肝胆外科

胰腺癌早期诊断是目前诊断的难点，因为胰腺癌并没有早期特异性诊断的指标，主要包括几类： 1、高危因素，家族中曾经有胰腺癌患者，吸烟、体重指数过大； 2、影像学检查； 3、特异性指标，胰腺癌肿瘤标志物主要包括CA19-9，如果CA19-9升高，可能会提示患有胰腺癌，但CA19-9指标特异性并不强。对于胆道肿瘤、胆道感染也可以引起CA19-9增高，所以CA19-9升高可以帮助判断，但不能够根据CA19-9来确诊有胰腺癌。 胰腺癌的早期诊断确实是难点，需要根据病人高危因素以及影像学加肿瘤标志物的综合判断，很难找到特异性指标。发现该指标可以提示患有胰腺癌，目前临床中还没有非常有效的指标。

肝囊肿是现在非常多见的疾病，平时查体发现肝脏有1-3cm肝囊肿的病人较多。这种小囊肿无需担心，对人体没有损害，也不用处理。 当囊肿长得比较快，接近10cm时，才需要外科进行干预。干预措施也比较多，早期比较小的囊肿通过穿刺、注射酒精就可以控制。如果是巨大的囊肿，可以通过手术处理。手术也比较简单，因为现在处理肝囊肿都采取微创的方法，可进行腔镜手术，病人1-2天即可恢复。

现在国际、国内已经认可的胆囊炎手术方式是腹腔镜胆囊切除术，是金标准。入院到出院一般是5-6天，术前检查2-3天，术后1-3天可以进食、出院。所以是个小手术，但是10-20年以前，是常规的开腹切除胆囊，恢复时间要比腹腔镜胆囊切除稍微长一些，比如7-10天。现在大部分5-6天基本上活动、饮食都正常，住院时间是5-6天。胆囊炎分两种情况，结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎。非结石性胆囊炎不一定要马上手术，可以保守治疗，找中医中药治疗。如果实在没有办法再考虑手术。结石性胆囊炎大部分建议择期手术。

胆绞痛是胆囊炎发作比较重的一种表现，因为胆囊炎分为急性或慢性胆囊炎。慢性胆囊炎可能是进食后觉得饱胀、消化不良、食物排不下去，有胃部不适症状。急性胆囊炎的表现是胆绞痛，右上腹疼痛伴有右肩胛部放射痛，再严重的情况下可继发感染、发烧、恶心、呕吐等情况，查体可以出现右上腹压痛、墨菲征阳性，一旦诊断明确需要立即手术治疗。 所以胆绞痛是胆囊炎典型的急性发作临床表现，临床中一旦出现胆绞痛，患者需要紧急到医院进行就诊判断病情，这种情况程度非常重，可能需要急诊手术治疗。

肝脏本身在人体右上腹，肝脏长了肿瘤，产生的疼痛应该在本身所在的部位，所以大多数病人是右上腹疼痛。但由于肝脏本身内部并没有神经，而肝脏被膜有神经，所以肝脏被膜受侵时可能疼痛相对剧烈。由于内脏神经不像体表神经定位非常准确，肝脏被膜神经传入大脑时，大脑会以为是右肩背部出现疼痛。其实疼痛并不是产生在右肩背部，是由于肝癌在右上腹侵袭被膜出现的疼痛，在大脑错误的投射认为在右肩部。 但是，也可能恰巧病人伴有右肩部的骨转移，也可以出现这种情况。如果肝癌患者出现右肩背部的疼痛，首先需要做CT检查，若除外区域骨转移，一般考虑是反射性疼痛，需要根据肝癌疼痛的相关情况给予对症处理。

胆囊息肉一定要切除胆囊。不推崇进行保胆取息肉，如果光取息肉，不一定能取干净，比如把表面的突出胆囊腔内的息肉取了，蒂部有时候不一定能彻底取干净。另外，胆囊保胆取息肉以后，有可能发生胆囊炎。 所以，如果胆囊息肉超过1cm建议要做手术，即进行胆囊切除术，不建议做保胆取息肉的术式，因为会给患者增加不必要的麻烦和后果。切胆以后一般近期可能对患者饮食有一定影响，比如刚切胆囊，吃油菜或者喝奶、喝酒、大油大肉有不舒服的感觉。一般切胆以后半个月到1个月之内这些症状都会消失，最晚2-3个月，患者慢慢都能恢复正常饮食。

血管瘤是常见疾病，女性比较多见。通常在5cm以下的血管瘤无需处理，所以2cm的血管瘤，不会有表现，一般情况下不会疼痛，不会影响生活，也不会影响肝脏的功能，这时是不需要处理，病人也不用担心，只需要观察，一般在1-2年复查B超即可。所以这种血管瘤在临床上不是严重疾病，特别是2cm的血管瘤，只需要观察就行。通常在明确诊断的情况下，每年做1-2次B超就完全可以把握，只有在生长比较快速的情况下，比如1-2年之内，突然生长到8cm、10cm，这时再进行处理。

胆结石需要明确是胆囊结石、肝内胆管结石，还是肝外胆管结石。常见胆囊结石，切除以后不会在胆囊内再形成新结石，因为已经没有胆囊，故胆囊结石切除以后复发率基本不高，可以说没有复发。 肝内和肝外胆管结石一定有形成结石原因，应该根据肝内外胆管结石成因进行对因治疗，从而能够明显降低肝内外胆管结石复发。到目前为止，对于胆结石形成原因仍然不能够明确，真正对因治疗仍然比较缺乏，导致肝内外胆管结石术后复发比率非常高。

胆总管结石复发其实是胆总管内再有结石，从而引起胆管炎症，导致患者出现和最初胆总管结石一样症状。所以，胆总管结石复发症状主要包括腹痛、黄疸、寒战、高热等。出现复发以后，还需要注意复发原因，是否在胆汁形成过程、胆汁排泄当中出现原发疾病，没有得到良好治疗。 如果患者病情还算平稳，症状也不是很重，可以在密切观察患者病情前提下，对患者病因进行治疗。如果患者已经出现寒战、高热、腹痛等症状，应该积极进行手术治疗，保证患者生命体征平稳。

肝内血管瘤几乎不会遗留后遗症。其手术一般叫血管瘤切除或称剥除术，有常规的也有经腹腔镜的方式，患者到底选择何种术式需要看血管瘤的部位。因为是良性瘤，术后早期患者可能有一些并发症，比如腹腔积液、发烧、肺部感染等。但随着手术的恢复都会慢慢消失，远期一般不会有并发症。血管瘤患者如果能进行手术尽量选择手术，不建议做介入治疗。 肝血管瘤现在是比较多发的疾病，尤其最近体检越来越普及，发现较多肝血管瘤病例。肝血管瘤绝大部分是良性肿瘤，而且在小的情况下，比如≤10cm，患者没有症状，一般不行手术；对于超过7-8cm，患者有症状，比如腹疼，或者超过10cm时，建议患者做手术治疗。