从小脚趾到大脚趾缺失,逐渐严重起来。  作为患儿家长当然不大可能知道,这个疾病的真相是什么,而很多医院的医生,因为不是专业的矫形外科医生,或者对此类畸形知之甚少,当接诊这样的孩子时,也不可能给出确定的诊断,很多家长就认为自己的孩子,只是一个简单的脚趾畸形。近年来,康庆林大夫潜心钻研儿童先天畸形的矫正,在发育性儿童的畸形诊断、鉴别和治疗方面积累了丰富的经验。  到底这些孩子得的是什么病呢?  所有这些表现的孩子,他们都有一个共同的诊断,那就是:小腿腓侧轴旁半肢畸形。英文名字叫做:fibula hemimelia。其实,从我的观点来看,也许英文名字更准确,因为西方医学的专业词翻译成我们的方块字之后,很多时候有点生搬硬套,歧义频发,非常影响国际学术交流,因为毕竟这个毛病是老外发现命名的,我们实在是不能精准地用中文再现原词的含义,所以,中文也有叫做:先天性腓骨缺如、腓骨半肢畸形等等,五花八门。  什么是腓侧?小腿有两个骨头,一个粗叫做胫骨,位于小腿的内侧;另一个叫腓骨,位于胫骨的外后侧,就是小腿的外侧。因为小腿连着脚,所以,医学名词定义人体部位的时候,把小腿内侧叫胫侧,小腿外侧叫腓侧,而脚的内侧和外侧同样也可以这样称呼。康庆林大夫普及了这样的概念之后,后面就可以方便地和患者朋友们交流了。  那么,根据上述解释,脑袋聪明的人应该在这里就领悟了,所谓的“小腿腓侧轴旁半肢畸形”,就是小腿和脚的外侧发育的不好呗,对对对,太对了,就是这个意思。所以,我刚才用非常通俗的语言进行了铺垫,大家理解就很方便了。后面我会用图来加强这些概念。  为什么都是这个诊断,可是每个人脚趾头少的数量不一样多?  这其实是一个程度问题,就是说,这个毛病有不同的类型,严重程度不一样,前面我说过,最轻的,仅仅表现为小脚趾漂浮,或者腓骨上头缺一段。最严重的,仅存一个大脚趾,拍片会发现腓骨一点都没有,小腿就一根骨头,胫骨也短还合并弯曲。  为了统一诊断标准,目前国际上,对此类疾病做了系统的定义和分型,这为科学诊断和治疗,并进行科学研究奠定了基础。  需要再提醒一句的是,既然有腓侧半轴畸形,由于小腿有两个骨头,当然,就存在着胫侧半轴畸形,胫侧就是小腿的内侧,小腿内侧的骨头粗,名字叫胫骨(Tibia),是小腿的主要负重骨,这个骨头也可以发育不全,或者不良,轻者短缩,重者缺一部分,严重者完全缺损,由于主要是小腿的内侧缺损,相对应的脚趾就是大脚趾也缺,很多小孩表现为,脚缺大脚趾,腿向里面翻,就像马蹄内翻,容易让外行医生理解为马蹄内翻足,诊断错误,当然会导致治疗的方向不对头。要想真正认识这个疾病的本质,那么必须认识这个词:Tibial hemimelia,就是胫骨半轴畸形的英文原词。  怎么治疗呢?  这是家长最关心的,不要着急,康庆林大夫会在今后的日子里,将结合自己多年从事儿童与成人畸形矫正的经验推出系列科普文章,系统、科学、翔实地阐述这个疾病。这是一个典型的腓侧半肢畸形,脚趾只有三个,而小腿短并向前突右侧腓侧半轴畸形X片,大腿小腿都短,右侧腓骨缺如,脚也发育不全腓侧半轴畸形的分型图解

作者:康庆林 上海市第六人民医院 阅读量: 67672

腓骨肌萎缩症的分型与分子诊断流程

腓骨肌萎缩症(Charcot-Marie-Tooth Disease, CMT)是一组最常见的`具有高度临床和遗传异质性的周围神经单基因遗传病,目前已有28个疾病基因被克隆。主要临床症状包括进行性对称性肢体远端肌无力和肌萎缩,感觉障碍和腱反射减退或消失。根据电生理和病理特点,CMT可分为CMT1(脱髓鞘型)和CMT2(轴突型)。通过临床表现、电生理病理特点进行临床和遗传学分型,选择可能的疾病基因进行突变分析等一系列逻辑性的诊断流程明确分子诊断,对疾病预后和遗传咨询提供指导性意见。  腓骨肌萎缩症(Charcot-Marie-Tooth Disease, CMT),又称遗传性运动感觉神经病(hereditary motor and sensory neuropathy, HMSN),是一组最常见的具有高度临床和遗传异质性的周围神经单基因遗传病,患病率约为1/2500。目前已经有39个CMT基因位点被定位,28个疾病基因被克隆在依据临床表现、周围神经电生理和病理特点进行临床和遗传学分型的基础上,选择可能的疾病基因进行突变分析,约60~70%的CMT患者能明确基因诊断,对疾病预后、遗传咨询等方面提供指导性意见。文章就CMT的临床分型、遗传方式和基因分型,以及基于上述分型的基因诊断流程进行综述。  1、CMT的临床表现与临床分型  CMT多为儿童和青少年期起病,进行性对称性肢体远端肌无力和肌萎缩,由下肢开始逐渐发展到上肢。大腿下1/3以下肌肉无力和萎缩,形成“鹤腿”或倒置的酒瓶样畸形,行走和跑步困难,跨阈步态。手部骨间肌和大小鱼际肌无力和萎缩,出现爪型手或猿手畸形,肌萎缩一般不超过肘关节以上,手的精细动作不能。末梢型感觉障碍,通常痛觉、温觉和振动觉均减退。  腱反射减弱或消失,可伴自主神经功能障碍和营养障碍体征。常伴高弓足、脊柱侧弯等骨骼畸形。其他常见症状和体征包括:肌肉痛性痉挛(多发生在足部和腿部)、双足发冷、发绀和过度角质化等。发病极早的病例可导致肌张力低下(软婴综合症),运动发育迟缓,踮脚走路。而发病年龄也可晚到成年后期,家系中有类似病例通常为诊断提供线索。  基于神经电生理和病理特点,CMT可初步临床分型为两型,脱髓鞘型(CMT1):以神经传导速度减低(正中神经运动传导速度低于38m/s),神经活检示显著的髓鞘异常(节段性脱髓鞘,雪旺细胞增生,呈“洋葱头”样改变)为特征;轴索型(CMT2):以神经传导速度正常或轻度减慢(正中神经运动传导速度大于38m/s),神经活检示慢性轴索变性和再生(轴索变性和有髓纤维减少,神经再生簇形成)为特征。区别于经典的CMT临床分型,中间型CMT作为一组正中神经传导速度介于25~45 m/s,神经病理兼具脱髓鞘和轴索变性特点的CMT变异型逐渐被认识。  2、CMT的遗传方式和基因分型  CMT的遗传方式以常染色体显性(autosomal dominant,AD)遗传最多见,见于大部分CMT1和CMT2家系患者;以家族中无男传男、男性半合子(hemizygous)通常比女性杂合子(heterozygous) 临床症状严重的X连锁(X-linked)显性遗传次之;常染色体隐性(autosomal recessive,AR)遗传较少见;散发病例并不少见。  基于遗传位点和疾病基因,CMT可进一步分为不同的基因型(见表1)。AD-CMT1共6型,疾病基因均已克隆。17p11.2区包含PMP22基因在内的1.5Mb正向串联重复突变导致的CMT1A为CMT最常见的基因型,约占CMT总数的40-50%,70%的AD-CMT1患者及90%的散发CMT1病例为CMT1A型。约3-5%的CMT1患者为由MPZ基因点突变导致的CMT1B。PMP22基因点突变、SIMPLE/LITAF、EGR2和NEFL基因突变也可导致CMT1表型,但相对少见,均小于CMT总数的1%。  AD-CMT2具有高度的遗传异质性,目前已经定位10型,9型疾病基因被克隆。多个研究小组的研究结果表明,MFN2基因突变导致的CMT2A2是最常见的CMT2基因型,约占CMT2总数的20%,其临床表现可分为早发肌无力肌萎缩症状严重和迟发肌无力肌萎缩症状较轻两种临床表型。MFN2基因热点突变R94Q常导致幼年发病,重度肌萎缩的轴索型CMT,患者常伴有视神经萎缩的伴随症状。MPZ 基因突变导致的CMT2J次之,约占CMT2总数的5%。NEFL基因突变导致的CMT2E约占CMT2总数的2%。  AR-CMT临床表型通常较AD-CMT为重,发病年龄早,其中AR-CMT1(又称为CMT4,为脱髓鞘型)共11种基因型,10型疾病基因被克隆;AR-CMT2(轴索型)共4种基因型,2型疾病基因被克隆。GDAP1基因突变同时为CMT4和AR-CMT2最常见的基因型,其临床表型可为CMT4A,或幼年发病(<2岁)、重度肌无力肌萎缩、伴有声带麻痹的CMT2H/K。X连锁CMT已经定位了5个基因型,其中2个疾病基因被克隆,分别为CMTX1 (Cx32), CMTX2 (Xq24-q26), CMTX3 (Xp22.2), CMTX4 (Xq26-q28) 和CMTX5 (PRPS1)。  绝大多数X连锁CMT基因型为Cx32基因突变导致的CMTX1,为第二常见的CMT基因型,约占CMT总数的7~12%。区别于经典CMT常染色体显性遗传中间型CMT(DI-CMT)目前已经定位了3个基因型,其中2个疾病基因被克隆。DI-CMT发病罕见,我国尚无报道。值得注意的是,已知AD-CMT1,AD-CMT2疾病基因(如MPZ, NFL)、CMTX1疾病基因GJB1和CMT4A疾病基因GDAP1突变可导致周围神经同时出现脱髓鞘和轴索变性改变,临床表现为中间型。  3、CMT的分子诊断流程  由于CMT具有高度遗传异质性, 在进行CMT患者的分子诊断时不宜对所有疾病基因逐一进行突变检测,而应根据CMT的临床分型、遗传方式分型,并结合CMT不同基因型突变频率的高低选择相应基因进行分析,总结CMT的分子诊断流程如下(见图1):  在AD-CMT1和散发CMT1患者中,应首先开展PMP22基因大片段重复突变检测。如果检测阴性,家系内无男传男,则应考虑CMTX1可能并进行GJB1基因的突变分析。如为阴性,则应进一步进行MPZ和PMP22基因点突变分析。如仍为阴性并且条件允许,则应进行AD-CMT1其他疾病基因SIMPLE、EGR2、NFL基因突变分析。  在AD-CMT2病例和散发CMT2患者中,应首先进行MFN2基因突变检测。对家系内无男传男的病例,特别是女性CMT2病例,应考虑CMTX1可能并进行GJB1基因的突变分析[20]。如MFN2和GJB1基因检测为阴性,则应依次进行MPZ、NFL、HSPB1、HSPB8等CMT2疾病基因突变检测。  对中间型神经传导速度的患者,应首先进行GJB1、MPZ、NFL、GDAP1等基因的突变分析。如为阴性,则应进一步对DNM2、YARS基因突变分析[3]。  在AR-CMT患者中,不论是脱髓鞘型(CMT4)和轴索型(AR-CMT2),应首先开展GDAP1基因突变检测。如为阴性,则应结合种族遗传背景、神经病理特异性特点和疾病病程综合分析,选择AR-CMT相应疾病基因如LMNA、MTMR2 、NDRG1等基因突变分析。  此外,在遵循CMT分子诊断流程中需要特别注意的问题是:  (1)散发病例:并不少见,且常给准确的分子诊断带来困难,新发突变(de novo mutation)多见于PMP22基因重复突变的CMT1A和MFN2基因突变导致CMT2A2。由于CMT具有高度临床异质性,部分家系患者无明显临床症状或症状轻微导致家系成员漏诊,因此对一级亲属详细的体格检查,必要时电生理检测,有助于明确家系内患者,获取正确的家族史和遗传方式;  (2)对特异性的伴随症状的认识:伴随症状如脑神经受累、声带麻痹、瞳孔异常改变、视神经萎缩、锥体束症状、上肢受累为主的肌无力和萎缩、严重的感觉障碍等,通常能对分子诊断提供重要线索。大量研究发现听力丧失伴Adie 瞳孔改变常提示患者为MPZ基因热点突变T124M导致的CMT2J型;MFN2基因突变的CMT2A2患者可伴有视神经萎缩症状;GDAP1基因突变的AR-CMT患者发病年龄早,可伴有声带麻痹症状等;发生多发的肢端溃疡常提示RAB7和SPTLC1基因突变;TRPV4基因突变导致的CMT2C以声咽喉肌、膈肌受累出现声音嘶哑和呼吸困难为特点。因此对于某些伴随症状提示某一特定基因突变的患者应首先进行相关基因的突变检测。  (3)神经活检的价值:因其有创性对大多数病例来说并非必不可少,但对某些病例来说仍具重要意义(如散发病例的鉴别诊断,或常见疾病基因突变分析为阴性时需要病理检测提供诊断信息)。比如:周围神经髓鞘疏松、腊肠样结构形成提示MPZ基因突变;髓鞘异常增生折叠是MTMR2、MTMR13、FGD4基因突变导致的CMT4共同特征性病理变化;巨大轴索可见于NEFL基因突变;施万细胞基底膜增生形成的基板洋葱球样结构是SH3TC2基因突变所致CMT4C特征病理变化。如出现上述特征病理改变即应开展相应疾病基因突变检测。  4、结语和展望  通过上述一系列逻辑的诊断流程,选择可能的疾病基因进行突变分析能在约60~70%的CMT患者中明确分子诊断。准确的基因诊断可以从多方面给CMT的预防和治疗带来益处:  1)对患者进行预后评估和遗传咨询提供指导性意见;  2)有效开展CMT先证者产前诊断,避免患儿出生而达到优生优育;  3)在针对不同基因型的特异性基因治疗和药物研发出来时,给相应CMT患病人群及时提供相关信息,给予适宜的治疗指导。

作者:张如旭 中南大学湘雅三医院 阅读量: 94747

腓骨肌萎缩症

腓骨肌萎缩症(Charcot-Marie-Tooth Disease, CMT),又称遗传性运动感觉神经病(hereditary motor and sensory neuropathy, HMSN),是一组最常见的具有高度临床和遗传异质性的周围神经单基因遗传病,分别由Charcot、Marie及Tooth于1886年首先报道。其临床特征为儿童或青少年期发病,进行性对称性远端肌无力和萎缩、轻到中度远端感觉减退、腱反射减弱或消失和高弓足。  CMT患病率约为 40/10万,遗传方式可为常染色体显性遗传(AD-CMT),常染色体隐性遗传(AR-CMT)和X连锁遗传(CMTX)。根据临床和电生理特征,CMT分为两型:CMT1型(脱髓鞘型), NCV减慢(正中神经运动传导速度<38m>38m/s),神经活检示轴索变性,而极少有脱髓鞘改变。  【入院评估】  (一)病史询问要点  1、肌无力和肌萎缩发生的时间、受累范围、顺序和进展速度,对生活工作和体育运动的影响。  2、感觉障碍的部位和程度。  3、有无高弓足、脊柱侧弯等骨骼畸形。  4、有无复视、视力下降、眼球震颤、耳聋、声音嘶哑、行走不稳等其他症状。  5、家族成员中有无类似患者或高弓足者。  (二)体格检查要点  1、肌无力和肌萎缩 足部、小腿肌肉和大腿下1/3肌肉无力和萎缩,形成“鹤腿”或倒置的酒瓶样畸形。后期手部出现骨间肌和大小鱼际肌无力和萎缩,出现爪型手或猿手畸形,萎缩一般不超过肘关节以上。  2、腱反射改变 受累肢体腱反射减弱或消失,跟腱反射通常消失,半数患者四肢腱反射均消失。  4、感觉障碍 可有手套-袜子型分布区域内痛觉、温觉和振动觉减退。  5、有无自主神经功能障碍和营养障碍体征,部分病例可在皮下触摸到粗大的神经干。  6、有无高弓足、脊柱侧弯等骨骼畸形。  7、其他 部分患者可出现视力下降、眼外肌麻痹、眼球震颤、共济失调、肢体震颤等体征。  (三)门诊资料分析  1、血液常规、生化、免疫学检查一般无异常发现。血清肌酶学多正常,少数可轻度增高。  2、神经电生理检查 对CMT的诊断尤其重要,不仅对CMT1型和CMT2型分型诊断,对CMT与其他疾病如远端型脊肌萎缩症、肌营养不良的鉴别诊断也有重要意义。CMT1型正中神经运动NCV减低为38m/s以下,通常小于20m/s,运动NCV减低在临床症状出现前就可检测到,有助于检出亚临床患者。CMT2型NCV接近正常。多数患者感觉神经动作电位消失。肌电图呈神经源性损害,运动单位电位波幅增高,运动末端潜伏期延长,有纤颤或束颤电位。  (四)继续检查项目  1、脑脊液检查 多正常,少数病例可出现蛋白含量轻度增高  2、诱发电位 由于connexin32基因突变导致的CMTX患者常出现脑干听觉诱发电位异常,体感诱发电位中枢和周围神经传导速度减慢,提示中枢和周围神经传导通路均受累。少数病例可出现视觉诱发电位异常。  3、神经肌肉活检 肌活检为神经源性肌萎缩特点,可见成束萎缩Ⅱ型肌纤维,Ⅰ型肌纤维间夹有角形纤维,通常无炎症反应。神经活检CMT1型可见节段性脱髓鞘和雪旺细胞增生,出现“洋葱头”样改变。CMT2型可见轴索变性和有髓纤维减少,无脱髓鞘和纤维增生。  4、基因分析 可进一步确定CMT的基因型。70%的CMT1患者及90%的散发病例为CMT1A型, 对于常染色体显性遗传CMT1患者和散发病例可首先做17p11.2区的大片段重复突变的检测,如为阴性再进行PMP22、MPZ、CX32、HSPB8、HSPB1等基因的点突变检测。  【病情分析】  (一)诊断  根据儿童期或青少年期隐袭起病,缓慢进展的对称性双下肢肌无力和肌萎缩,出现“鹤腿”或倒置的酒瓶样畸形、高弓足、垂足、爪形手和脊柱侧弯等畸形,受累肢体腱反射减退或消失,感觉障碍和皮肤营养障碍,阳性家族史等,可作出临床诊断。CMT的临床分型主要建立在神经电生理检测及必要时的神经肌肉活检。  (二)临床类型  1、CMT1(脱髓鞘)型  (1)多在20岁之前发病,隐袭起病,逐渐进展;周围神经对称性进行性变性导致肢体远端肌无力和肌萎缩,自足和下肢开始,严重者出现马蹄内翻足畸形,数月至数年波及手肌和前臂肌,但不超过前臂中下1/3,伴或不伴感觉缺失;常伴脊柱侧弯、垂足,呈跨阈步态;部分病人虽有基因突变,但不出现肌无力和肌萎缩,仅有弓形足或神经传导速度减慢,甚至无临床症状;  (2)检查可见小腿和大腿下1/3肌萎缩,形似“鹤腿”或倒立的香槟酒瓶状,手肌萎缩变成爪形手,可波及前臂肌,膝腱反射减低或消失,跟腱反射通常消失,半数患者四肢腱反射均消失;深浅感觉减退呈手套、袜子样分布,伴自主神经功能障碍和营养障碍,部分病例可在皮下触摸到粗大的神经干,如腓总神经,脑神经通常不受累;  (3)运动和感觉NCV减慢,正中神经运动传导速度为38m/s以下(正常50m/s);脑脊液蛋白正常或轻度增高;肌活检可见神经源性肌萎缩,神经活检显示周围神经脱髓鞘和雪旺细胞增生形成“洋葱球”样结构。  2、CMT2(轴索)型 发病晚,成年开始出现肌萎缩,症状及出现部位与CMT1型相似,程度较轻;部分家族性CMT2可合并有声带麻痹、耳聋和智能障碍;运动和感觉NCV正常或接近正常,正中神经运动传导速度大于38m/s,脑脊液蛋白正常或轻度增高,神经活检主要为轴索变性。  (三)病因分析  CMT是一种单基因遗传病,随着分子遗传学的进展,目前至少已定位36型,其中24型的致病基因已被克隆。CMT1型是最常见的类型,约占整个CMT 的70%,CMT1A、CMT1B和CMTX1型的致病基因分别为PMP22(周围髓鞘蛋白22)、MPZ(髓鞘蛋白零)和CX32(间隙连接蛋白32)基因,约50%的CMT患者由这三个基因之一突变所致。绝大多数CMT1A是由17p11.2 区包含PMP22 基因在内的1.5 Mb大片段DNA重复突变所致,少部分由PMP22基因点突变所致;PMP22基因的重复突变致病机制与该基因的剂量效应有关,点突变可能是通过一种功能获得(gain-of-function) 机制或显性-负性(dominant-negative) 效应致病的。  MPZ基因编码跨膜粘附蛋白MPZ,占整个周围神经髓鞘蛋白的50 %~60 %,MPZ基因突变可能通过功能丧失(loss of function) 的机制减少了正常蛋白的总体数量,从而产生CMT1B表型。X连锁遗传的CMT大部分是由CX32基因突变所致,其功能是在雪旺细胞胞质的皱褶间形成细胞内间隙连接(一种功能性的通道),从而允许离子和小营养素的快速转运,CX32基因突变后不形成功能性的通道,或导致通道孔变小、通道开放概率降低,影响了第二信使如cAMP等的传播,从而导致维持髓鞘所需要的基因表达的改变。  其他不常见的基因型有EGR2(早期生长反应蛋白2)基因引起CMT1D、NEFL(神经微丝轻链)基因引起CMT2E、HSP27(小分子热休克蛋白27)基因引起CMT2F、HSP22(小分子热休克蛋白22)基因引起CMT2L、GDAP1(神经节苷脂诱导分化相关蛋白1)基因引起CMT4A等,其中CMT2L型为中南大学湘雅医院神经内科唐北沙教授所定位克隆。随着分子遗传学技术的应用,目前可对PMP22大片段重复突变和点突变、MPZ、CX32基因突变进行分析,50%的CMT患者能作出基因诊断。  (四)鉴别诊断  1、远端型肌营养不良:四肢远端逐渐向上发展的肌无力、肌萎缩,该病成年起病、肌源性损害肌电图、运动NCV正常等可资鉴别。  2、远端型脊肌萎缩症:肌萎缩分布和病程与CMT2颇为相似,但此病无感觉障碍,EMG可发现前角损害。  3、遗传性共济失调伴肌萎缩(hereditary ataxia with muscular atrophy):又称Roussy-Levy综合征,儿童期起病,缓慢进展,表现腓骨肌萎缩、弓形足、脊柱侧弯,四肢腱反射减退或消失,运动NCV减慢,但有站立不稳、步态蹒跚、手震颤等共济失调表现。  4、慢性炎症性脱随鞘性多发性周围神经病:进展相对较快,脑脊液蛋白含量增高,泼尼松治疗有效。  5、遗传性压迫易感性神经病:轻微外伤后反复出现的肢体麻木、无力,有弥漫性的神经传导速度减慢,周围神经病理学特征为阶段性脱髓鞘性周围神经病伴腊肠样结构形成,部分病例易误诊为CMT,基因检测发现PMP22基因缺失可确诊。  【治疗计划】  尚无有效治疗以恢复或延缓疾病过程。可试用维生素B族、维生素C、能量合剂、中药、理疗等。应用支架纠正足下垂或进行矫形手术稳定足部可能有帮助。在年轻病人中,让病人对疾病的进展有所认识,展开职业教育性辅导可能有用。不断深入的分子生物学研究和基因治疗可能带来治愈本病的希望。  【预后评估】  病程进展缓慢,预后尚好。大多数患者能保持生活基本自理而不依靠轮椅,生命可达正常年限。职业教育性辅导、矫形治疗和对症处理可改善患者的生活质量。  【出院医嘱】  注意肢体的功能位放置,避免过度疲劳和外伤,长期支持对证治疗。建议先证者进行基因诊断,开展遗传咨询和产前诊断,避免患病胎儿的娩出。

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叶文松主任医师

浙江大学医学院附属儿童医院  骨科、创伤科

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个人简介: 叶文松,男,主任医师,1968年7月出生,1992年毕业于中国医科大学儿科系,获学士学位。从事儿科临床、教学、科研工作十五余载,能独立诊断处理各种小儿矫形外科疾病,有深厚的本专业理论基础,丰富的临床治疗经验。尤其对本专业小儿先天性畸形、各种骨折、脊柱侧弯的诊断治疗有较高水平。参与相关课题两项,近几年发表相关论文4篇。擅长小儿... 展开
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